Bedre samhandling omkring kronikere en satsning i Skien og Porsgrunn Fylkesmannens høstkonferanse 01.10.13 Samhandling i Telemark helse- og omsorgstjenesten Bjørnar Nyen Kommuneoverlege
Samhandlingsreformen Hovedinnhold: Mer av behandlingen skal skje nærmere der folk bor Styrking av kommunehelsetjenesten, mindre vekst i spesialisthelsetjenesten Mer fokus på helsefremming og forebygging Det settes inn økonomiske insitamenter for å oppnå det man ønsker
Se opp for eldrebølgen 1 400 000 1 200 000 1 000 000 800 000 600 000 400 000 200 000 90 år og eldre 80-89 år 67-79 år 00 2000 2010 2020 2030 2040 2050
Samhandlingsreformen og økonomi for Porsgrunn i 2012 Fra staten til KMF* og UKP** kr. 41 795 000 Kompensasjon*** kr. 4 331 000 Totalt: kr. 46 126 000 Regningen fra STHF kr. 47 034 000 (av denne summer er kr 348 000 for UKP) Hvor mye er det igjen til samhandlingstiltak? kr. 908 000 * KMF= kommunal medfinansiering ** UKP= utskrivningsklare pasienter *** Denne kompensasjonen gis i en overgangsperiode (fra 2012 til 2014) til kommuner med spesielt høyt for bruk av sykehustjenester
Samhandlingsreformen og økonomi for Porsgrunn i 2015 hvis det ikke skjer endring Fra staten til KMF og UKP kr. 41 795 000 Kompensasjon kr. 4 331 000 Totalt: kr. 41 795 000 Regningen fra STHF kr. 47 034 000 + underskudd på KMF for psykiatri om det skulle komme Hvor mye er det da igjen til samhandlingstiltak? kr. 5 239 000 + ev. noen mill. kr for psykiske helsetjenester
Kr pr innbygger pr år Kommunal medfinansiering 2012 Kostnad pr innbygger beregnet pr juli 2013 1800 1600 1520 1527 1563 1400 1200 1000 1108 1147 1173 1191 1217 1231 1266 1297 1321 1326 1343 1359 1376 1407 1035 1322 800 767 600 400 200 0
Senter for økonomisk forskning NTNU, 2012
Det er tre elementer som over tid har betydning for kommunenes kostnader til KMF Antall senger på sykehuset Ventetid 10 ekstra senger per 10.000 innbyggere øker kostnaden med 110 kroner per innbygger Jo kortere ventetid, jo høyere blir regningen for kommunene. Reduseres ventetiden med én uke, øker utgiften med 31 kroner per innbygger. Avstand til sykehuset En reduksjon i reiseavstanden til nærmeste sykehus med 50 km øker kommunens merforbruk med 31 kroner per innbygger Senter for økonomisk forskning NTNU, 2012
Samhandling om kronikere
Hvert arbeidslag har gjort en god jobb, men..
Arbeid med pasientforløp Utgangspunkt i kommunehelsetjenesten ift utgangspunkt i sykehus Pasientforløp i sykehus har gjerne fokus på én diagnose av gangen med stor vekt på å følge gjeldende faglige retningslinjer I kommunens arbeid med kronikere må vi i større grad ta hensyn til at nesten alle har mer enn en kronisk sykdom Tiltakene må tilpasses pasientens preferanser for å lykkes
Viktige inspirasjonskilder for arbeidet med kronikere i Skien og Porsgrunn Glostrup Hospital, Danmark
Oppfølgende hjemmebesøk til eldre etter utskrivning fra Glostrup Hospital Inkludert: Pas > 78 år utskrevet fra Glostrup Hospital geriatrisk eller medisinsk avd (2003-2005) Ekskludert: Mindre enn 2 dagers innleggelse Demente og de med språkproblemer Planlagt gjeninnleggelse Lars Rytter Praksiskoordinator Glostrup Hospital
Interventionsgruppe 1 UGE FÆLLES sygebesøg: praktiserende læge og hjemmesygeplejerske Gennemgang af: Medicin + medicinskabsgennemgang Klinisk/paraklinisk opfølgning Behov f. kommunale foranstaltninger 3 UGER LÆGE - Besøg / konsultation Hjemmesygeplejen deltager ad hoc 8 UGER Som 3 ugers besøg
Gjeninnleggelser
Viktige inspirasjonskilder for arbeidet med kronikere i Skien og Porsgrunn Glostrup Hospital, Danmark Prosjektene Helhetlig pasientforløp i hjemmet og "Samhandlingsreformen i Orkdalsområdet" v/ Anders Grimsmo
Veien frem til samarbeid og samhandling i praksis Anders Grimsmo Professor, NTNU Medisinsk faglig rådgiver, NHN NTNU
1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-89 90+ Fastlegens oppfølging av eldre syke 400 Konsultasjoner per 1000/mnd 700 Døgnopphold sykehus per 1000 per år 300 600 500 200 400 300 100 200 100 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+ 0 Alder NTNU
Helsefaglige tiltak med dokumentert effekt Pasientgrupper Slagpasienter Kronisk lungesyke Hjertepasienter Hofteopererte Geriatriske pasienter Felles kjennetegn for suksess: Tidlig mobilisering, tidlig utskriving Med vante oppgaver i vante omgivelser Kompetanse fra spesialisthelsetjenesten Deltar i overføring til kommunen og etablering av videre opplegg Pasient- og pårørendeopplæring Avtalt systematisk oppfølging etter utskriving Pleie og omsorg Fastlege NTNU
Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) Hjem: Bruker/pårørende Daglig observasjon og tjenesteyting Hjemmetjeneste Sykehjem Fysio-/ergoterapi Videomøte Kontaktperson Besøk av sykepleier innen 3 dager Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Trening og opplæring Ny samtale med primærkontakt ved 4 uker Fastlege Besøk hos fastleger etter 2 uker Legevakt Bestillerkontor Poliklinikk Sykehus Start Pasienten vurderes utreiseklar
Oppfølgingsplan for pasienten Tre-dagers besøket Styrke egenmestring 4-ukers besøk Observasjon Vurdering Tiltak Forebyggende tiltak Kompenserende tiltak (praktisk bistand) Evaluering Klare selv! Forebygge selv! Rehabilitering/trening Helsetiltak, inkl. beredskapsplan ved forverring Basiskompetanse (Tove Røsstad) TRONDHEIM KOMMUNE
Kompetanse Faglig kompetanseheving i alle personalgrupper og organisasjoner i forhold til ulike diagnosegrupper (hjertesvikt, KOLS, demens osv) Basiskompetanse i forhold til observasjon, vurdering, egenmestring, rehabilitering etc Kompetanse og ferdigheter i samhandling Utvikle systematiske tilnærmingsmåter for å samhandle bedre
Mål for kronikersatsningen i Skien og Porsgrunn Utvikle tiltak som sikrer god kvalitet på tjenesten med høy grad av pasientsikkerhet
Organisering av kronikersatsningen Satsningsledere I hver kommune ledes satsningen av en fastlege i samarbeid med en sykepleier eller fysioterapeut fra omsorgstjenesten eller rehabiliteringstjenesten
Organisering av kronikersatsningen Tverrfaglige arbeidsgrupper Parallelle arbeidsgrupper fra Skien og Porsgrunn Læringsnettverk Arbeidsgruppene samarbeider i form av læringsnettverkmetodikk med enkelte fellessamlinger med lokalr arbeid i mellom samlingene
Aktuelle pasientgrupper/ helseutfordringer Eldre med sammensatte lidelser Hjemmeboende med demens Hjertesvikt KOLS/astma Diabetes Psykiske lidelser Rus Nevrologisk lidelse (parkinsonisme, hjerneslag, MS), Terminal omsorg Muskelskjelettlidelser Kroniske sår Andre.
Gjennomføring Gruppene starter prosessen med kartlegging og innhenting av kunnskap om feltet, gode eksempler etc.
Gjennomføring Etter en kartleggingsfase arbeider gruppene seg fram til anbefalinger for hvordan tjenestene/ tjenesteutøverne skal samarbeide
Fagsjef May Omland (Skien kommune) får en replikk stikkord: Kinderegg
Samhandling er krevende og må læres Det kreves motivasjon og trening for å oppnå nye resultater