Demens, symptomer, utredning, behandling

Transkript

1 Demens, symptomer, utredning, behandling Elena Selvåg 2016

2 Alzheimer sykdom Alzheimer demens er hyppigst og utgjør ca 60% av alle demenstyper (Qiu, 2007) Forekomst øker med stigende alder: ca 5% i gruppe år, ca 35% i gruppe over 90 år Risikofaktorer : - alder - arvelige faktorer ApoE, allel e4 på kromosom 19 - lav utdanning tidlig i livet - høyt blodtrykk midt i livet og høyt blodsukker sent i livet

3 Alzheimer sykdom Aggregert betaamiloid (senile plakk) Forsforilert tauprotein (neurofibrillære floker) Tap av synapser og neurondød med tap av neurotransmittere spes. acetykolin

4 Alzheimer demens, symptomer Redusert korttidshukommelse Redusert konsentrasjon og oppmerksomhet, spesielt delt oppmerksomhet Redusert nylæreevne Svikt i tids-og stedsorientering Språksvikt : vansker med gjenkjenning, ordleting Eksekutive vansker Apraksi og handlingssvikt

5 Alzheimer demens, tidlig debut - Debut i alder før 65 år - Sikre risikofaktorer: Arv - mutasjon i 14.kromosom (presenilin1), 21.kromosom (amiloid procursor protein), 1.kromosom (presenilin 2) APOE e4 - Mulige risikofaktorer: Hypertensjon, hyperkolesterolemi, diabetes, hjerneskade, høyt homocystein

6 Tidlig debuterende Alzheimer demens, symptomer Kognitive: konsentrasjonsvansker, lærevansker, handlingssvikt, språkproblemer. Senere i forløpet svikt i korttids- og episodisk hukommelse, orientering, oppmerksomhet spes.delt oppmerksomhet Psykiatriske: angst og depressive reaksjoner, apati, irritabilitet, psykose

7 Alzheimer demens, utredning Klinisk intervju Komparentopplysninger, IQCODE Somatisk og nevrologisk status, blodprøver MMSE-R, klokketest CT caput / MR med demensprotokollen (Radiologisk avd. HDS) ADL-kartlegging (I-ADL og P-ADL) Pårørendebelastning - skala

8 Demens med Lewylegemer Forekomst 10-15% av alle demenstilfeller Per i dag er det ikke kjent arvelig disposisjon eller risikofaktorer for LBD. Debut oftest etter 70 år, men kan forekomme også hos yngre personer

9 Lewy legemer sykdom Lewy legemer i hjernestammen (sub.nigra og locus coerulius) og temporalt subkortikalt nær hippocampus Hos noen påvises også senile plakk og neurofibrillære floker

10 DLL, kjernesymptomer - Fluktuerende kognitiv svikt med uttalte variasjoner i oppmerksomhet og våkenhet - Gjentatte synshallusinasjoner (ofte mennesker og dyr) - Parkinsonisme (hos ca 75% pasienter)

11 DLL, symptomer som støtter DS REM-søvnforstyrrelser Overfølsomhet for neuroleptika Lavt dopamintransportopptak i basalganglier ved DAT SCAN Falltendens, synkoper Ortostatisme / autonom dysfunksjon Systematiske vrangforestillinger Relativt velbevart struktur i mediale temporallapper

12 DLL, utredning Tester for visuokonstruksjon: klokketest, figurkopiering er ofte vesentlig dårligere enn resultater på generelle mentale funksjoner (MMSE-R) CT / MR viser ofte ingen spesifiske forandringer. DAT SCAN anbefales ved behov for diff.diagnostikk

13 Frontotemporal demens Sporadisk FTD Arvelige former (mutasjon i 3. eller 17.kromosom) Picks sykdom Progressiv (nonfluent) afasi Semantisk demens

14 FTD, kognitive symptomer Redusert oppmerksomhet, spes. delt oppmerksomhet Perseverasjon Redusert evne til organisere og sortere informasjon Redusert evne til å ta valg Eksekutiv svikt Motoriske språkvansker Hukommelse, orienteringsevne, forståelse er ofte intakt i tidlig sykdomsfase

15 FTD, atferdssymptomer Hyperoralitet Persevererende, stereotyp tale eller atferd Vansker med impulsstyring Sosialt uhemmet språk og atferd Irritabilitet, sinneutbrudd, inadekvate emosjonelle reaksjoner Apati Neglekt i forhold til personlig hygiene og husholdning

16 Progressiv afasi Progredierende nevrodegenerativ lidelse, skyldes atrofi/skade i venstre frontotemporal region Språkforstyrrelse i form av ordleting som ikke skyldes dysartri, benevningsproblemer og omskrivelser (anomi), dårlig syntaks muntlig og skriftlig (agrammatisme), nytilkomne stavefeil, noe sviktende ordforståelse Relativt godt bevart nærhukommelse, objektog ansiksgjenkjenning

17 Semantisk demens - Benevningsvansker og redusert forståelse ords betydning - Redusert evne til å tolke synsinntrykk - Normal taleflyt - Skyldes skade i fremre deler av temporale lapper

18 FTD, utredning Ofte behov for utredning i spesialisthelsetjeneste I tidlig sykdomsfase ingen/lite utfall på MMSE-R og klokketest, men merkbar utslag på pårørendebelastningskala og P-ADL MR med frontale baner PET SCAN

19 Behandling Ingen sykdomsmodifiserende behandling NSAID, østrogen, vit E, Selegilin, Ginkgo biloba, Nervevekstfaktor m.m. - ikke anbefalt til bruk pga enten manglende effekt eller utilstrekkelig kvalitet på studier

20 Kolinesterasehemmere, Memantin Bedring i kognitive funksjoner spes. oppmerksomhet, initiativ og hukommelse Effekt på hallusinasjoner Bedring i ADL-funksjoner Effekten vedvarer i ca 6-8 mnd, hos enkelte opptil 2-3 år Indikasjon: Alzheimer og blandet demens,demens ved Parkinson sykdom Ved Lewy body demens søkes individuell refusjon

21 Bivirkninger Perifere kolinerge symptomer økt spyttsekresjon, diare, kvalme, brekninger, hyppig vannlating Lokale hudsymptomer ved plaster Økt agitasjon, uro, psykotiske symptomer er rapportert

22 Behandling av depresjoner Psykoterapi kan benyttes ved lett grad av kognitiv svikt, men kommunikasjon, varighet av samtaler og tempo må tilpasses. Motiverende og støttende miljøterapi Sosial stimulering Fysisk aktivitet Adekvat omsorgsnivå

23 Valg av antidepressiva SSRI (Cipramil, Cipralex, Zoloft), SNRI (Efexor) og tetracykliske antidepressiva (Tolvon, Remeron) er å foretrekke som 1.valg Noradrenalin-dopaminreopptakshemmer Wellbutrin kan vurderes ved uttalt apati, tiltaksløshet Tricykliske antidepressiva (Sarotex, Noritren, Anafranil, Surmontil, Sinequan) bør unngås pga antikolinerge bivirkninger

24 Antidepressiv behandling Behandlingsvarighet 8-12 uker, ved manglende effekt vurdere preparatbytte /kombinajsonsbehandling eller seponering. SSRI kan kombineres med Remeron eller Tolvon Psykotiske depresjoner kombinasjon av antidepressivum og antypsykotikum, atypiske er å foretrekke (Olanzapin, Quetiapin) Ved alvorlige depresjoner med og/eller spisevegring bør akutt innleggelse vurderes

25 Psykoser, behandling Opprette kontakt med pasienten. Samtale : Lite nyttig å konfrontere eller argumentere. Lyttende og aksepterende holdning. Bekrefte pasientens følelser og uttrykke forståelse for at situasjonen er vanskelig. Adekvat omsorgsnivå og sosial kontakt

26 Psykoser, behandling Medikamentell behandling: Atypiske antipsykotika som Olanzapin, Quetiapin, Risperidon er å foretrekke. Start low and og slow. Effektiv behandlingsdose hos eldre er ca 30-50% av effektiv dose for yngre. Observere nøye effekt og bivirkninger. Innleggelse på psykiatrisk avdeling bør vurderes ved stort lidelsestrykk, funksjonstap og vansker med å oppnå tilstrekkelig samarbeid med pasienten

27 APSD, diagnostikk Avklare somatiske forhold : smerter, infeksjon, urinretensjon, forstoppelse, dehydrering osv Medikamenter : antikolinerge bivirkninger, antipsykotika akatisi, steroider stemningssymptomer osv

28 APSD, diagnostikk Psykologiske faktorer personlighet, temperament, sviktende mestring, udekket behov, urimelige krav fra omgivelsen Fysisk miljø støynivå, vanskelig gjenkjennbar omgivelse, overstimulering Psykiatriske symptomer angst, agitert depresjon, hallusinasjoner, vrangforestillinger

29 Ikke-medikamentelle tiltak Psykoedukasjon til pårørende og personalet på sykehjem Adekvat omsorgsnivå Fysisk miljø redusere støy, færre møbler og pynt, belysning, Stimulering + skjerming Kommunikasjon: blikkontakt, tydelig kroppsspråk, rolig tone, korte setninger, her og nå fokus Balanse mellom nærhet og avstand

30 Medikamentell behandling Dempe aggresjon Haloperidol 0,25 2 mg, Risperidon 0,25 2 mg, Olanzapin 2,5-10mg Dempe agitasjon Orfiril mg, Karbamazepin mg Dempe angst Sobril 5-15mg 3-4 ganger SSRI ved depresjon, angst Kolinesterasehemmere og Memantin kan forsøkes, effekt på angst, irritabilitet, psykotiske symptomer

31 DLL, behandling Kolinesterasehemmere spes. Exelon både for kognitive symptomer og psykiatriske forstyrrelser spes. hallusinasjoner (McKeith I, Del Ser T, Spano P, et al., Lancet,2000) Memantin viser effekt på kognitive symptomer (Aarsland D, Ballard C, Walker Z., Lancet, 2009) Forsiktighet ved bruk av neuroleptika, små doser Quetiapin eller Clozapin kan forsøkes ved plagsom hallusinose Små doser levodopa kan forsøkes, men ofte mye psykose-bivirkninger

32 FTD, behandling Kolinesterasehemmere og Memantin er ikke effektive Symptomatisk behandling (antidepressiva, neuroleptika) på indikasjon Forsiktighet ved bruk av benzo hyppige paradoksale reaksjoner Miljøterapeutisk tilnærming «sosial korsettering», kortfattet tydelig beskjed, unngå abstrakte begrep og overflødig informasjon, redusere valgmuligheter

33 Takk for oppmerksomheten!