Mål og midler i kommunens arbeid med demenspasienter demensteam som motor i kommunalt demensarbeid

Transkript

1 Mål og midler i kommunens arbeid med demenspasienter demensteam som motor i kommunalt demensarbeid Knut Engedal Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse

2

3 Kommunale tilbud Demensteam Aktivitetstilbud (dagsenter) Boenheter tilrettelagt for personer med demens Pårørende skole Utdanning om demens av alle som arbeider i helsetjenesten (kurs, ABC, etc..)

4 Kommunalt demensteam- oppgaver Være et lavterskeltilbud til pasienter og pårørende Delta i utredningen i samarbeid med fastlegen Delta i regelmessig oppfølging av pasienten og familien Være tilgjengelig for pasienten og familien under sykdommens forløp Foreslå aktivitets-, avlastnings- og hjelpetiltak Være aktiv deltager i pårørendeskolearbeid

5 Spesialist- eller kommunehelsetjenesten?

6 Hva personer med demens trenger (begrenset til tiden i eget hjem) 1. Tidlig diagnose eller diagnose til rett tid (og hva er i så fall det?) 2. Kunnskap om diagnosen, men hva med kunnskap om prognosen? 3. Anti-demens legemiddelbehandling, og hva kan man si om effekt? 4. Oppfølging i tiden etter diagnosen (demensteam) 5. Aktiviteter, fins det noe tiltak som er bedre enn et annet? 6. Å få beholde sitt menneskeverd (personhood) og medbestemmelse 7. Tilbud om hjelp når den tid kommer 8. En god fastlege som behandler komorbide sykdommer korrekt (NB Depresjon) Hva trenger pårørende 1. Kunnskap, råd og veiledning (pårørende skole?) 2. En fast kunnskapsrik person som kan gå «sammen» med dem 3. Avlastning 4. I blant psykoterapi når mestringsevnene ikke strekker til

7 Oppgaver til dagens demensteam «Demensteamets primære ansvarsområde og oppgave er demensutredning og ansvar for oppfølging av personer med demens og pårørende. En annen viktig oppgave er veiledning av personer med demens og pårørende. Mange ganger er det naturlig at demensteamet er pådrivere for tiltak som settes i gang og at de har ansvaret for tilrettelegging og om nødvendig hjelper til med å skrive søknader om hjelpemidler, plass på dagaktivitetstilbud og lignende. Parallelt med dette er samarbeid med fastlege og andre aktuelle instanser i kommunen og spesialisthelsetjenesten viktig. Demensteamet har for eksempel en viktig oppgave med å veilede helsepersonell som har daglig kontakt med personer med demens hvor problemstillingen er utfordrende atferd.»

8 Diagnostiskt utredning - samarbeid mellom demensteam og fastlege-

9 Stortingsmelding 26 «Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet» Primærhelseteam Oppfølgingsteam

10 «I tillegg til primærhelseteam etableres det i mange land ulike typer flerfaglige team. Teamene har som formål å yte, koordinere og tilrettelegge tjenester for en selektert og tydelig definert gruppe. Det kan være brukere med sammensatte og komplekse behov som har behov for et bredt sett med helse- og omsorgstjenester, og gjerne også andre tjenester f.eks. skrøpelige eldre, alvorlig psykisk lidelse. Formålet med teamene er både koordinering og å yte tilrettelagte, flerfaglige tjenester. En slik teambasert tilnærming kan bidra til at pasientene kan behandles i eget hjem i stedet for på sykehus eller annen institusjon.»

11 I nesten alle europeiske demensplaner fins modeller for koordinasjon av tjenester,, informasjon og støtte til pmd og deres pårørende. Det dreier seg om oppfølging etter diagnosen, ikke utredning) Single points of contact Dementia adviser Dementia care manager Dementia case manager Dementia coordinator Dementia practice coordinator Dementia counsellor Dementia navigator Dementia nurse Dementia support worker Dementia team Link worker Resource worker Pathway coordinator

12 Kostnader av demensomsorg Årlige kostnader i til helse- og omsorgstjenester kr per person kr 28 milliarder for personer Totale kostnader per person (kommunen betaler 76%) kr 2,9 millioner Sykehjem 60 % Hjemmesykepleie 20 % Sykehus 11 % Annet 9 %

13 Oppfølgingsteam Team for brukere med sammensatte behov i kommunene bør baseres på funksjon og behov, ikke diagnose. Slike team kalles oppfølgingsteam. Etablering av oppfølgingsteam vil bidra til å sikre koordinering og systematisk vurdering av brukernes behov. På grunnlag av vurderingene etableres nødvendig strukturert oppfølging. Oppfølgingsteamet må knytte til seg og samarbeide med den kompetansen som er nødvendig for den enkelte brukeren. Fastlegene vil alltid være en viktig samarbeidspartner. For mange brukere vil også personell fra spesialisthelsetjenesten være viktige støttespillere.»

14 Fra dagens demensteam til morgensdagens oppfølgingsteam : «Hukommelsesteam»