AKUTTPSYKIATRI OG SUICIDALITETSVURDERING

Transkript

1 AKUTTPSYKIATRI OG SUICIDALITETSVURDERING Fredrik A. Walby Forsker; Nasjonalt senter for selvmordsforskning og forebygging, UiO Sjefpsykolog; Psykiatrisk avd. Vinderen, Diakonhjemmet sykehus, Oslo

2 Disposisjon: Kort om begreper Risikofaktorer Risikoperioden Vurdering av selvmordsfare Indikasjoner for innleggelse

3 Tre daglige kliniske utfordringer: Pas. i PHV er den største risikogruppa for selvmord og annen suicidal atferd Selvmord kan ikke predikeres There has not been any research which has indicatet that suicide can be predicted or preventet in any individual (Goldney 2000) Selvmordsfare skal kartlegges / vurderes ved kontakt med PHV (Nasjonale retningslinjer 2008)

4

5 Selvmord; rate / innbyggere

6 Selvmord; kjønn ( )

7 Selvmord / aldersgrupper ( )

8 Suicidal atferd Tanker om selvmord Selvmord Snakker om selvmord Selvmordsforsøk Villet egenskade

9 Selvmord Selvmordsforsøk Selvmord Menn Alder?? Mer letale metoder Skyting / henging > 50 % dør i første forsøk hjelpsøkeratferd? Selvmordsforsøk Kvinner Yngre Mindre letale metoder Forgiftning Mange repeterer hjelpsøkeratferd?

10 RISIKOFAKTORER

11 Selvrapportert mental helse som prediktor for selvmord i befolkningen. Bramness J.G, Walby F.A., Hjellvik V., Selmer R., Tverdal AA.

12 Metode & Utvalg Utvalg av 40-åringer invitert til flere ulike Helseundersøkelser. Hovedfokus på somatiske parametre 7 items mål på depresjon /angst Koblet til Dødsårsaksregisteret personer (68%) møtte og besvarte år (ved inklusjon) Fulgt opp 10.4 år (snitt)

13 Table 2. Risk estimates and hazard ratios for suicide associated with gender and mental health CONOR-MHI Risk estimate a Hazard ratios (95 % CI) N (suicides) group (95 % CI b ) Unadjusted Adjusted c All informants ( ) referent referent (40) ( ) 1.8 ( ) 1.8 ( ) (30) ( ) 3.6 ( ) 3.4 ( ) (24) ( ) 8.5 ( ) 7.6 ( ) 2986 (13) ( ) 10.3 ( ) 8.9 ( ) 1928 (10) Females ( ) referent referent (13) ( ) 2.1 ( ) 2.1 ( ) (12) ( ) 4.1 ( ) 3.7 ( ) 7459 (10) ( ) 6.9 ( ) 5.7 ( ) 1789 (4) ( ) 7.9 ( ) 6.5 ( ) 1179 (3) Males ( ) referent referent (27) ( ) 1.7 ( ) 1.7 ( ) (18) ( ) 3.7 ( ) 3.3 ( ) 5356 (14) ( ) 10.7 ( ) 8.9 ( ) 1197 (9) ( ) 13.6 ( ) 10.8 ( ) 749 (7) a Number of suicides per person years b Calculated using Byar s formula (51) c Adjusted for age, marital status, education level, alcohol consumption, smoking habits, income, and, for all informants, for gender

14 Cumulative hazard of suicide stratified on gender and CONOR-MHI score 1994/ Cumulative hazard Men Men Men Women Women Women Time since screening (years) Populasjonsatribuerbar risiko: Kvinner: 41% Menn: 41%

15 Konklusjon Ikke-kliniske symptomer på angst og depresjon predikerersuicid i den generelle befolkningen Økte symptomer økt risiko Høy populasjonsattribuerbar risiko Prospektive data. Identifikasjon og behandling av depressive plager som selvmordsforebyggende tiltak.

16 Psykisk lidelse som risikofaktor for selvmord Psykisk lidelse > 90 % av alle suicid Betydelig øking fra 1950-tallet i Norge (Hansen et.al 2001, Hytten & Mehlum 1993) 25 % av alle selvmord i Oslo skjer hos pasienter innlagt psyk. avdeling siste 3 år Walby, Ødegaard & Mehlum 2006 Populasjonsattribuerbar risiko = 40 % Qin et al 2003 Suicidalitet involvert i 50 70% av alle innleggelser Walby et al 2005, Mellesdal et al 2005, Ruud et al 2006

17 Selvmordsforsøk Selvmord Mange ulike studier: 3 7 % selvmord blant selvmordsforsøkere Alvorlige forsøk, repeterte forsøk, hospitaliserte forsøkere høyere risiko Økt risiko i flere 10-år etter forsøket Paris 2006 Selvmordsforsøk / selvskade kan være viktige behandlingsmål i seg selv

18

19 Risikofaktorer, justerte analyser (Walby et al 2006) Risikofaktor P OR 95% CI Øvrige diagnoser 0,004 1,00 Ref. Depresjon 0,001 3,91 1,71 8,93 Bipolar lidelse 0,037 3,13 1,07 9,11 Skilsmisse 0,626 0,83 0,38 1,78 Tidligere selvmordsforsøk 0,001 3,06 1,56 6,00 Tvangsinnlagt 0,477 0,77 0,37 1,59 Psyk. symptomer <1 year 0,170 1,81 0,77 4,24 Personlighetsforstyrrelse 0,965 1,02 0,51 2,01

20 Time from discharge to death Suicides < 3 years after discharge, n=99 1 week 9 2 weeks 12 3 weeks 15 4 weeks 16 2 months 3 months 4 months 1 year years 92 3 years Cumulative percent of suicides

21 Risikoperioder; psyk. pas Rundt sykdomsdebut Schizofreni Depressiv psykose (!??!) Sent i forløpet Alkoholavhengighet ( nb: komorbid depresjon) Ustabil pf. (behandlingsresistente) Første tiden under innleggelse Permisjoner inkludert Første tiden etter utskrivelse

22 Risikofaktorer oppsummet Psykisk lidelse Særlig depresjon (+ håpløshet) Tidligere selvmordsforsøk Antall, alvorsgrad Aktuell suicidal atferd (tanker / planer/ forsøk) Alvorsgrad Aktuell belastning Nylig innlagt / utskrevet

23 PREDIKSJON

24 Prediksjon av selvmord er umulig! Suicid første 28 dager etter utskrivelse = 1 / 500 pasienter utskrivelser = 40 suicid Tenkt instrument med 80 % sensitivitet og spesifisitet Instrumentet ville plukke ut predikert riktig (sanne positive) 3992 predikert feil (falske positive) (Geddes BMJ 1999)

25 VURDERINGEN

26

27 Hvorfor vurdere suicidalitet? Identifisere økt risiko Avklare type Akutt / overhengende vskronisk mv Monitorere AVKLARE BEHANDLINGSBEHOV OG NIVÅ

28 SUICIDALITET (anamnese /aktuell) SITUASJON (aktuell / fremtidig) PSYKIATRISK STATUS

29 Kartlegg tanker / planer! Har du noen gang hatt tanker om å skade deg, dø,.? Har du slike tanker nå? Hva slags plan.? Hvorfor..? Hva har hindret deg? Hvor lenge? Tilgjengelig metode? (Våpen)

30 Ved selvmordsforsøk FÅ FREM: Hvor alvorlig?; nå / tidligere Hvor mange? Hva utløste? Omstendigheter Brev / forberedelser Gjort noe for å få hjelp?

31 Kartlegg intensjon SUICIDOLOGIENS 3 A er: Affekt Ambivalens Appell NB: Se etter forsterkningsbetingelser!

32 Form Vennlig Matter of fact Effektiv Krevende Legge til rette for kontakt Modellere at dette er noe man kan snakker om Stimulere problemløsningsevne og håp Ansvarliggjøre, ikke krisemaksimere

33 Rekkefølge! DATA VURDERING KONKLUSJON Gjør selvmordsrisikovurdering før diskusjon av tiltak + revurder

34 SUICIDALITET (anamnese /aktuell) SITUASJON (aktuell / fremtidig) PSYKIATRISK STATUS

35 Sammenfatning basert på: Status Aktuell og tidligere suicidal atferd Aktuell belastning Sperrer Situasjon (intravsekstramural, skjermet avsnitt, mulige nye tap / krenkelser osv.) IKKE BARE PAS. UTSAGN OG LØFTER VURDERING AV SELVMORDSFARE

36 SUICIDALITET KAN BÅDE FLAGGES OG IKKE-FLAGGES Ikke -flaggere Vanskeligheter med å avdekke Brå endringer Tidligere friske BEKYMRING, BESKYTTELSE Flaggere Identifiser funksjon Ansvarliggjøring Langsiktig perspektiv Isi magen

37 Sykehusinnleggelse ved suicidalitet Vurder først innleggelse p.g.a. tilstand Alvorlige episoder av schizofreni, mani, depresjon Selvmordsforebygging som bonus Innleggelse p.g.a. suicidalitet Hva kan sykehusopphold gjøre med pas. grunnleggende problemer? Hvilke alternativer finnes? Må av sikkerhetshensyn?

38 Psykiatrisk behandling av selvskading på legevakt (Walby F.A. & Ness E., TDNLF 2009) Hensikt: bringe pasienten ut av den akutte krisen og å legge til rette for videre behandling. Momenter: Validering Utredning Problemløsning Unngå innleggelse Kontinuere / etablere behandling Tid: 60 minutter.

39