UTREDNING, SAMARBEID OG OPPFØLGING. Hilde Fryberg Eilertsen, spesialsykepleier og demenskoordinator

Transkript

1 UTREDNING, SAMARBEID OG OPPFØLGING Hilde Fryberg Eilertsen, spesialsykepleier og demenskoordinator

2 DEMENSKOORDINATOR Spesialsykepleier, 100 % stilling Omsorgstjenesten Sentrum Informasjon, råd og veiledning til pasient, pårørende, ansatte, frivillige, andre Egen Facebook side Utredning av demens kommunehelsetjenesten «Ei dør inn»

3 TROMSØ KOMMUNE Ca innbyggere Tromsøya ca. 22 km2 Tromsø kommune ca km2

4 TROMSØ KOMMUNE Antall personer med demens p.t.: ca. 700

5 ANTALL Å KOORDINERE. Samme fordelingsnøkkel som ellers i landet: Ca. 100 nye personer pr. år personer med demens x 4 pårørende = pårørende

6 UTREDNING AV DEMENS I NORGE I Norge har kommunehelsetjenesten ansvaret for utredning og diagnostisering av alle pasientgrupper. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3.2, punkt 4: Kommunen skal bl.a. tilby utredning, diagnostisering og behandling For kommunehelsetjenesten betyr dette at det skal foretas demensutredning av pasienter med klare symptomer på kognitiv svik.

7 HVEM UTREDER I VÅR KOMMUNE? Fastlegen Fastlegen og demensteam/hukommelsesteam/demenskoordinator Spesialisthelsetjenesten Geriatrisk avd/pol Alderspsykiatrisk avd/pol Nevrologisk avd/pol Sykehjemslegen

8 DEMENSTEAM HUKOMMELSESTEAM I Stortingsmelding 26 ( ); Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet, blir vi presentert for «primærhelseteam» og «oppfølgingsteam». Oppfølgingsteamene skal baseres på funksjon og behov, ikke diagnose. Demensteamene er å regne som oppfølgingsteam. Navneendring til: Hukommelsesteam

9 HUKOMMELSESTEAMET I TROMSØ KOMMUNE Organisering Hjemmetjenesteenheter Tverrfaglighet Ingen frikjøp Henvisning Lavterskel Alle kan henvise Antall utredninger 2015 og 2016 Oppfølgingsteam? Nettside

10 HVA BESTÅR EN UTREDNING AV? Basal demensutredning: Anamnese: Pasient og pårørende Vurderinger: Samtykkekompetanse? MMSE/klokketest NR3 Hjemmesituasjon og ADL? Pårørendes situasjon Førerkortvurdering Osv. Også Hukommelsesteamet / demenskoordinator Undersøkelser: Blodprøver Bildediagnostikk Somatisk undersøkelse

11 SKJEMA I DEMENSUTREDNING

12 SAMARBEID PÅ TVERS Fastlegen Hukommelsesteamet / demenskoordinator Spesialisthelsetjenesten

13 OPPFØLGING AV PERSONER MED DEMENS Målet med utredning er ikke bare å stille diagnose, men utredningen skal også danne grunnlag for å vurdere hvilke konsekvenser demenssykdommen har for livskvalitet og fungering i daglige aktiviteter, jfr. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 1-1. Diagnose i rett tid / tidlig utredning Anbefalt oppfølging 6 mnd, etter diagnose, og så videre hver 3-6 mnd. etter behov

14 OPPFØLGING Mange prosjekter/utprøvingsmodeller på gang nå I Skottland I Danmark Nasjonalforeningen for folkehelsen, og Aldring og helse; «Oppfølging etter diagnose» Tilbud nå fra Helsedirektoratet om å søke om midler til 3 årig modellutviklingsprogram, og prøver ut modeller for organisering av hjemmetjenester til personer med demens. Søknadsfrist

15 TILTAKSPAKKE DEMENS «Tiltakspakke demens» er en systematisk og tett oppfølgingsmodell for hjemmeboende personer med demenssykdom og deres pårørende. Oppretter en primærkontakt, som har månedlige møter med personen med demens og pårørende. Tromsø kommune deltok i nasjonalt prosjekt i regi av Aldring og helse i Omsorgstjeneste Fastlandet -> Implementering.

16 OPPFØLGING I vår kommune: Stor kommune vs. liten kommune Tiltakspakke demens Tett samarbeid på tvers av tjenester og etater Pasient uten tjenester fra kommunen? Pårørende? Folkeopplysning?

17 KONTAKTOPPLYSNINGER Hilde Fryberg Eilertsen Telefon: / Epost: hilde.fryberg.eilertsen@tromso.kommune.no Nettside: Demensomsorg i nord Hilde Fryberg Eilertsen, februar 2017