Personlighetforstyrrelse. Kronisk suicidalitet

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Personlighetforstyrrelse. Kronisk suicidalitet"

Ingvald Markussen
8 år siden
Visninger:

1 Personlighetforstyrrelse Kronisk suicidalitet

2 Psykisk helse i fengsel (Cramer, 2014) Et landsdekkende og representativt utvalg av innsatte i fengsler ble undersøkt i perioden Personer i varetekt, arrest eller soningskø er ikke tatt med i undersøkelsen 857 domfelte kvinner og menn ble undersøkt med et omfattende og strukturert diagnostisk intervju for å kartlegge forekomst av utvalgte psykiske lidelser.

3 Oppsummering 8% av de innsatte ikke hadde hatt noe tegn på psykisk lidelse 73% hadde personlighetsforstyrrelse, 28,7% hadde hatt alkoholmisbruk eller avhengighet 51,3% hadde hatt narkotikamisbruk eller avhengighet, 35% av utvalget hadde verken alkoholmisbruk eller avhengighet eller narkotikamisbruk eller avhengighet, 42% hadde en angstlidelse, 23% hadde en stemningslidelse 18% hadde ADHD, 3,3% hadde i løpet av livet hatt symptomer forenlig med ikke affektiv psykose. 12% i utvalget fikk påvist noen eller flere risikofaktorer for selvmord. Ingen vesentlige kjønnsforskjeller i forekomsten av psykiske lidelser blant de domfelte.

4 Personlighetsforstyrrelser Resultatene viser at 73% av domfelte i fengsel oppfyller de diagnostiske kriteriene for minst en personlighetsforstyrrelse. I den norske befolkningen er de tilsvarende tallene hhv 13% (Oslo) og 8% (Sogn og Fjordane). Andelen innsatte med symptomer forenlig med antisosial personlighetsforstyrrelse var i denne undersøkelsen 59%, altså relativt nært opptil tidligere norske funn (63 % i Langeveld og Melhus, 2004; og 60 % i Rasmussen, 2001).

5 Definisjon Opplevelsesmåter og atferd som tydelig avviker fra det som forventes innenfor individidets kulturelle kontekst (DSM-IV) Personlighetsforstyrrelse er en type psykisk lidelse som kjennetegnes ved rigide og vedvarende mønstre av personlighetstrekk som på forskjellige måter fører til ubehag eller vansker for personen det gjelder eller omgivelsene.

6 DIAGNOSE (DSM-IV) 1. Tenkning 2. Følelser 3. Interpersonlig 4. Impulskontroll Klinisk signifikant lidelse eller svekkelse av sosiale og arbeidsmessig fungering eller av andre viktige funksjonsområder

7 Ulike kategorier Paranoid Dyssosial Emosjonell Ustabil Histrionisk Tvangspreget Engstelig Avhengig

9 Mentalisering - Fonagy Evne til å tenke om indre mentale tilstander. Forstås seg selv og andre. Alternativet er at man er styrt av ytre påvirkninger, tilfeldigheter, drifter og instinkter. Subjektivitet og selvrefleksjon Eierskap til tanker og følelser Tilknytningstraumer fører i verste fall til en «fobisk unngåelse av mentallisering»

11 Regulere Følelser Affektregulering skjer fra starten av gjennom tilknytningsresponser Utviklingsmål å gjøre barn i stand til å regulere egne følelser på en hensiktsmessig måte. At følelser, opplevelser, og intensjoner, er integrert i et selv.

12 Utbredelse av selvmordstanker? I en finsk befolkningsstudie var forekomsten av selvmordstanker i en 12- måneders periode 4,6 %, og livstidsprevalensen var 14,7 % (Hin-tikka et al., 2001). Selv om forbigående selvmordstanker forekommer hyppig ved mild til moderat depresjon, vil de fleste pasientene aldri gjøre selvmordsforsøk (Maris et al., 2000).

13 Viktig skille Selvskading med eller uten suicid intensjon Uten intensjon: Høyt nivå av negative emosjoner, dårlig regulering

15 Kronisk suicidalitet Kronisk suicidalitet er et diagnostisk kriterium ved ustabil personlighetsforstyrrelse

16 De fleste som gjennomfører selvmord, gjør det på første forsøk Pasienter med kronisk suicidalitet gjør imidlertid ofte selvmordsforsøk, og med lav dødelighet, vanligvis små overdoser (Gunderson & Links, 2008) Mens antall selvmordsforsøk generelt er assosiert med en økt livstidsrisiko for gjennomførte selvmord (Mariset al., 2000), kommer ikke de fleste UPF pasienter som gjør mange selvmordsforsøk til å dø av selvmord (Paris, 2003

17 Slippe vonde følelser En studie ble UPF-pasienter som gjør selvmordsforsøk, sammenliknet med UPFpasienter som skader seg selv i ikke-suicidal hensikt, og man fant at begge gruppene gav uttrykk for at hensikten med atferden vanligvis var å oppnå avlastning for negative følelser (Brown et al., 2002)

18 UPF og selvmord 9 til 10 % av pasienter med UPF til slutt vil ta sitt liv (Paris, 2003) Det meste av forskningen om risikofaktorer for selvmord i kliniske utvalg har fokusert på den akutte risikoen ved melankolsk depresjon, bipolar lidelse, alkoholisme og schizofreni.

19 Trusler om og forsøk på selvmord er hyppigst tidlig i forløpet mens pasientene er i tjueårsalderen, mens de fleste selvmord skjer mens pasientene er i trettiårene (Paris, 2003). UPF-pasienter vanligvis ikke tar livet av seg på det tidspunktet behandlerne er mest redde for at noe slikt kan skje

20 Kronisk suicidalitet har en funksjon: 1) Håndtere følelser 2) Kommuniserer (uttrykke fortvilelse) 3)Opplevelse av kontroll (avmakt ha innflytelse) Når pasientene i økende grad opplever å mestre sine liv, har de ikke lenger behov for å være herre over døden

21 Sosial- og helsedirektoratet retningslinjer (2008) fraråder innleggelse av pasienter med kronisk høy suicidalfare. Forskning antyder at innleggelse kan ha skadelig virkninger på gruppen. Hva skal endre med innleggelsen?

22 Konsekvensene av ulike feil

23 Hjelpe alle? 1) at hjelpen til den reelt livstruende pasienten faktisk avverger selvmord 2) at de de falske positive ikke tar skade av behandlingen

24 Sykehus innleggelse Det finnes heller ikke evidens for at sykehusinnleggelse forebygger selvmord. Innleggelse kan faktisk ha en negativ effekt i gruppen av kronisk suicidale pasienter Man ikke kan behandlekronisk suicidale pasienter uten å akseptere en viss kalkulert risiko for selvmord (Matsberg, 1994)

25 «Is i magen?» Forberedt på at selvmord vil forekomme i gruppen av kronisk suicidale pasienter, uten at behandler nødvendigvis har gjort en feil Det hjelper ikke kronisk suicidale pasienter at andre tar kontrollen, det hjelper at de selv lærer å takle krisene sine uten suicidal atferd. Dempes fokus på fysisk sikkerhet og hindring av selvmordsatferd, øker risikoen på kort sikt for selvmord. (Gevinst på lang sikt?)

26 Poliklinisk behandling Vanligvis bør klinikere tilby UPF-pasienter poliklinisk behandling og tolerere en viss forhøyet risiko for selvmord. De bør så forsøke å behandle de underliggende årsakene til pasientens kroniske suicidalitet.

27 Evidens forskningen - psykopati Historisk forbundet med uttalt behandlingspessimisme Ofte sitert kanadisk studie av 176 pasienter som ble behandlet i årene sett på tilbakefallsraten etter 10 år (Rice m.fl. 1992) Tilbakefallsraten var større blant de behandlede psykopatene. Innhold i behandling «The Hundred Day Hate-In», uten behandler og eksperimentering av LSD for utvikling av empati! (BBC sendte i 1975 en kritisk dokumentar om hva som skjedde) Det er ikke vitenskapelig hold for å hevde at psykopater blir verre av behandling (D Silva m.fl. 2004) Det finnes ingen god evidens for at behandling virker eller ikke virker (Hemphill & Hart, 2002)

28 Fremtiden behandling av psykopati Samme utvikling som for «borderline-feltet» Økt behandlingsoptimisme - mindre stigma Mer fokus på funksjonalitet «sekundær psykopati» og fluksjon av trekk («primær psykopati») over tid og arenaer Fokus på regulering av følelser DBT - SFT Fokus på regulering av atferd - DBT Fokus på regulering av kognitiv/relasjonelt TFT MBT Ulike terapiformer «tre-bokstavere» tilnærmet lik effekt Skreddersøm: Kombinasjon av teknisk «eklektisme» og Fellesfaktorer John Livesley

29 Anbefalte tiltak for å unngå søksmål Nøyaktig journalføring, hyppig rådføring med kollegaer og regelmessige møter med pasientens familie. (Gutheil,1992)

30 Egne kjøreregler/støttetanker i møte med denne gruppen Humanistisk prosjekt ville dem godt Deres atferd/kognisjoner er eller har en gang være funksjonell i forhold til oppvekst eller livet de lever (evolusjonistisk syn) Det er viktig å få kunnskap om den «kriminelle verden» hvis man skal mulighet å være empatisk Når aggressiviteten rettetes mot meg, prøver jeg å forstå dette som en del av pasientens problem som senere kan terapeutisk adresseres Ikke lov mer enn du kan holde Brudd i alliansen kan være en terapeutisk mulighet Invitere ofte til meta-samtaler rundt relasjonen Fokusere på å ikke svare med avvisning og slik ha mulighet å gi pasienten en korrigerende emosjonell respons Fokusere på oppveksthistorie når jeg får problemer med motoverføringsproblematikk Krangler sjelden med disse pasientene en lett felle å gå i gå med motstanden Ingen sekundærgevinst i møte- skriver sjelden attester etc. Transparent prosjekt - leser ofre fra journal åpen om diagnoser gir epikrisen i hånden Risikovurdering i forhold til egen sikkerhet - spør direkte Definere terapeutisk mål Ha realistiske målsetninger - skadereduksjon - «Det går ikke an å dette ned fra gulvet» Høy terskel for innleggelse ved suicidale trusler og ved kronisk suicidalitet Fokuserer på rehabilitering i forhold til et arbeidsliv / omgangskrets / good life Vi kan ikke bare appellere til sympati med ofrene eller lignende Appellere til deres egen situasjon

Like dokumenter

Kliniske selvmordsrisikovurderinger. Ewa Ness Leder av Psykiatrisk legevakt Klinikk Psykisk helse og avhengighet

Kliniske selvmordsrisikovurderinger Ewa Ness Leder av Psykiatrisk legevakt Klinikk Psykisk helse og avhengighet 2 2 Læringsmål Dette er de vanskeligste vurderingene vi gjør Kunne føre en samtale med pasienter