Petra Vadset Overlege geriatrisk seksjon Ålesund sykehus

Transkript

1 Petra Vadset Overlege geriatrisk seksjon Ålesund sykehus

2 66 år gammel Jobbet som selger, nå sykemeldt Kjører bil, men ikke dit han vanligvis skal, glemmer veien, finner ikke fram til kundene Over tid merket økende hukommelsesvansker Angst, utrygg, rastløs Føler seg generell stivere i muskulaturen enkle ganger problemer med balansen, kan bli «litt skjelven» ved stress

3 Klinisk us: Økt tonus i ekstremitetene bilateralt, Tregt psykomotorisk Livlige sidelike reflekser Subbende gang MMS 23/30 innlæring, konsentrasjon, figurtegning Klokketesten Trekk for feil plassering av tall og manglende viserer TMA: uten feil men bruker 1.48 min TMB må avbrytes Mr caput uten sikker patologi

4 Nest vanligste type innen degenerative demenssykdommer ca % av demenstilfelle (andre studier 4-30%) Eldre > 60 år Overvekt av menn(4:1) Prevalens: 0-5% i normalbefolkning 0-30% av demente Insidens 0,1% per år i normalbefolkning 3,2% hos nye tilfelle av demens Stort sett sporadisk forekomst genetiske risikofaktorer (APOEe4, SNCA, SCARB2)mer og mer diskutert

5 Kognitive symptomer (sentralt) Psykotiske symptomer Motoriske symptomer

6 I kognitiv funksjon og våkenhetsgrad Tidlig symptom hos 60-80% Episoder med Døsighet på dagen Lengre episoder med stirrende blikk Episoder med taleforstyrrelser Kognitiv funksjon Affiserer særlig Oppmerksomhet Eksekutiv funksjon Visuospasial funksjon Hukommelse

7 Hos 2/3 av pasientene Ofte før parkinsonisme oppstår Beskriver dyr, menneske, former, farger, eller kun noe helt ut i synsvinkel Visuelle misoppfatninger- objekter beveger seg mot eller bort fra pasienten, endrer form Ofte underrapportert Dels klar over sine hallusinasjoner

8 Hos 70-90% av pasientene Bradykinesi/akinesi Økt rigiditet i ekstremitetene Aksial funksjonspåvirkning, kroppsholdning Gangvansker Bilateralt, symmetrisk, ofte mildere enn ved vanlig Parkinson sykdom Tremor mindre uttalt

9 REM-sovn forstyrrelser Alvorlig nevroleptika sensitivitet Redusert dopamin transport opptak i basalgangliene ved SPECT eller PET

10 Hos ca. 85% av pasientene Parasomni med livlige drømmer, mens kroppen ikke slapper av «Leve ut» drømmene Kan skade seg selv eller partneren i søvn Ikke voldelig søvnatferd: snakker, urinerer, defekasjon, klappe

11 30-50% av pas tåler ikke nevroleptika Alvorlig, dels irreversibel parkinsonisme og redusert bevissthetsnivå Forverring av delir, forverring av autonom dysfunksjon Risiko for malign nevroleptikasyndrom To-tre ganger økt mortalitet

12 Residiverende fall Synkope eller kortvarig bevishetstap Autonom dysfunksjon Ikke visuelle hallusinasjoner Auditiv, olfaktorisk, taktil Delusjoner Depresjoner Bildediagnostiske kriterier Uttalt lav frekvent aktivitet på EEG eventuell med intermitterende temporale sharp waves Abnorm(lav opptak) ved myocardszintigrafi

13 MR SPECT og PET Generell nedsatt perfusjon og metabolisme, spesiell oksipitalt Ved bruk av dopaminmarkører: Redusert dopaminerg aktivitet i striatum

14 Aggregert uløslig form av alfa synuclein og ubiquitin-protein er hovedkomponent av lewy bodies Lewy neuritter Amyloide plakk Nevrofibrilære tangles Neuronen tap i frontallapp, nc.basalis Meynert, substansia nigra, locus coeruleus

15 Strukturell og nevrokjemiske endringer Redusert speil av acetylcholin transferase ass. med hallusinasjoner (mer redusert i LBD enn ved AD) Økt tetthet av postsyaptiske muskarinerge acetylcholinreseptorer assosiert med delusjoner (likt PD, men ikke i AD) % redusert dopaminspeil i nc.caudatus og i nevroner i substantia nigra( 80% i PD, 0% AD) Redusert binding til 5-HT-reseptorer i cortex (ass med hallusinasjoner) Visuelle hallusinasjoner korrelerer med tetthet av lewybodies spesiell i parahippokampale og inferior temporale cortex, amygdala

16 Klinisk Anamnese/komparent opplysning, NPI-skjema Undersøkelse, UPDRS (Unified Parkinsons Disease Rating Scale) Kognitive tests (MMSE, klokketest, TMT, verbal flyt) Bildediagnostikk SPECT av dopamin transporter (ioflupane I-123) DaTscan Laboratorieprøver EEG Polysomnografi

17 Sannsynlig lewy body demens 2 av 3 kjernekriterier eller Et av tre kjernekriterier og et av tre tilleggskriterier Mulig lewy body demens Et av tre kjernekriterier eller Kun tilleggskriterier

18 Ved cerebrovaskulær sykdom (fokalnevrologisk utfall) Annen somatisk sykdom som delvis kan forklare symptomene Ekstrapyramidale symptomer forekommer først ved svært uttalt demens

19 Parkinsonsykdom med demens(pdd) LBD - debut sener i livet, raskere funksjonstap, mindre respons på levodopa Delir (fluktuasjon, hallusinasjon) Ekstrapyramidale medikamentbivirkninger Creutzfeldt-Jacob sykdom Normaltrykkshydrocefalus

20 Kliniske kjennetegn med differensialdiagnostisk betydning ved demens med Lewylegemer, Alzheimers sykdom og Parkinsons sykdom Parkinsons sykdom med demens Demens med Lewy-legemer Hukommelses-svikt Eksekutiv svikt Parkinsonisme +++ (tidlig) ++(etter 1 år) + (sent) Hallusinasjoner Fluktuerende bevissthet +++? Depresjon Agitasjon/ aggresjon Falltendens Alzheimers sykdom D.Årsland,Demens med Lewy-legemer,Tidsskr Nor Lægeforen,2002

21 Kognitiv svikt progrediere til døden Psykotiske symptomer persisterer (hallusinasjoner) Økt parkinsonisme

22 Nonfarmakologiske tiltak ( miljøtiltak) Medikamentell Cholinesterasehemmere ( Grade 1B) Cholinerg deficit større enn hos AD Effekt på psykotiske symptomer, fluktuasjon, parkinsonisme, kognisjon Respons ofte kortvarig Effekt større enn hos AD Memantine God tolerert, men enkle studier viser forverring av hallusinasjoner/delusjoner

23 REM-søvnforstyrrelser Melatonin(3-12mg) Circadin Clonazepam(0,25-1,5mg)- Rivotril Quetiapine (12,5 mg) Seroquel Nevroleptika Svært begrenset bruk pga dårlig toleranse Cholinesterasehemmer og/eller reduksjon av antiparkinsonmedisin første valget Hvis nødvendig kun atypiske nevroleptika (olanzapine, quetiapine, risperidone) i små doser

24 Andre medikamenter: SSRI for depresjon (Zoloft, Cipramil/Cipralex) Benzodiazepiner bør unngås (unntatt ved REMsøvnforstyrrelser: clonazepam 0,25 mgx1, økes hver 3.dag til max 2mg/døgn) Antiparkinsonmedisin Levodopamin i små doser og sakte opptitrering til for eksempel ½ -1 tabl Sinemet 25/100 x3 (Grade 2C) Ortostatisk hypotensjon Fludrocortison ( Florinef)

25 Diagnose stilles pga kliniske kriterier Tidlige symptomer er redusert oppmerksomhet, redusert eksekutiv funksjon og visuospasial funksjonstap Kjernesymptomer Fluktuasjon Hallusinasjon Parkinsonisme Laboratorieprøver og EEG stort sett for å utelukke andre årsaker Behandling Miljøterapi Medikamentell første valg: cholinesterasehemmer Ved vedvarende psykotiske symptomer små doser quetiapine Vurdere levodopa i små doser

26 J.Zaccai,Ch.Mc Cracken,C.Brayne:» A systematic review of prevalence and incidence of dementia with Lewy bodies»,age Ageing(nov2005)34(6); «Genetic analysis implicates APOE, SNCA and suggests lysosomal dysfunktion in the etiology of dementia with lewy bodies» Hum.Mol.Genet., Juni 2014 Clinical features and diagnosis of dementia with Lewy bodies, UpToDate2014 Epidemiology,pathology, and pathogenesis of dementia with Lewy bodies, UpToDate, 2014 Dementia med Lewy bodies, treatment options, BMJ best practice, jan 2014 D.Årsland: Demens med Lewy-legemer,Tidsskr Nor Læreforen, nr5-20, 2002 Diagnosekriterier for demens og demensgivende sygdomme, Nasjonal Videnscenter for Demens, 2009