Tidlig, innsats demens Prosjektleder Tone Haaland HELSE OG VELFERD

Transkript

1 Tidlig, innsats demens Prosjektleder Tone Haaland HELSE OG VELFERD

2 Presentasjon av prosjektet Ett årig nasjonal prosjekt finansiert av Helsedirekterotatet Av 108 søkere, ble Klepp kommune valgt ut, som en av 15 kommuner nasjonalt Har fått i oppgave å utarbeide og pilotere en modell for systematisk oppfølging for personer med demens og deres pårørende. Etter evaluering av pilotprosjektet skal erfaringene spres til andre kommuner

3 Prosjektgruppen Prosjektgruppen har vært tverrfaglig sammensatt: Fagutviklingssykepleier i hjemmesykepleien Fagutviklingssykepleier bofelleskap for personer med demens Demenskoordinator Ergoterapaut Leder for Aktivtetssenter Fastlege USHT Rogaland Vitenskapelig høyskole(vid) Ansatt og bruker/pårørende representanter

4 «Oppfølging er alfa og omega etter en diagnose» Sitat deltaker på dialogmøte Demensplan 2020.

5 Kartlegging og innsiktsarbeid i prosjektet 1) Kartlegging av behovet til brukerene Idèmyldring Prosjektgrupper og arbeidsgrupper

6 2) Innsikt i tjenesten Tjenestereise Workshop i prosjektgruppe Arbeidsgrupper Prosjektgruppen utarbeider en Tjenestereise

7 3) Erfaringer fra andre modeller, kommuner og egen kommune Rådgivningsmodellen fra «Danish Alzheimer Intervention(DAISY) Tiltakspakke demens (Grimstad kommune og USHT Vest Agder) Egne erfaringer i kommunen -Arbeidslaget demens i hjemmesykepleien -Hukommelsesteamet

8 Oppsummering av behovskartleggingen En fast kontaktperson som tar jevnlig kontakt og følger opp både personen med demens og pårørende Støtte til å mestre egen hverdag/ny livssituasjon Møte andre i samme situasjon og hjelpe hverandre å mestre den nye livssituasjonen Være aktiv og sosial Kunnskap og lett tilgjengelig informasjon Bedre samarbeid mellom tjenestene

9 MÅL: Sikre at personer med demens og deres pårørende får en strukturert, faglig og individuell tilpasset oppfølging tidlig i forløpet

10 Hvordan ønsker Klepp kommune å følge opp personer med demens og deres pårørende i en tidlig fase?

11 Tilgjengelig informasjon Kommunens nettside Informasjon om sykdommen og tilbud i kommunen Støtte til personen med demens og deres pårørende -Demenslinjen -Jæren Demensforening -Likepersoner i området -Pårørendesenteret

12 Brosjyre HELSE OG VELFERD

13 God samhandling med pasient, fastlege, spesialisthelsetjeneste og kommune HELSE OG VELFERD

14 UTREDNING I KOMMUNEN HUKOMMELSES PROBLEM FASTLEGE HENVISNING TJENESTEKONTOR HUKOMMELSES TEAM UTREDNING Ønsker ikke oppfølging av kommune-fastlege ansvar Videre tiltak: Medisiner, oppfølg, Hj.spl OPPSUMERINGS MØTE Fastlege, pasient, pårørende, huk.team, demenskoord., Hj.spl DEMENSKOORDINATOR TIDLIG OPPFØLGING

15 UTREDNING I SPESIALISTHELSETJENESTE HUKOMMELSES PROBLEM HELSEOPPLYSNING TJENESTEKONTOR FASTLEGE UTREDNING SPESIALISTHELSETJ. DEMENSKOORDINATOR TIDLIG OPPFØLGING EPIKRISE FASTLEGE PAS.ØNSKER IKKE KONTAKT MED KOMMUNE PASIENT UNDER 65 ÅR PASIENT OVER 65 ÅR OPPFØLGING VIDEREFØRES TIL FASTLEGE GJENNOM EPIKRISE SPESIALISTHELSETJ. ANBEFALER BESTILLNG AV TIME HOS FASTL. OPPFØLGING AV SPES.TJENESTE TIL OPPF. KOMMUNE

16 Vite hvem som er «tauholder»? HELSE OG VELFERD

17 «Tidlig oppfølging ved demenssykdom» En systematisk og kontinuerlig oppfølging Demenskoordinator er «tauholder» Tilbys etter diagnose og til en har behov for høyere omsorgsnivå Individuelle og gruppe basert informasjon og samtaler Styrke evne til å håndtere deres nye livssituasjon. Brukerene er aktive medspillere

18 ILLUSTRASJON AV MODELLEN TIDLIG OPPFØLGING VED DEMENSSKDOM DIAGNOSE Første kontakt Telefon samtale Første hjemmebesøk Samtale Individuell/felles Oppfølgende hjemmebesøk Samtale Individuell/felles Oppfølgende telefonsamtaler Innen en uke etter henvisning Innen en måned etter første telefonsamtale Hver tredje måned eller ved behov Ved behov og avtale Bruker og pårørendekurs Nettverkssamtale

19

20 Tiltaksplan Inneholder faste punkt Behov og problemer noteres Fordeling av oppgaver Etterspør områdene Emner Bemerkning Konklusjon 1. Kunnskap om sykdommen 2. Hva er viktig for deg? 3. Helse/lege opplysninger 4. Psykisk/ kognitivt 5. Kartlegging av behov 6. Fremtidige forhold 7. Vurderinger og tiltak

21 «Vi har masse ressurser, bare ikke hukommelse» Sitat deltaker dialogmøte Demensplan 2020

22 Takk for meg! HELSE OG VELFERD