Knut Engedal, prof.em.

Transkript

1 Demenssykdom kan også ramme unge, men de fleste med demens er gamle og den eldre pasienten hos fastlegen Om demenstyper, utredning i allmennpraksis og samhandling med spesialisthelsetjenesten, forebygging og bruk av legemidler Knut Engedal, prof.em.

2 Demens i følge ICD-10 Svekket hukommelse, i sær for nyere data Svikt av minst en annen kognitiv funksjon Den kognitive svikten må influere på evnen til å fungerer i dagliglivet Sviktende kontroll av atferd, emosjoner eller motivasjon Klar bevissthet Symptomene må ha vart i minst 6 måneder

3 Forekomst av demens i Norge 2018 Prevalens (totale antall) Insidens (antall nye per år) /år 65 år+ > 95% AD+VaD+DLL 80-90% Hjemme : Instititusjon 60:40 I sykehjem ca. 80%

4 Aldring og demens Prevalens år 0.9 % år 2.1 % år 6.1 % år 17.6 % år 31.7 % 90+ år 40.7 %

5 Mer enn 1 million over 70 år i 2050

6 Demens i Norge og verden de neste 40 år NORGE Totalt Nye syke per år VERDEN Totalt 40 Mill > 140 Mill

7 Mer enn personer med demens vil være over 80 år i 2050

8 Kostnader av demensomsorg Årlige kostnader i til helse- og omsorgstjenester kr per person kr 28 milliarder for personer Totale kostnader per person (kommunen betaler 76%) kr 2,9 millioner Sykehjem 60 % Hjemmesykepleie 20 % Sykehus 11 % Annet 9 %

9 Sykdommer som fører til demens Degenerative hjernesykdommer Alzheimers sykdom (ca 60%) Frontotemporal degenerasjon Demens med lewylegemer Parkinson og Parkinson+ Ander nevrologiske sykdommer Cerebrovaskulær sykdom Strategiske eller multiple infarkter Småkarsykdom med lakunære infarkter Hypoksemi Sekundær demens NPH, infeksjoner, alkohol (vit B1), romoppfyllende prosesser i hjernen (tumor, subduralt hematom)

10 Alois Alzheimer. Ueber eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde. Allgemeine Zeitschrift der Psychiatrie und Psychisch- Gerichtliche Medizin 1907; 64:

11 Auguste D

12 Alzheimers sykdom vanligvis generell atrofi med generell ventrikkeldilatasjon

13

14 Nevrofibrillære floker og betaamyloid Phosfo tau Nevrofibrillære floker Total tau Nevronal degenerasjon Ab 42 b-amyloid metabolism / senile plakk

15 Aggregert betamyloid

16 A β APP α-sekretase reaksjonsvei β-sekretase reaksjonsvei α γ β γ A β Løselige produkter Uløselig beta amyloid

17

18 Symptomer ved Alzheimers demens Kognitive symptomer (tidlig) Oppmerksomhetssvikt Hukommelsessvikt Språksvikt Visuo-spatial svikt (navigasjon) Luktidentifikasjonsproblem Forståelsessvikt Generell intellektuell svikt Psykiatriske symptomer (midt i forløpet) Endret atferd Depressivt/angst syndrom Psykotisk syndrom Motoriske symptomer (sent)

19

20 Risiko for Demens og Alzheimers sykdom Sikre risikofaktorer RR Genetiske faktorer (3,5) Aldring (25) Down syndrom Sannsynlige risikofaktorer hvor vi kan sette inn tiltak (1,5-2) Depresjon Redusert hørsel Høyt blodtrykk Diabetes Hyperhomocysteinemi Overvekt Røyking Lav utdanning (lite bruk av hjernen) Beskyttende faktorer hvor man kan sette inn tiltak Fysisk og mental inaktivitet Ernæring?

21 Aldring og demens Prevalens år 0.9 % år 2.1 % år 6.1 % år 17.6 % år 31.7 % 90+ år 40.7 %

22 Dominant arv og AD Det fins tre former for AD med tilnærmet autosomal dominant arvegang Noen hundretall familier er beskrevet i hele verden Det antas at det fins 30 personer i Norge Debut alder er under 60 år Lokalisasjon Mutasjon Forekomst Kromosom nr. 1 presenilin 2 ekstrem sjelden Kromosom nr. 14 presenilin 1 hyppigst av de tre Kromosom nr. 21 APP (flere) sjelden

23 ApoE polymorfisme og risiko for Alzheimers sykdom Genotype OR (95% CI) e3/3e 1.0 (ref. ) e2/e2 0.6 ( ) e2/e3 0.6 ( ) * e2/e4 2.6 ( ) * e3/e4 3.2 ( ) * e4/e ( ) * Farrer et al., JAMA 1997; 278:

24 Risiko for AD etter depression, Ownby et al, 2004

25

26 Obesitas og demens CAIDE studien i Finland OR (95% CI) Midlife BMI >30 kg/m2 2.4 ( ) BMI >30+ høyt kolesterol+ høyt BT 6.2 Kivipelto M et al. Arch neurol 2005;62:

27 Hva finner man i hjernen ved obduksjon hos pasienter som har Alzheimers sykdom? N (%) Bare plakk og floker 34 (36%) Vaskulære forandringer 42 (45%) Lewy-legemer eller degenerasjon i s. nigra 22 (23%) Lim et al. J Am Geriatr Soc 1999;47:564-9

28 Ernæring og hukommelse Nurk et al. Am J Clin Nutr 2007; 86: Personer i Bergen over 70 år (n= 2.300) som spiste mer enn 10 g. fisk per dag hadde signifikant bedre hukommelse og bedre intellektuelle funksjonsevner enn ikke-fiskespisere. Sammenhengen var doseavhengig opp til 75 g. per dag. Effekten var høyest blant dem som spiste fet og fersk fisk. Hva med rødvin, grønn te og mørk sjokolade?

29 Redusert forekomst av kognitiv svikt i USA Langa K et al, Alzheimer and Dementia 2008; Undersøkelsestidspunkt Kognitiv svikt 1993 (n= 7 406), 70 år+ 12,2 % 2002 (n= 7 104), 70 år+ 8,7 % Forklaring I 2002 flere personer med høy utdanning og formue I 2002 flere med kardiovaskulære risikofaktorer, men flere ble behandlet med kolesterol- og blodtrykksenkende legemidler

30 FINGER Intervensjonsgruppe år, Demensrisikoskåre 6+ Kontrollgruppe år, Demensrisikoskåre 6+ Intervensjon: Diet, rik på fisk og grønnsaker Fysisk trening Kognitiv trening Optimalisering av vaskulær sykdom/risiko for sykdom

31 FINGER Ngandu, 2015

32

33 Fronto-Temporal demens (FTD) Atferdsvariant (55%) 1) Picks Sykdom 2) Frontallappsdegenerasjon Ingen arvelighet?? Kromosom 17 (tau gen) mutasjon Kromosom 3 mutasjon Andre mutasjoner Språkvarianter (45%) Progressiv nonfluent Afasi (PA) Semantisk demens (fluent afasi)

34 Fronto-Temporal demens (FTD) Endring av personlighet og sosial atferd Apatisk (flat/pseudodepressiv) eller hyperaktiv atferd Tap av innsikt og hemninger Stereotypisk atferd og tale (repeterende) Tap av motorisk språkproduksjon (iblant talepress) Kognitiv svikt i form av eksekutive problemer = redusert oppmerksomhet, problemløsning og planlegging og hukommelse Forståelse, stedorientering og spatiale funksjoner er intakt - ikke global kognitiv svikt Nevrologisk u.s og EEG normal CT og MR viser bilateral symmetrisk utfall av begge frontallapper/fremre temporallapper

35 DD - Alzheimers sykdom og FTD AD Global kognitiv svikt - tidlig svikt av spatiale funksjoner Tidlig redusert hukommelse Atferd endrer seg litt etter litt i sykdomsforløpet ME/CT utfall temporoparietalt FTD Fokal kognitiv svikt språksvikt - god spatial funksjon og praksis) Hukommelse god initialt Endret atferd er første symptom (apati, hemningsløs, emosjonell flat, rigid atferd, perseverende) MR/CT utfall frontalt eller fronto-temporalt

36 Demens med lewylegemer Forekomst Ukjent, men antas å være den tredje hyppigste årsak til demens Blant pasienter med demens som obduseres fins lewylegemer hos 15-20% Patologi lewylegemer i hjernestammen og i korteks med celledød i samme områder Ofte samtidig plakk og nevrofibrillære floker, dvs at AD og DLL opptrer samtidig

37 Lewy legeme sykdommer Nevrodegenerative sykdommer med -synuklein i nerveceller og dystrofiske nevritter Sykdom Lewy legeme patologi Klinisk bilde Parkinsons sykdom Substantia nigra Parkinsonisme Demens med (kortikale) lewylegemer Storhjernebark Demens Autonom funksjonssvikt Intermediolaterale cellesøyle Autonome forstyrrelser lewylegeme dysfagi Dorsale vaguskjerne Dysfagi Intranevronale lewylegemer i s.nigra,

38 Demens med lewylegemer Klinikk Fluktuerende og progressiv kognitiv svikt Fluktuerende og betydelige synshallusinasjoner Fluktuerende vrangforestillinger Depresjon Ekstrapyramidale symptomer Svært sensitiv til antipsykotika Falltendens

39 Demens med lewylegemer Prognose og behandling Ingen kausalbehandling tilgjengelig Acetylkolinesterasehemmere kan forsøkes spesielt ved betydelige synshallusinasjoner (påvist stort acetylkolintap, og bevarte reseptorer) Betydelige EP bivirkninger ved bruk av antipsykotika. N.B. MALIGNT NEVROLEPTIKASYNDROM Vanlig levetid etter diagnosestilling 3-6 år

40 Malignt nevroleptikasyndrom EP symptomer Hypertermi Konfusjon Labilt BT Tachykardi Inkontinens Forhøyet S-CK og levkocytter

41 Vaskulær demens TIA eller hjerneslag i sykehistorien Kognitiv svikt (KS) er ujevn Temporal sammenheng mellom KS og TIA/slag Brå debut eller trinnvis svekkelse av KS Fokale nevrologiske tegn og symptomer CT/MR til å bekrefte diagnosen Hypertensjon og bilyder over karotider er vanlig

42 Multiple infarkter Panne Pasient med demens oppstått etter flere hjerneslag» rcbf Bakhode

43 Småkarsykdom med lakunære infarkter

44 Utredning ved mistanke om demens Diagnostisere potensiell reversibel kognitiv svikt Diagnostiserer demenssyndromet Diagnostiserer en spesifikk årsak til demens

45 Metoder i utredningen Sykehistorie fra pasient og pårørende Kartlegging av kognitiv funksjon (nåtid vs fortid) Kartlegging av ADL funksjon Kartlegging av psykisk tilstand (depresjon) Somatisk undersøkelse (kardiovaskulær/nevrologisk) Blodundersøkelser (TSH, T4, Vit. B12, folat, homocystein) Bildediagnostikk av hjernen (CT/MR, PET, DAT-scan) Genetisk diagnostikk (ApoE, mutasjoner)? Spinalvæskeundersøkelse (tau og betaamyloid)?

46 Sykdommer/tilstander som kan forårsake kognitiv svikt eller forverre en demenstilstand Romoppfyllende prosesser i hjernen Depresjon Legemiddelindusert kognitiv svikt (legemidler med antikolinerg effekt i CNS) Hypotyreose Vitamin B12 mangel Knopman et al. Diagnosis of dementia - an evidenced-based review. Neurology 2001; 56:

47 Prevalens av potensiell reversibel kognitiv svikt Det fins ingen representative eller nyere undersøkelser. De som fins er fra sykehusbaserte populasjoner, dvs. pasienter henvist til spesialisthelsetjenesten, og oftest er prevalens av potensielt reversible tilstander angitt (inkl depresjon) Clarfield et al, 1988 (meta-analyse, N= 28899) 13,2 % Weyting et al 1995 (review av12 studier, N=1551) 15,2 % Nitrini et al, 1995 (n= 100) 9,0 % Walstra et al, 1997 (n= 170) 18,2 % Hoegh et al, 1999 (n= 400) 12,0 %

48 Potensiell reversibel demens Clarfield Weyting Hoegh NPH 0,4 % 1,0 % 4,8 % Tumor/blødning 0,4 % 1,4 % 0,6 % Hypothyreose 0,7 % 0,7 % 0 Vit. B12 mangel 0 0,3 % 0 Folate mangel Depresjon 4,5 % 3,0 % 8,5 % Legemidler 1,5 % 2,0 % 0

49 Medisiner og kognitiv svikt Typiske antikolinerge risikomedisiner: Trisykliske antidepressiver Midler mot urginkontinens (Detrusitol, Cetiprin) Antipsykotika (fentiaziner)

50 Medisiner og kognitiv svikt Følgende farmakologiske effekter gir dårligere innlæringsevne: Opiateffekt GABA-erg effekt (benzodiazepiner) Dopaminerg D 1 -blokade (klassiske atipsykotika)

51 Demensutredning - Oppgavedeling Primærhelsetjenesten Moderat og alvorlig grad av demens Gamle pasienter Spesialisthelsetjenesten Mild grad av demens og MCI Unge pasienter (under 65 år) Utviklingshemning Alvorlig grad av APSD (alderpsykiatri)

52

53 Organisering av demensteam Politisk forankring og med eget budsjett Minst 2 personer (arbeidstid avhengig av kommunestørrelse) Teamet vil fungere best om en av kommunens leger er tilsluttet teamet som medarbeider/rådgiver

54 Kommunalt demensteam- oppgaver Være et lavterskeltilbud til pasienter og pårørende Delta i utredningen i samarbeid med fastlegen Delta i regelmessig oppfølging av pasienten og familien Være tilgjengelig for pasienten og familien under sykdommens forløp Foreslå aktivitets-, avlastnings- og hjelpetiltak Være aktiv deltager i pårørendeskolearbeid

55 Basal utredning i primærhelsetjenesten Pårørende/komparent intervju er viktigst Registrere endret atferd og kognisjon Symptomer Varighet og forløp Legemiddelanamnese Klinisk u.s. med blodprøver Testing av kognisjon MMSE Klokketest MR eller CT

56

57

58 MMSE-NR3 Mini Mental Status Orientering Hvor gammel er du? Når tid er du født? *Hvilken (år, årstid, måned, dato, dag) er det? *Hvor er du (by/sted, bygning, etasje)? Hukommelse *Gjenta og husk tre ord Oppmerksomhet *Tell baklengs fra 80 ved å trekke fra 7 Folstein et al 1975, Norsk versjon Strobel og Engedal 2017

59 MMSE-NR, normalverdi > 24 eller høyere? Resultatet er avhengig av Pasientens dagsform Intervjuers erfaring Syn og hørsel Alder Utdanningsnivå

60 Klokketest

61 Klokketest

62 MR -Utelukke andre hjerneorganiske årsaker Subdural blødning MRI CT Tumor i frontallappen (MR)

63 NPH Normaltrykkshydocephalus

64

65 CT av pasient med Alzheimers demens

66 Alzheimers demens Hippokampus atrofi Coronal, T1W image

67 Frontal atrofi Frontotemporal demens

68 Fazekas 0-3 Lena Cavallin 1 november

69 Om ikke dette er nok til å stille en diagnose henvis til spesialisthelsetjenesten Utvidet kognitiv testing evt full nevropsykologi Revurdering av MR/CT bilde? Glukose PET undersøkelse Spinalpunksjon Beta-amyloid og tau protein

70 10 ORD TEST (CERAD) Kan en også brukes av fastlege? Jeg skal vise deg 10 ord, en om gangen. Les hvert ord høyt etter hvert som jeg viser dem. Etterpå vil jeg be deg om å huske ordene. Hvis hvert ord i 2 sekunder min senere? Smør Dronning Hytte Arm Billett Motor Kyst Hytte Gress Brev Stokk Kyst Dronning Gress Brev Hytte Arm Billett Stokk Smør Arm Billett Motor Dronning Gress Kyst Smør Motor Brev Stokk

71 Trail Making test A

72 Trail Making test B

73 DAT scan av pasient med DLL

74 CSF biomarkører Normal betaamyloid > 700ng/L Normal tauprotein < 400 ng/l Normal phosfo tau < 80 ng/l Evidenced base dementia practice 2002

75

76

77 Behandling av personer med demens Legemidler Kolinesterasehemmere (Donepezil, Aricept, Reminyl, Exelon) NMDA reseptor antagonist (Ebixa) Psykofarmaka ved depresjon, angst, aggresjon og psykose? Pårørendeintervensjon Informasjon om sykdom, inklusiv diagnose og prognose Lære å mestre vanskelige situasjoner Miljøbehandling og omsorg Dagsenter med aktivisering Små miljø i institusjon med aktivisering

78 MAKS behandling i dagsenter 2timer hver dag fra mandag til fredag Velkomstsamtale i gruppe 10 minutter Fysisk aktivitet 30 minutter Styrke, balanse, finmotorikk Pause o Mentale aktiviteter 30 minutter o Gjenkjenning, huskeleker, logikk, skriving (gjenkjenning) o Praktiske gjøremål 40 minutter o Lage mat, rydde, vaske, hogge ved, etc (prosedyre hukommelse

79 Graessel et al, 2017 i Tysk legetidsskrift)

80 Tap av acetylkolin ved AD Tap av acetylkolin Progressivt tap av nerveceller Reduksjon av kognisjon N basalis Meynert Cortex Hippocampus Bartus et al., 1982; Cummings and Back, 1998, Perry et al., 1978

81 Presynaptisk nerveterminal ACh Frigjøring av acetylkolin N = nikotin M = muskarin ACh = acetylkolin M reseptor N reseptor Postsynaptisk Achetylcholinesterase ACh nerveterminal

82 LS mean change from baseline (±SE) Alzheimers sykdom Mini-Mental Status (MMS) Total p=0.053 Donepezil Placebo 12 P< Study week p= p= P<0.001 Endpoint Clinical improvement donepezil n= (135) placebo n= (137) Baseline Clinical decline

83 Omarbeidet etter data gitt i: Rogers SL, Farlow MR, Doody RS, Mohs RC, Friedhoff LT, et al., A 24-week, double-blind, placebo-controlled trial of donepezil in patients with Alzheimer s disease, Neurology 50, January 1998, Donepezil Placebo 8% 50% 42% Donepezil 5 mg pr. dag 15% 65% 20% Donepezil 10 mg pr. dag 25% 56% 19% Betydelig forbedring ( 7 poeng ADAS-cog) Forbedring eller ingen forverring ( 0 poeng ADAS-cog) Forverring

84 INDIKASJON og PROSEDYRE Ved AD /DLL/PDD med MMSE skåre over 10 poeng, dvs ikke oppstart ved MMSE under 10 Pasientene skal kontrolleres hver 6 mnd (MMSE/lignende tester, global, ADL og atferdsvurdering), og pårørendes vurdering skal høres. Kontrollene kan utføres av leger som har spesielle kunnskaper om demensbehandling Behandlingen skal stoppes når den ikke virker lenger

85 VURDERING AV EFFEKT Lytt til pårørende Endret våkenhet og oppmerksomhet Mer initiativ Bedre hukommelse Bedre i ADL Bruk en test, for eksempel MMSE-NR hvert 6 måned Om man er usikker på at effekt foreligger utfør en prøveseponering av 2 3 ukers varighet

86 BIVIRKNINGER Trapp opp behandlingen langsomt Kontroller for tolerabilitet etter 4-6 uker (EKG) Gastrointetinale bivirkninger, fall, synkope, svimmelhet, bradykardi, leggkramper, søvnvansker, mareritt

87 Memantin (Ebixa) Atferd og funksjon: Prosentandel som bedret sin funksjon, TPP analysis (n=151), p<0.05 Reise seg Bevege seg Vaske seg selv Ta en dusj eller bad Kle på seg Gå på toalettet selv Delta I gruppe 13 Hobby og interesser 14 Winblad & Poritis 1999 Memantine Placebo Frequency of improvement (%)

88 Hva sier Cochrane og BMJ og norske retningslinjer Det fins få RCTs utført i primærhelsetjenesten. Pasientene som har inngått i De fleste studier har vært selekterte og de fleste har hatt Alzheimers demens. Med dette forbehold har man funnet evidens for at kolinesterasehemmere har effekt på kognitive symptomer og global funksjon ved Alzheimers demens og DLL av mild til moderat grad. Det er videre funnet evidens for at memantin har effekt på kognitive symptomer ved AD av moderat til alvorlig grad

89 Immunologisk behandling

90

91 Mononuklealt antistoff aducanumab reduserer plakk ved AD NATURE 2016

92 Klassifisering av APSD symptomer Hallusinasjoner og vrangforestillinger Angst Depressivt stemningsleie Søvnforstyrrelser Atferdsendring - Apati Aggresjon - Roping Rastløshet - Agitering Vandring - Upassende Manglende seksuelle hemninger - Hamstring Banning og sverting - Fotfølging

93 Behandling av APSD Forebyggende tiltak Endring av institusjonsmiljø Utdanning av personalet Personsentrert omsorg Å planlegge for situasjoner Å møte situasjoner Legemidler

94 Depresjon ved demens Det finnes bare svakt bevis for at bruk av antidepressiver (SSRIs) har effekt ved depresjon hos personer med lett/moderat grad av demens

95 Antidepressiver ved APSD Effekt på APSD generelt Noen enkeltstudier har vist at SSRIs har effekt på symptomer som uro, agitasjon og psykose, men ingen kritiske oversikter viser dette

96 Psykose og agitasjon/aggresjon (Nasjonale retningslinjer) Mild kognitiv svikt Ingen AD, VaD og mixed AD/VaD 1. risperidon 2. aripiprazol 3. olanzapin PDD og DLL Antipsykotika er ikke anbefalt. Men, klinisk erfaring tilsier at klozapine og kvetiapin kan være effktive (bør utføres i spesialisthelsetjenesten) FTD Ingen anbefaling Andre demensformer Ingen anbefaling

97 Bivirkninger I en populasjonstudie av eldre med demens undersøkte man risiko for en eller annen bivirkning ved bruk av antipsykotika i løpet 30 dagers behandling For konvensjonell legemidler var OR 3.8 og for atypiske 3.2 Rochon et al. Arch Intern Med 2008; 168:

98 Kolinesterasehemmere ved APSD? Reduserer psykotiske symptomer ved DLL ( McKeith) Reduserer APSD hos AD pasienter ( Tariot) Meta-analyse viser en svært begrenset effekt (Trinh) McKeith et al. Lancet 2000, 256: Tariot et al. Neurology 2000, 54: Trinh, et al. JAMA 2003;289:

99 Memantin Ingen effect ved APSD

100 Antiepileptika Konklusjon: Ingen effekt

101 Prinsipper ved legemiddelbehandling Legemidler er ikke det man først skal gripe til Bare symptomer som er plagsomme for pasienten eller hjelperen skal behandles Start med en lav dose, og øk forsiktig og langsomt Unngå legemidler med antikolinerg effekt Vær oppmerksom på bivirkninger Ta bort legemiddelet fra tid til annen, prøv uten

102 Hva er viktig i tiden i eget hjem og hva kan forlenge denne tiden 1. Diagnose i rett tid 2. Kunnskap om diagnosen 3. Anti-demens legemiddelbehandling 4. Oppfølging i tiden etter diagnosen (hukommelsesteam) 5. Aktiviteter 6. Å få beholde sitt menneskeverd (personhood) og medbestemmelse 7. Tilbud om hjelp når den tid kommer 8. En god fastlege Hva trenger pårørende 1. Kunnskap, råd og veiledning 2. En fast kunnskapsrik person som kan gå «sammen» med dem 3. Avlastning