DLB- hvorfor diagnos8sere?

Transkript

1 Haugesund, Norway

2 DLB- hvorfor diagnos8sere? For at pasient og pårørende kan få informasjon og planlegge fremover Raskere progresjon 25% innlagt i sykehjem eger 1 år (10% ved AD) Effekt av kolinesterasehemmere. Større belastning og risiko for psykiske lidelser for pårørende Mere søvnforstyrrelser Nevrolep8kahypersensi8vitet Autonom svikt Fallrisiko Depresjon Psykose Høyere mortalitet

3 α- synucleinopa8er Parkinson sykdom Demens ved Parkinson sykdom Demens med lewylegemer REM søvn adferdsforstyrrelse Mul8ppel System Atrofi Autonom svikt Ref: Spillantini in Parkinsonism Relat Disord Dec;5(4):157-62

4 Diagnosekriterier Konsensusdiagnose fra 1996 Reviderte kriterier 2005 Hovedkriterium demens Ingen offisielle MCI kriterier Kjernekriterier Fluktuasjon Synshallusinasjonar Parkinsonisme Tillegskriterier (2005) Posi8v DaTSCAN/CIT- SPECT Nevrolep8kahypersensi8vitet REM søvn adferdforstyrrelse (RBD) DaTSCAN/CIT-SPECT Normal McKeith at al & 2005 Demens med lewylegemer

5 Forekomst Demenstype Demens ved Alzheimers sykdom Demens med Lewylegemer Andel av personer med demens % Vaskulær demens 5-30 % Frontotemporal demens Parkinsons demens 3-6% Alkoholisk demens 2-10 % % 15.8 % probable DLB (DemVest-studien) 5-15 % av demens over 65 år og inntil 50 % av demens under 65 år.

6 Synshallusinasjoner Vel utformet, mennesker eller dyr, i perioder med redusert aktivering Best egnet symptom klinisk for å skille DLB og AD initialt, pos. prediktiv verdi 83% (Tiraboschi 2006) 80 % av alle med DLB ved inklusjon i DemVest Parkinsonisme Hos 26% initialt (Tiraboschi 2006) 50% av alle med DLB ved inklusjon i DemVest Fluktuasjoner Vanskelig å påvise klinisk og måle nøyaktig MAYO fluktuasjonsskala, cutoff 3/4 60% av alle med DLB ved inklusjon i DemVest Viseospatiell kognitiv svikt hos 74% av DLB pasienter initialt (Tiraboschi 2006)

7 Andel pasientar med hallusinasjonar (%) Demens med Lewylekamar og Alzheimer * BL * * * 12months 24months 36months Rongve & Årsland MDPD Barcelona 2010 Demens med Lewylekamar Alzheimer

8 RBD oppstår vanligvis måneder til år før DLB, men kan oppstå inntil 50 år før. 5 års risiko for DLB/PD er 18 % og 12 års risiko 52% (Claassen2010) 45 % ved inklusjon i DemVest-studien (Rongve et al 2010 JAGS) MAYO søvnskjema er validert for å diagnostisere RBD og andre søvnforstyrrelser ved demens; sensitivitet 98% og spesifisitet 74%. (SOVNO)(Boeve et al 2011 in Sleep Med) RBD øker diagnostisk presisjon for DLB: Hvert av kjernekriteriene øker oddsen for patologisk DLB diagnose 2 ganger, RBD 6 ganger. RBD øker diagnostisk sensitivitet fra 85 til 88%, og dersom man kan diagnostisere probable DLB som demens + RDB til 90% med uendret spesifisitet på 73%. (Ferman in Neurology 2011)

9 Søvnforstyrrelser DLB og AD Characteris>cs DLB (n=83 ) AD (n=138) OR (95% CI) Any sleep disorder, n=211 60(73.2) 63 (45.7) 3.2 ( ) P- value <.001 >3 sleep disorders 31(37,8%) 13(9,4%) 5.8( <.001 ) Probable RBD, Q1, n= (40.3) 9 (8.8) 7.0 <.001 ( ) Probable PLMS, Q2, n= (26.3) 8 (8.2) 6.1 <.001 ( ) Probable RLS, Q3, n= (31.6) 14 (13.5) 4.5 Probable SRLC, Q7, n= (36.2) 20 (19.2) 2.4 ( ) ( ) Probable obstruc>ve sleep apnea, n=190 Q5, Q6 19 (28.8) 15 (12.1) 2.9 ( ) Excessive day>me sleepiness, n=163, Q8 22 (40.7) 20 (18.3) 3.1 ( ) Sleep walking, n=160 Q4 11 (19.0) 1 (1.0) 23.6 <

10 DaTSCAN som biomarkør for DLB - skiller DLB fra AD med sensitivitet 78%, spesifisitet 94% og positiv prediktiv verdi 90%. (O Brien 2004) - positiv prediktiv verdi 82.4%, negativ prediktiv verdi 87.5% (O Brien 2007) - Possible DLB: - ved positiv DaTSCAN vil tilstanden klinisk utvikle seg til probable DLB - ved negativ DaTSCAN vil tilstanden klinisk utvikle seg til annen demens som AD. (O Brien 2009) - Ny DaTSCAN studie av demente med falsk positiv eller falsk negativ scan vs. klinisk diagnose. Preliminære data viser at de med falsk positiv scan ser ut til å utvikle typiske symptomer under oppfølging og negativ scan ved typisk klinikk kan skyldes psykofarmaka som SSRI(Siepel 2012)

11 Forløp, prognose og kostnader ved DLB Tidligere studier har vist sprikende resultater sammenlignet med AD.

12 Prognose: 8d 8l innleggelse i sykehjem og overlevelse Alle AD DLB p- verdi Antall % 229 (100) 133(59.5) 67 (27.0) Oppfølgings>d, dager, gj.sni] SD 1786 ± ± ± 601 < Tid >l innleggelse i sykehjem, dager, median, 95 % CI 1069 (907, 1231) 1308 (1048, 1568) 735 (472, 998) < Overlevelse (år) 6,2 (5,2, 7,1) 7,2 (6,6 7,8) 4,3 (3,6 5,2) <0,0005 Rongve et al. Int J Geriatr Psychiatry Aug 2013 Oesterhus et al. Dement Geriatr Cogn Disord, 2014; 38

13 Longitudinal declines on individual MMSE scores and es>mated lme- results Blue: AD, Red: DLB MMSE Ref: Rongve et al. submi]ed

14 Descriptive statistics in the NHA± groups and unadjusted hazard ratios for predictors of time until nursing home admission Characteris8c NHA+ NHA- p- value* Hazard Ra8o p- value Diagnosis (AD vs. DLB ) 81:43 51: (1.43, 3.04) < Use of an8psycho8cs N (%) 12 (10.2) 1 (1.6) (2.10, 7.22) < Use of cholinesterase inhibitor N (%) 53 (44.9) 39 (60.9) (0.35, 0.74) < Hazard ratios for predictors of NHA adjusted for diagnosis, sex, age and CDR scores. Characteris8c Adjusted Hazard Ra8os p- value Use of an8psycho8cs 3.55(1.75, 7.18) < Use of cholinesterase inhibitor 0.50(0.34, 0.73) < Dura8on of symptoms prior to diagnosis 1.13(1.03, 1.25) RSS score 1.03(1.00, 1.05) NPI total score 1.02(1.00, 1.03) 0.007

15 MCI kriterier ved DLB Ikke definert Non- amnes8sk MCI RBD VH

16 Gener, miljø og andel av 8lskrivbar befolkningsrisiko fra nye gener ved vanlig sent debuterende Alzheimers sykdom TREM2 APOE Miljø CLU PICALM Ukjente gener CR1 BIN1 MS4A EPHA1 ABCA7 CD33 CD2AP

17 Effektstørrelse Høy APP PSEN1 PSEN2 TREM2 Intermediær Lav APOEε4 CLU PICALM CR1 BIN1 MS4A CD2AP CD33 ABCA7 EPHA1 Lav Intermediær Høy Allelfrekvens

18 Sykdomsmekanismer og gener α- synuclein: protein assosiert 8l synapser og resirkulasjon av synap8ske vesikler Aggregerer i form av protofibriller og 8l lewylegemer, spredning fra nervecelle 8l nervecelle Sjeldne mutasjoner påvist i gen som koder for α- og β- synuclein og andre som GBA Mulig overlapping med PD og AD Ny «GWAS» studie ved DLB

19 DLB missing heritability APOE SNCA Environment GBA SCARB2 Unknown genes

20 Behandling Pasientene er svært følsomme for sentralt virkende medikamenter som nevrolep8ka og an8kolinerge midler. Klinisk ote svært uuordrende fordi bedring av eg symptom med medikamenter ote vil forverre andre symptomer. Ote feil behandling med an8psyko8ka uten at verken demensdiagnose eller spesifikk DLB diagnose er s8lt. Betydelig problem at man behandler isolerte symptomer: psyko8ske symptomer behandles med an8psyko8sk medikament.

21 Behandlingsstrategi Sikre diagnose Op8malisere miljø og individuelt 8lpasset 8lnærming Diskutere mulige behandlingsalterna8ver, potensiell effekt og bivirkninger med pasient og pårørende Fokusere på eg symptom om gangen Mest aktuelle medikamenter er Exelon (plaster), Aricept og Ebixa. Symptoma8sk behandling av RBD, parkinsonisme og autonom svikt. Unngå nevrolep8ka

22 Kolinesterasehemmere Kontraindikasjoner Bivirkninger Meman8ne Kontraindikasjoner bivirkninger

23 Management Pharmacologic Options PDD and DLB Acetylcholinesterase inhibitors donepezil* rivastigmine* galantamine* Glutamate antagonist memantine* Atypical neuroleptics quetiapine** olanzapine** clozapine** Antidepressants sertraline citalopram venlafazine Dopaminergics levodopa** pramipexole ropinirole Sedatives/hypnotics clonazepam** melatonin** Psychostimulants/ wake-promoting agents methylphenidate armodafinil** * efficacy demonstrated in large RCT ** efficacy suggested in small RCT or open label trials

24 Anti-demensmidler DLB og PDD: CGIC-Meta-analyse Wang et al JNNP 2015

25 KONKLUSJONER DLB Vanlig 8lstand, fortsag underdiagnos8sert Høy frekvens av psykiatriske symptomer Alvorlig forløp med høy dødelighet Unngå bruk av an8psyko8ka Effekt av demensmedikasjon på linje med AD