Avslutning av tilsynssak brudd på spesialisthelsetjenesteloven 2-2

Transkript

1 Sykehuset Østfold HF v/direktøren Postboks 1013 Sladdet versjon 1601 FREDRIKSTAD DERES REF: / YOUR REF: VÅR REF: / OUR REF: DATO: / DATE: 2008/1370 I SYS. februar 2010 Avslutning av tilsynssak brudd på spesialisthelsetjenesteloven 2-2 Statens helsetilsyn fikk ved brev av 28. august 2008 oversendt en tilsynssak der vi ble bedt om å vurdere om sykehuset har gitt forsvarlig helsehjelp etter spesialisthelsetjenesteloven 2-2 til følgende fem pasienter som døde ved selvmord: Professor dr. med. Lars Mehlum har foretatt en sakkyndig vurdering av behandlingen disse pasientene fikk, jf. hans uttalelse av 15. august Ved brev av 30. september 2008 fikk vi oversendt Sykehuset Østfold HF sine kommentarer til den sakkyndige uttalelsen. Ved brev av 28. oktober 2008 fra Helsetilsynet i Østfold fikk vi oversendt dokumentene vedrørende behandlingen av (pasient 6). Ved brev av 10. desember 2008 fra Helsetilsynet i Østfold fikk vi oversendt dokumentene vedrørende behandlingen av (pasient 7) og (pasient 8). Ved brev av 2. januar 2009 fra Helsetilsynet i Østfold fikk vi oversendt dokumentene vedrørende behandlingen av (pasient 9). Statens helsetilsyn oversendte kopi av saksdokumentene til pasient 6, 7, 8 og 9 til sakkyndig lege, professor dr. med. Lars Mehlum ved brev av 24. juni Vi mottok den sakkyndige vurderingen ved brev av 20. oktober Denne ble oversendt ved brev av 28. oktober 2009 til Sykehuset Østfold for evt. kommentarer. Vi mottok tilbakemelding på den sakkyndige vurderingen fra Sykehuset Østfold ved brev av 6. desember Statens helsetilsyn Norwegian Board of Health Supervision Org. nr.: Postadresse / Postal address: Pb 8128 Dep, NO-0032 OSLO, Norway Besøksadresse / Street address: Calmeyers gate 1 Fakturaadresse / Invoice address: Statens helsetilsyn Fakturamottak SSØ Pb 4104, 2307 Hamar Tlf. / Tel.: (+47) Faks / Fax: (+47) E-post / postmottak@helsetilsynet.no Internett:

2 2 Statens helsetilsyn har mottatt ytterligere fire saker vedrørende selvmordsproblematikk ved Sykehuset Østfold HF. Disse gjelder behandlingen av pasientene (pasient 10), (pasient 11), (pasient 12) og (pasient 13). Disse sakene ble mottatt i Statens helsetilsyn henholdsvis 10. februar 2009, 23. mars 2009, 7. april 2009 og 29. oktober Saksforholdet og Statens helsetilsyns vurdering Statens helsetilsyn har nedenfor redegjort for saksforholdet til den enkelte pasient og foretatt en vurdering av dette. Deretter har vi foretatt en samlet vurdering. Vi har vurdert om det foreligger brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven 2-2, jf. helsepersonelloven 4. Disse bestemmelsene lyder: 2-2. Plikt til forsvarlighet Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. 4. Forsvarlighet Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Ved den konkrete vurderingen av om pasienten har fått en forsvarlig helsetjeneste tar Statens helsetilsyn utgangspunkt i den generelle beskrivelsen av hva som bør kunne forventes/ god praksis. Det legges vekt på gjeldende faglige retningslinjer og sakkyndig uttalelse. De nasjonale retningslinjene for forebygging av selvmord i psykisk helsevern ble utgitt i januar 2008, og var derfor ikke gjeldende på tidspunktet for de fleste hendelsene i denne saken. Retningslinjene bygger imidlertid på det som allerede var ansett for å være god praksis på utgivelsestidspunktet, og de vurderingene som Statens helsetilsyn har gjort er basert på denne felles faglige forståelsen. Ikke ethvert avvik fra god praksis vurderes som uforsvarlig. Det må foreligge et relativt klart avvik fra god praksis før handlingen er uforsvarlig i henhold til helselovgivningen. 1. Pasient Behandlingstilbudet fremstår etter vår vurdering som systematisk, omfattende og av god kvalitet. Behandlingen er målrettet og konsistent med sykehusets kliniske og diagnostiske vurderinger. Da behandlingsrespons uteble, er det gjort adekvate revurderinger og justeringer i behandlingsopplegget. Adekvate beskyttelsestiltak mot selvmordshandlinger ble iverksatt der det har vært vurdert som påkrevd. Etter Statens helsetilsyns vurdering har spesialisthelsetjenesten og det involverte helsepersonellet gitt pasienten helsehjelp i samsvar med forsvarlighetskravet i helselovgivningen.

3 3 I redegjørelse fra sykehuset fremgår det at de har hatt en grundig oppfølging av hendelsen med tanke på ivaretakelse av pårørende, medpasienter og personale samt læring av hendelsen med tanke på forbedring av kompetanse, rutiner og behandlingsopplegg. 2. Pasient Etter Statens helsetilsyns vurdering er deler av journalen usammenhengende og lite systematisk. De diagnostiske vurderingene er mangelfulle, og ved noen opphold mangler det nedtegning av diagnose. Journalen er i stor grad ført av medisinstudenter og assistentlegevikarer. Det fremgår av journalen at suicidrisiko var et aktuelt vurderingstema ved alle innleggelsene til pasienten. Etter vår vurdering er imidlertid risikovurderingen i det enkelte tilfelle i stor grad varierende i forhold til grundige og adekvate vurderingstema, og de ovennevnte kjente risikofaktorene har i liten grad vært gjenstand for drøfting. Vi finner at pasientens utvikling over tid ikke er vurdert samt at alle risikofaktorer ikke er vurdert i en større sammenheng, men kun begrenset til en øyeblikksvurdering. Etter Statens helsetilsyns vurdering har pasienten fått en mangelfull vurdering av selvmordsrisiko, mangelfull klinisk vurdering, diagnostikk og behandling/oppfølgning. Sykehuset Østfold og de ansvarlige helsepersonell har ikke overholdt sin plikt til å gi pasienten forsvarlig helsehjelp i henhold til forsvarlighetskravet i helselovgivningen. 3. Pasient Det er lege eller psykolog som skal foreta diagnostiske vurderinger. Det fremgår ikke at personellet ved DPS som har vært i kontakt med pasienten, har hatt adekvat kompetanse til å foreta klinisk vurdering og diagnostikk av pasienten. Etter Statens helsetilsyns vurdering har ikke pasienten fått en forsvarlig klinisk vurdering og diagnostikk. Oppfølgingen av pasienten har etter vår vurdering sviktet etter den subakutte konsultasjonen ved Sarpsborg DPS. Videre finner vi at kommunikasjonen mellom helseforetaket og pasienten sviktet vedrørende det videre behandlingsopplegget idet det fremstår som pasienten mottok summarisk avslag på søknad om behandlingsopphold, uten at han fikk informasjon om at han ville kunne få alternativ hjelp ved Sarpsborg DPS. Etter Statens helsetilsyns vurdering fikk ikke pasienten en forsvarlig helsehjelp. Avdelingssjef uttalte i brev av 10. oktober 2007 til Helsetilsynet i Østfold at både dokumentasjon av selvmordsrisikovurdering og rutiner for håndtering av søknader om behandling kunne vært bedre, og at helseforetaket ville gå grundig gjennom disse forholdene. 4. Pasient Det tok over fem uker fra pasienten var til akuttvurdering for suicidalkrise til han fikk samtale med behandler. Etter Statens helsetilsyns vurdering fremstår dette som en

4 4 mangelfull organisering av oppfølgingstilbud til pasienter i selvmordsfare. Statens helsetilsyn finner at det ikke ble foretatt en vurdering av selvmordsrisiko av pasienten. Konsultasjonen var foranlediget av en suicidalkrise, og etter vår vurdering skulle selvmordsfaren da ha vært vurdert. På bakgrunn av den manglende vurderingen av pasienten, vanskeliggjorde det igangsettelse av adekvate og kongruente beskyttelsestiltak for å unngå nye selvmordshandlinger. Etter Statens helsetilsyns vurdering fikk ikke pasienten en forsvarlig helsehjelp. 5. Pasient Statens helsetilsyn finner at pasientjournalen er gjennomgående grundig og systematisk. Videre finner vi at helsepersonell med adekvat kompetanse har utført diagnostikk og kliniske vurderinger i samsvar med god praksis. Det fremgår at det i perioder har vært vanskelig å vurdere selvmordsrisikoen hos pasienten, fordi han var... Videre var pasientens symptomer periodevis av en slik karakter at samarbeidet mellom pasienten og behandlere ble vanskelig. Etter Statens helsetilsyns vurdering har imidlertid behandlerne gjennomgående foretatt selvmordsrisikovurderinger der det har vært relevant og mulig. Det er journalført slike vurderinger flere ganger, selv om vurderingene etter vår vurdering er summariske i formen. Vi finner ikke at det er utført noen vurdering av den langsiktige risikoen for selvmord i relasjon til de samlede risikofaktorer i pasientens situasjon. Vi vil bemerke at en sterk og aktiv pågående behandlingsstrategi for å beskytte pasienten mot selvmord, ville kunne blitt opplevd som undertrykkende for pasienten og fratatt ham ytterligere livskvalitet. Etter Statens helsetilsyns vurdering har ansvarlig helsepersonell intervenert da pasientens situasjon var alvorlig, samt vært på tilbudssiden overfor både pasienten og hans pårørende. Vi finner at pasienten har fått en behandling som er i samsvar med forsvarlighetskravet i helselovgivningen. 6. Pasient Det fremgår at klinisk vurdering og diagnostikk er utført av helsepersonell med adekvat kompetanse. Etter Statens helsetilsyns vurdering var den kliniske vurderingen og diagnostikk av pasienten mangelfull. Vi finner at journalføringen er uoversiktlig og lite systematisk. Det fremgår av journalnotat fra akuttsamtalen at pasientens symptomer indikerte at han hadde en alvorlig depresjon som blant annet kunne behandles med antidepressiv medikasjon. I henhold til faglige retningslinjer bør behandling som hovedregel igangsettes uten opphold når diagnosen er stilt. Etter Statens helsetilsyns vurdering er disse begrunnelsene for å avvente oppstart av antidepressiv behandling ikke i tråd med god praksis. I følge journalen hadde pasienten flere risikofaktorer for selvmord; I tillegg hadde pasienten formidlet selvmordstanker til sin fastlege. På bakgrunn av disse opplysningene burde det etter vår vurdering ha blitt foretatt en grundig og systematisk vurdering av pasientens selvmordsrisiko. Statens helsetilsyn finner at pasienten ikke fikk en adekvat selvmordsrisikovurdering ved Sykehuset Østfold.

5 5 Etter Statens helsetilsyns vurdering fikk ikke pasienten en forsvarlig helsehjelp. Av redegjørelse fra avdelingssjef fremgår det at behandlende overlege har hatt samtaler med pårørende og har diskutert saken med de involverte behandlerne, og det er gjennomført et felles møte med selvmordsgjennomgang i poliklinikken. 7. Pasient Behandling av opiatmisbrukere er meget krevende og utfallet er usikkert. Statens helsetilsyn har begrenset vurderingen til å gjelde den manglende aktive intervensjoner i de sammenhenger da pasienten viste suicidal atferd eller la selvmordstanker for dagen. Vi viser til at pasienten ved flere anledninger ga uttrykk for selvmordstanker eller viste suicidal atferd, jf. journalnotater av I disse tilfellene burde selvmordsrisikoen vært utredet inngående og det burde ha vært iverksatt tettere oppfølging av pasienten, evt. også iverksatt beskyttelsestiltak avhengig av hvilke resultater risikovurderingen ga. Vi finner ikke at det foreligger en systematisk selvmordsrisikovurdering av pasienten. Vi finner heller ikke at det ved de enkelte konsultasjonene er foretatt en selvmordsvurdering i henhold til kjente risikofaktorer. Det fremgår av epikrise at det ble foretatt adekvate kliniske vurderinger og diagnostikk. Opplysningene som fremgår av epikrisen burde imidlertid etter vår vurdering også ha vært ført fortløpende i pasientens journal. Vi finner journalføringen noe mangelfull og lite systematisk. Etter Statens helsetilsyns vurdering burde det ha vært iverksatt mer aktive behandlingstiltak i relasjon til pasientens selvmordsrisiko. Vi finner imidlertid ikke grunnlag for at helsehjelpen til pasienten var uforsvarlig. Behandlere som avdøde hadde hatt kontakt med hadde samtaler med avdødes pårørende. Det er ikke gitt at pasienten tok sitt eget liv, men sykehuset har avgitt en redegjørelse i etterkant av dødsfallet der det framgår at rutiner for kartlegging, vurdering og oppfølging av pasienter med selvmordsrisiko vil bli gjennomgått. 8. Pasient Det fremgår ikke at andre leger enn medisinstudenten foretok vurderinger av pasienten ved innkomsten. Etter vår vurdering er studenter ikke kvalifiserte til å gjøre selvstendige selvmordsrisikovurderinger. Vurderingen ved innkomst er heller ikke av tilfredsstillende kvalitet. Vurderingen av selvmordsrisiko utført av overlege i forbindelse med vedtak om tvungen observasjon er etter vår vurdering adekvat, og omtaler viktige og spesifikke risikofaktorer, og setter risikovurderingen inn i en kontekst. Vurderingen gir en klar konklusjon i forhold til den videre behandlingen. I de nærmeste dager etter innkomsten var pasientens tilstand svingende og ustabil. Det er krevende å vurdere selvmordsrisiko hos pasienter med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse og repeterende suicidal atferd, da tilstanden kan svinge sterkt og pasientens suicidalitet kan endre seg raskt. Derfor er hyppige og gjentatte

6 6 selvmordsrisikovurderinger viktig. På bakgrunn av at det var selvmordsrisiko som var årsak til innleggelse i sykehuset, burde denne risikoen ha vært monitorert jevnlig med tilhørende journalføring. Hos slike pasienter er det i hvert fall nødvendig å utføre fornyet vurdering av selvmordsrisiko i forbindelse med utskrivning, overflytting til behandlingsenheter med lavere beskyttelsesgrad og ved permisjoner utenfor avdelingen. I følge journalen er det ikke utført slik vurdering i forbindelse med spørsmålet om pasienten skulle få permisjon. Pasientens opphold i sykehuset var av kort varighet. Selv om journalføringen er knapp fremgår det at pasienten fikk adekvate kliniske vurderinger og diagnostikk, bortsett fra at det mangler nødvendige gjentatte selvmordsrisikovurderinger. Etter Statens helsetilsyns vurdering burde imidlertid vakthavende lege ha kontaktet politiet slik at de kunne finne pasienten, og bringe henne til avdelingen. Selv om håndteringen av pasienten ikke var i tråd med god praksis, finner Statens helsetilsyn ikke grunnlag for at hun fikk en uforsvarlig helsehjelp. Sykehuset har redegjort for avdelingens kontakt med pårørende og gjennomgang av hendelsen med tanke på læring. Etter hendelsen ble nye rutiner implementert ved avdelingen. 9. Pasient Etter vår vurdering har behandler ved HSDPS utført vurderinger av selvmordsrisiko i tråd med god praksis i forbindelse med den kontakten han hadde med pasienten. De kliniske vurderingene for øvrig og diagnostikk av pasienten finner vi også adekvate. Videre er journalføringen i tråd med god praksis. Vi vil bemerke at det kunne ha vært ønskelig med en tettere oppfølging av pasienten, evt. fra psykiatritjenesten i kommunen, da det viste seg at det ikke forelå et snarlig tilbud om døgnopphold ved HSDPS. Statens helsetilsyn finner imidlertid at pasienten fikk en forsvarlig helsehjelp. I følge redegjørelse fra seksjonsleder det i etterkant av selvmordet utført en gjennomgåelse av saken i poliklinikkens fagteam med drøfting av behandlingstilbudet og vurderingsrutiner. 10. Pasient Etter Statens helsetilsyns vurdering fikk pasienten en forsvarlig behandling ved akuttavdelingen og ved Halden/Sarpsborg DPS, poliklinikken, frem til utskrivelsen fra akuttavdelingen. Vurderingstemaet er hvorvidt det var forsvarlig av poliklinikken å avslå fastlegens henvisning, og om de i forbindelse med fastlegens klage burde vurdert en raskere innkalling, eventuelt andre tiltak. Når det gjelder avslaget på fastlegens søknad, vil Statens helsetilsyn bemerke at i forbindelse med rettighetsvurderingen ble det ikke utført en tilstrekkelig vurdering av alvorlighetsgraden av pasientens tilstand, idet den ikke inkluderte en vurdering av pasientens suicidalitet og/eller selvskadende adferd. Pasienten hadde hatt flere selvmordsforsøk, og fastlegen ga uttrykk for sin bekymring i henvisningen. Når det gjelder forventet nytte av helsehjelpen og et rimelig forhold mellom kostnader og forventet effekt, har DPS redegjort for avslaget ved å vise til grundige utredninger og

7 7 tidligere tilbud som pasienten har avvist. Fastlegen mottok forslag til annen behandling, og ble anbefalt konkrete alternativer. Statens helsetilsyn finner at rettighetsvurderingen burde inkludert en vurdering av alvorlighetsgraden av pasientens tilstand, herunder selvmordsfaren, men finner ikke at håndteringen av søknaden er uforsvarlig. Fastlegens klage ble tatt til følge, og pasienten fikk tilbud om en konsultasjons/kartleggingssamtale. Fristen for helsehjelp ble satt til tre måneder, i samsvar med lovbestemte krav. Det ble ikke foretatt en vurdering av selvmordsfaren, som kunne ha fått betydning i forhold til hastegrad. Statens helsetilsyn finner imidlertid ikke at det foreligger brudd på forsvarlighetskravet. Statene helsetilsyn vil bemerke at det tok for lang tid før melding etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 ble sendt til Helsetilsynet i Østfold. Slik melding skal sendes snarest, og senest innen to måneder. I dette tilfellet ble meldingen ikke undertegnet av avdelingssjefen før fem måneder etter hendelsen. 11. Pasient Pasienten ble vurdert av spesialister i psykiatri, ved innleggelsen på akuttmottaket og ved psykiatri/rusposten. Den første vurderingen konkluderte med selvmordsfare, mens den andre kom til at det ikke var selvmordsfare. Pasienten avviste begge gangene at overdosene var tatt i suicidal hensikt. Under den første vurderingen uttrykte pasienten at hun ikke ville ha psykiatrisk behandling. Dagen etter uttrykte hun at hun var motivert for å slutte med rus, og at hun ville hjem og bevise at hun kunne greie dette. Spesialistvurderingene mangler opplysninger om eventuelle tidligere selvmordsforsøk. Pasientens er ikke nevnt, og ved vurderingen er ikke rusbruk tatt med som risikofaktor. Etter vår vurdering var pasientens åpenbart labil, men selvmotsigelser og ambivalens er ikke omtalt. Det forhold at pasienten sannsynligvis ville ruse seg så snart hun var utenfor avdelingen, og hvilken innvirkning dette kunne ha på hennes selvskadende adferd, ble ikke tatt med i vurderingen. Det fremgår heller ikke at det ble vurdert om komparentopplysninger fra pasientens nærmeste burde vært innhentet. Begge selvmordsrisikovurderinger fremstår etter Statens helsetilsyns vurdering som usystematiske og ufullstendige. Statens helsetilsyn finner at det burde ha vært foretatt andre diagnostiske overveielser. Det fremgår av sakens dokumenter at alvorlig depresjon og psykose er utelukket, men det er ikke foretatt noen form for utredning eller tentative diagnostiske vurderinger med tanke på annen psykisk lidelse eller forstyrrelse. På bakgrunn av opplysninger om., finner vi at diagnostiseringen fremstår som mangelfull og ikke i tråd med god praksis. ACT-teamet hadde gitt tydelig uttrykk for at det foreløpig var for lite støtteprogram rundt pasienten og at hun høyst sannsynlig ville ruse seg så snart hun var utenfor avdelingen. Statens helsetilsyn finner at det å gi pasienten permisjon til hjemmet dagen før det planlagte samarbeidsmøtet, uten å foreta en mer langsiktig vurdering av faren for en ny overdose, ikke kan anses som faglig forsvarlig praksis. Vi viser i denne sammenheng til krav om å tilrettelegge for en helhetlig og samordnet oppfølging av pasienten etter utskrivelse, jf rundskriv IS-17/2004 Vedrørende utskrivning av pasienter fra døgnopphold i psykisk helsevern.

8 8 På bakgrunn av mangelfull selvmordsrisikovurdering, mangelfull diagnostisering og permisjon til hjemmet dagen før et planlagt møte med ACT, finner Statens helsetilsyn at pasienten ikke fikk en forsvarlig helsehjelp. 12. Pasient Det er ikke uvanlig at en pasient benekter selvmordstanker overfor sine behandlere, og at hendelsesforløpet senere viser at han har opptrådt tildekkende og/eller bagatelliserende til spørsmålet. Det er derfor viktig at behandlerne er oppmerksomme på om det i anamnese og psykisk status fremkommer faktorer som er kjent for å øke selvmordsrisikoen, og at disse faktorene tas med i vurderingen av selvmordsfaren. Der det finnes slike risikofaktorer, bør det gjøres en systematisk selvmordsrisikovurdering, der risikofaktorer og beskyttelsesfaktorer kartlegges og veies opp mot hverandre. Risikovurderingen skal munne ut i en konkret vurdering av om faren for selvmordshandlinger er lav, middels eller høy (eller tilsvarende terminologi), og skal journalføres. Ved den første innleggelsen benektet pasienten selvmordstanker. Anamnese og aktuell status viste imidlertid flere risikofaktorer:.. Disse faktorene er ikke eksplisitt nedtegnet, og det er ikke gjort en vurdering av grad av selvmordsfare. Ved neste innleggelse vises det til selvmordsvurdering fra innleggende lege, men det gjøres ikke egen vurdering ved sykehuset, og det er ikke journalført hvilke selvmordsforebyggende tiltak som iverksettes på avdelingen. Når det gjelder samtalen forut for permisjonen, finner Statens helsetilsyn at det burde vært gjort en konkret selvmordsrisikovurdering, som skulle vært journalført. Når selvmordstanker/planer har vært sentrale ved innleggelsen, må selvmordsfaren blant annet vurderes konkret forut for endringer i status, før permisjoner og før utskrivning. Etter pasientens selvmordsforsøk er vurderingene av selvmordsproblematikken etter vår vurdering bedre. Etter vår vurdering foreligger det flere mangler ved journalføringen ved akuttseksjon for affektive lidelser. Det er ikke i tråd med journalføringsreglene at journalnotater først skrives flere dager etter innleggelse på en akuttavdeling, og at journalen ikke føres jevnlig. Statens helsetilsyn finner at det ikke ble utført nødvendige systematiske selvmordsrisikovurderinger, og at det ikke foreligger en vurdering av grad av selvmordsrisiko. Vi finner imidlertid ikke grunnlag for at pasienten fikk en uforsvarlig helsehjelp. 13. Pasient Statens helsetilsyn finner at det involverte helsepersonell ikke har foretatt systematiske gjennomgang av risikofaktorene for selvmord, og ikke dokumentert nødvendige og relevante opplysninger som har kommet frem ved samtaler med pasienten. Vi vil imidlertid peke på at en psykiatrisk hjelpepleier og en psykiatrisk sykepleier vanligvis ikke bør utføre selvmordsrisikovurderinger, med mindre de har reell faglig kompetanse som er anerkjent av virksomhetsledelsen. Statens helsetilsyn viser til de nasjonale retningslinjene for selvmordsforebygging (IS-1511), utgitt av Helsedirektoratet i I retningslinjene skilles det mellom kartlegging av risikofaktorer og vurdering av selvmordsrisiko. Dersom en systematisk kartlegging av

9 9 risikofaktorer gir grunn til å mistenke selvmordsrisiko, bør det gjøres en vurdering av selvmordsfaren av lege eller psykolog. Det blir da også legens eller psykologens ansvar å gradere selvmordsrisikoen samt å iverksette og avslutte tiltak som er kongruente med den bedømte risikoen. Statens helsetilsyn mener at helsepersonellet som var på hjemmebesøk burde ha gjort en mer systematisk kartlegging, og journalført denne, men at selve risikovurderingen og gradering av selvmordsfaren burde vært utført og journalført av psykolog eller psykiater i akutteamet. Vi finner at virksomheten har uklare rutiner på dette området. Den enkelte ansatte må ikke pålegges å utføre arbeidsoppgaver som ligger utenfor deres eget kompetanseområde. Statens helsetilsyn finner at aktuelle organisering innebærer krav til tydelige rutiner. Etter vår vurdering har helseforetaket brutt spesialisthelsetjenestelover 2-2 ved at de ikke har hatt tydelige rutiner for å fastslå det enkelte helsepersonells ansvarsområde når det gjelder kartlegging og vurdering av selvmordsfare. Samlet vurdering Selvmordsrisikovurdering Som det fremgår av vurderingene ovenfor er kvaliteten på selvmordsrisikovurderingene meget varierende, fra god praksis til manglende. Det som går igjen der vurderingene ikke er i samsvar med god praksis er at de er lite grundige, systematiske og spesifikke. Videre er ikke alltid vurderingene foretatt på adekvate tidspunkt, og noen er foretatt av personell som ikke har den nødvendige kompetanse. Fare for svikt i selvmordsrisikovurdering av pasienter er et område innen psykisk helsevern som er en kjent risikofaktor. Det er derfor viktig å ha gode prosedyrer for dette. Det fremgår av sakens dokumenter at helseforetaket hadde prosedyrer på dette området. Det er imidlertid ikke tilstrekkelig å ha en prosedyre som ikke blir fulgt. Den/de ansvarlige for virksomheten har også et ansvar for å implementere prosedyren, evaluere og evt. forbedre den og kontrollere at den blir fulgt av helsepersonellet. Vi viser i denne sammenheng til internkontrollforskriften 4. Selv om helsepersonellet har et selvstendig ansvar for å foreta selvmordsrisikovurderinger i tråd med gjeldende prosedyrer, finner vi på bakgrunn av de mange mangelfulle vurderingene at prosedyrene ikke har vært tilstrekkelig implementert. Internkontrollen er et verktøy som skal bidra til at helsehjelpen som gis er i tråd med forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven 2-2. Den mangelfulle internkontrollen på dette måte er av en slik karakter at det etter Statens helsetilsyns vurdering har medført at pasienter ikke har fått en forsvarlig helsehjelp i henhold til spesialisthelsetjenesteloven 2-2. Helsepersonellets kompetanse Det fremgår av vurderingene ovenfor at vi har funnet at flere av pasientene er blitt vurdert, både i forhold til selvmordsrisiko, diagnostikk og behandlingstiltak, av helsepersonell som mangler den nødvendige kompetanse til dette. Den/de ansvarlige for virksomheten skal sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet, jf. internkontrollforskriften 4 c). Den enkelte ansatte skal således ikke pålegges å utføre arbeidsoppgaver som ligger utenfor deres eget kompetanseområde. Det ligger i forsvarlighetskravet at virksomheten blant annet har et ansvar for å organisere driften på en slik måte at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jf helsepersonelloven 16. Statens

10 10 helsetilsyn finner at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven 2-2 på dette området. Helsepersonellets ansvar Flere av det involverte helsepersonellet som deltok i behandlingen av disse tretten pasientene har ikke handlet i tråd med god praksis. Statens helsetilsyn har imidlertid ikke funnet det hensiktsmessig å vurdere dette nærmere da virksomhetens ansvar for å sikre en forsvarlig helsehjelp har vært det sentrale i saken. Men vi forutsetter at den/de ansvarlige for virksomheten har hatt en gjennomgang av hendelsene med det aktuelle helsepersonellet. Selvmordsgjennomgang I tråd med Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern bør det innføres som rutine at avdelinger gjennomfører selvmordsgjennomgang og andre tiltak som er egnet til å fremme læring etter selvmord hos pasienter under behandling i det psykiske helsevernet. Det fremgår av sakens dokumenter at dette også er gjort i de fleste tilfellene. Avslutningsvis viser vi til Sykehuset Østfolds brev av 6. desember 2009 der det fremgår at dere har oppdatert prosedyrene i tråd med de nasjonale retningslinjene, gjeldende fra 20. november Det vises videre til det omfattende arbeidet som er nedlagt når det gjelder utvikling og implementering av retningslinjer/prosedyrer, samt undervisning/opplæring i selvmordsforebygging og dokumentasjon. Det ble også 4. desember 2009 utarbeidet ny prosedyre for kontroll og registrering av selvmordsrisikovurderinger. Seksjonslederne skal etter dette kontrollere innkomstnotater og epikriser en gang pr. uke, ta opp avvik umiddelbart med aktuell behandler samt rapportere til avdelingssjef. Konklusjon På bakgrunn av vurderingen av behandlingen som ble gitt de ovennevnte pasientene har Statens helsetilsyn funnet at Sykehuset Østfold HF har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven 2-2. Vi finner at sykehuset har iverksatt de nødvendige tiltak, og finner ikke at det er nødvendig med en videre tilsynsmessig oppfølging. Med hilsen Geir Sverre Braut (etter fullmakt) ass. direktør Sylvi Storaas seniorrådgiver Kopi: Helsetilsynet i Østfold Sakkyndig Lars Mehlum Juridisk saksbehandler: Sylvi Storaas, tlf Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver Unni Rønneberg, tlf

11 11