Selvmordsrisikovurdering Erlend Mork, PhD

Transkript

1 Selvmordsrisikovurdering Erlend Mork, PhD Spesialist i klinisk psykologi TIPS Sør-Øst, Oslo Universitetssykehus

2 Agenda Begreper og noen tall Risikofaktorer Selvmordsrisikovurdering Bakgrunn Selvmordsatferd aktuell og anamnese Aktuell situasjon og livshendelser Psykisk status presens Vurdering og intervensjon

3 Selvmordsrisikovurdering Generere informasjon om den enkelte Så langt mulig forstå hans/hennes triggere, risiko- og beskyttende faktorer Forskning på risikofaktorer og triggere på gruppenivå kan informere denne prosessen

4 Selvmord og suicidal atferd Lav baserate ca. 11 per personer per år 50 % eller mer akuttinnleggelser - suicidalitet en del av begrunnelsen Rett under halvparten av alle som dør i selvmord i Norge har kontakt med psykisk helsevern/tsb siste år (Walby et al. 2018) Eldres selvmord kontakt med allmennlege: 70% < 1 måned før selvmordet, 40% < 1 uke før selvmordet, 20% < 1 dag. Conwell (1994)

5 Prediksjon av selvmord? Pokorny (1983) amerikanske krigsveteraner - selvmordsrate 279 pr selvmord i oppfølgingsperioden 4-6 år Statistiske metoder basert på risikofaktorene plukket ut 35 av 67 selvmord. plukket også ut 1206 falske positive - Eksisterende skalaer og screeningverktøy - begrenset sensitivitet falske negative - dårlig spesifisitet - svært mange falske positive - Prediksjon av selvmord som oftest ikke mulig

6 Kliniske utfordringer Ikke mulig å forutsi selvmord hos den enkelte (med noen få unntak) Selvmordsrisiko varierer over tid og med situasjon - interaktivt Tidspress og systemfaktorer Selvmordsfare skal kartlegges / vurderes ved kontakt med PHV (Nasjonale retningslinjer 2008)

7 Suicidal atferd Tanker om selvmord Selvmord Snakker om selvmord Selvmordsforsøk Villet egenskade

8 Selvskading Selvmordsforsøk Villet egenskade

9 Risikofaktorer

10 Sårbarhet Genetiske /biologiske faktorer Tidlige traumer Rus Negative livshendelser Kulturelle faktorer Psykisk lidelse Personlighet Lars Mehlum

11 Forhøyet sårbarhet for selvmordsatferd over tid Psykisk lidelse og rus

12 Selvmord livstidsrisiko for selvmord ved ulike psykiske lidelser Depresjon 6 Bipolar lidelse 5 Schizofreni 5 Angstlidelser? Personlighetsforstyrrelser 3-10 Alkoholmisbruk 3-7 %

13 Forhøyet sårbarhet for selvmordsatferd over tid Psykisk lidelse og rus Tidligere selvmordsforsøk

14 Selvmordsforsøk 3 7 % selvmord blant personer med selvmordsforsøk Høyere risiko knyttet til Alvorlige forsøk, Repeterte forsøk Hospitalisering i tilknytning til selvmordsforsøket Forhøyet risiko i 10-år etter forsøket Oppsummert fra ulike studier og Paris 2006 Forebygging av selvmordsforsøk / selvskading kan være viktige behandlingsmål i seg selv

15 Forhøyet sårbarhet for selvmordsatferd over tid Psykisk lidelse og rus Tidligere selvmordsforsøk Håpløshetsfølelse Kronisk fysisk smerte, kronisk alvorlig somatisk lidelse Komorbide tilstander Familiehistorie med selvmordsforsøk/selvmord En historie med impulsiv/aggressiv atferd Selvskading

16 Risikoperioder Sykdomsdebut Schizofreni Depressiv psykose?? Sent i forløpet Alkoholavhengighet (depressiv komorbiditet) Emosjonelt ustabil pf. (behandlingsresistente) Første tiden under innleggelse Permisjoner inkludert Første tiden etter utskrivelse

17 Selvmordsrisikovurdering

18 Selvmordsrisikokartlegging (screening) - stille spørsmål om aktuelle selvmordstanker/planer og om tidligere selvmordsforsøk Selvmordsrisikovurdering er en integrert vurdering av risikoen for at en person vil ta sitt liv i en gitt tidsperiode i en gitt situasjon

19 Selvmordsrisikovurdering for å Identifisere risikofaktorer særlig de som er påvirkbare Beskyttende faktorer som kan styrkes Faremomenter/triggere som kan reduseres Som grunnlag for informerte valg av behandlingsplan Pasientsikkerhet Ivareta pasienten og skape en trygg ramme behandlingsnivå og intensitet Gi pårørende realistisk informasjon

20 SUICIDALITET (anamnese /aktuell) SITUASJON (aktuell / fremtidig) PSYKISK STATUS Fredrik Walby

21 Form Vennlig, matter of fact Modellere at dette er noe man snakker om Stimulere problemløsningsevne og håp Utforske så langt det er mulig sammen med pasienten

22 Spør åpent og direkte Har du det så vanskelig nå at du har tenkt på å ta ditt eget liv? Har du tenkt på hvordan du vil gjøre det? Har du tenkt på når du vil gjøre det?

23 Suicidal intensjon Aktivt selvmordsønske, metode, beslutning og plan Aktivt selvmordsønske, metode og beslutning Aktivt selvmordsønske, tenkt på metode Aktivt selvmordsønske Ønske om å være død L. Mehlum

24 Spør åpent og direkte forts. Hvorfor.? Hva har hindret deg? Tilgjengelig metode?

25 Kartlegg intensjon Affekt Ambivalens Motivasjon - forsterkningsbetingelser

26 Ved selvmordsforsøk - aktuelt og/eller tidligere Hvor alvorlig? Hvor mange? Hva utløste? Hvis flere mest alvorlige, felles triggere/omstendigheter? Gjort forberedelser - brev / annet? Gjort noe for å få hjelp/unngå å bli oppdaget?

27 Psychotic Symptoms in Severe Depression a Qalitative Study about Suicidality 10 pas. innlagt med depressiv psykose Fanget i en smertefull verden av skyld, mørke og uløselige konflikter Plaget av hallusinose og vrangforestillinger Følte seg styrt av de psykotiske symptomene Store vanskeligheter med å forstå og å snakke om disse Noen benektet suicidale tanker når psykotiske, alle bekrefter når upsykotisk Spørsmål om suicidale tanker kan ikke brukes for risikovurdering i denne populasjonen (Kristin Fredriksen et al., 2018)

28 og Studie av 76 journaler etter suicid under innleggelse viste at 77 % benektet suicidaltanker eller planer rett i forkant av suicidet 28 % hadde muntlige eller skriftlige kontrakter om ikke å skade seg selv 72 % hadde alvorlig angstepisoder i løpet av siste uke før suicidet (Busch et al, 2003)

29 SUICIDALITET (anamnese /aktuell) SITUASJON (aktuell / fremtidig) PSYKISK STATUS Fredrik Walby

30 Psykisk status Faktorer assosiert med forhøyet selvmordsfare Agiterte tilstander Alvorlige angsttilstander - psykisk smerte desperasjon frykt for mental disintegrasjon Omfattende eller global insomni Håpløshet Alvorlig anhedoni - stemningsleiet upåvirkelig av vanligvis positive hendelser eller opplevelser Psykotiske symptomer imperative stemmer /forestillinger om skyld, fortapthet Forhøyet alkoholforbruk eller annen rusbruk (Fawcett et al. 1990, Hendin et al., 2001, 2004, 2007, Goodwin, 2003)

31 SUICIDALITET (anamnese /aktuell) SITUASJON (aktuell / fremtidig) PSYKISK STATUS Fredrik Walby

32 Situasjon Negative livshendelser (aktuell eller forventet) Brudd Brå endringer Hva betyr hendelsen for personen? linket til suicidalatferd eller brå endringer i funksjon/atferd? assosiert med intens negativ affekt/tenkning? Aktuell og fremtidig situasjon på sykehus?, støttende nettverk? Alene? Potensial for nye tap / krenkelser i nær fremtid? Lett tilgang på letal selvmordsmetode?

33 Behandlingsforløp forut for aktuell situasjon Gradvis forverring gjentatte innleggelser /akutt forverring Manglende behandlingsrespons Svikt i samarbeidet om behandlingen Negative erfaringer med behandling

34 Ulik fremtreden ulike utfordringerflagges Vanskelig å fange opp personens suicidal atferd? Brå negativ endring i funksjon? Tidligere frisk? BEKYMRING BESKYTTELSE Tilbakevendende hyppig suicidal atferd Søk å forstå atferdens funksjon Langsiktig risiko langsiktig perspektiv Økt fokus på mestringsevne/problemløsning OBS brå negative endringer

35 Nærmeste pårørende Har ofte viktig og relevant informasjon Har ofte store belastninger og bekymringer i det aktuelle behov for informasjon, støtte og rådgivning Viktige i den videre oppfølging

36 Beskyttende forhold

37 Ressurskartlegging Personlige: Impulskontroll Toleranse for negative emosjoner/smerte Barrierer mot selvmord Tilknytning/sosial støtte: Partner, andre familiemedlemmer Venner, kolleger Profesjonelle Etablert relasjon til behandler Tillit til, positive erfaringer med behandling, compliance

38 Fra vurdering til intervensjon

39 Avveining basert på en helhetlig vurdering av informasjonen Status presens Aktuell og tidligere suicidal atferd Aktuell belastning Sperrer og subjektive beskyttelsesfaktorer Situasjon - intra- vs ekstramural, skjermet avsnitt, permisjon osv Mulige nye tap, krenkelser En realistisk og troverdig behandlings-/sikkerhetsplan? Arbeidsalliansen

40 Sykehusinnleggelse ved suicidalitet Vurder først innleggelse basert på tilstand Alvorlige episoder av schizofreni, mani, depresjon Selvmordsforebygging som bonus Innleggelse begrunnet i suicidalitet Hva kan sykehusopphold gjøre med pas. grunnleggende problemer? Hvilke alternativer finnes? Må av sikkerhetshensyn? Kan negativ forsterkning forebygges?

41 Andre hyppigere intervensjoner Igangsett behandling av grunnlidelse Psykoedukasjon Orientere om behandling realistisk håp Arbeidsallianse Dempe psykisk smerte (samtale, validering, medikasjon) Fremme håp Stimulere til aktiv mestring - Mestringsplan Nettverk Ulike ferdigheter Aktivitet

42 Mestringsplan A. Faresignaler at en krise kan være under utvikling: B. Indre mestringsstrategier: C. Ytre mestringsstrategier: Folk og sosiale situasjoner som kan få meg på andre tanker: Folk jeg kan be om hjelp fra: D. Profesjonelle hjelpere og tjenester jeg kan kontakte: Behandlers navn: Telefonnr: Mobilnr: Navn på annen profesjonell hjelper: Telefonnr: Mobilnr: Legevakt, telefonnr: Annen akutt-tjeneste/ krisetelefon, telefonnr: E. Hvordan gjøre mine omgivelser sikrere: Det ene som er viktigst for meg og verdt å leve for er: Stanley, 2008, 2018

43 Takk for oppmerksomheten!