Trondheimsmodellen rehabilitering og samhandling. Kjersti Danielsen, Lisbeth Kystad og Tor Åm NSHs konferanse om Helsetjenester til eldre 2008

Transkript

1 Trondheimsmodellen rehabilitering og samhandling Kjersti Danielsen, Lisbeth Kystad og Tor Åm NSHs konferanse om Helsetjenester til eldre 2008

2 Fire sentrale utfordringer for velferdsstaten; 1. Økende press på tjenester 2. Økende konkurranse om arbeidskraften 3. Økende gap mellom tilbud og forventninger 4. Økende behov for effektivisering og prioritering vi må finne nye måter å jobbe på!

3 Helsetjeneste i endring Den faglige utviklingen gjør det mulig og riktig; Å drive sykehus med færre senger og kortere liggetid Å tilby dagbehandling og ambulant behandling som alternativ til innleggelse på sykehus Konsekvenser for kommunehelsetjenesten; Økt behov for kommunal innsats både mht behandling, rehabilitering og omsorg Økt behov for å kvalitetssikre kommunikasjonen og pasientforløp Strategier for effektivisering i kommunehelsetjenesten Strategier mht dagbehandling og ambulant behandling som alternativ til døgnopphold gjelder også i kommunehelsetjenesten! Utfordringer Ressurser, kompetanse, samhandling o

4 Kontaktflate sykehus og kommune > innlegges hvert år på St.Olav fra Trondheim Bare 12 % legges inn av fastlegen 94 % av alle innleggelser på med.avd. er Ø.Hj. Det er 64 innleggelser per 100 personer over 80 år pr år Årlig er det innleggelser av personer 80+ fra Trondheim Antall re-innleggelser innen 28 dager er 23,5% for pasienter som ikke tidligere har mottatt hjemmetjenester Antall re-innleggelser for pasienter som hadde hjemmetjenester fra før, er 16,1% Det er faglig godt dokumentert at dagens innleggelser er nødvendige! På tross av dette; Innleggelses-rater og utskrivningsmuligheter kan påvirkes!

5 Behovet for løpende dialog 1 Kvinne på 80 år bor alene og klarer seg selv. Hun legges inn på sykehus pga hjertesvikt og utskrives etter få dager etter at svikten er medikamentelt reversert Hun reinnlegges etter 4 dager pga fall. Hun har ligget en stund før hun ble funnet. Hun er febril og har nyrebekkenbetennelse Hun utskrives med antibiotikakur + hj. spl Hun reinnlegges etter 1 uke med urosepsis. Hj. spl hadde ikke oppfattet at hun skulle ha medikamenter. Kritisk dårlig. Utskrives til sykehjem.

6 Behovet for løpende dialog 2 Mann på 84 skal innlegges på en tirsdag for behandling på sykehus. Hjemmetjenesten er informert av sykehuset På sykehuset besluttes det å behandle pasienten ambulant hjemmetjenesten varsles ikke og han er tatt ut av arbeidslistene f.o.m. tirsdag kveld 2 uker (!) etter undrer en av de ansatte på hjemmetjenesten på hvordan det går, sjekker opp og får informasjon om at han ikke har vært innlagt Sykepleier drar hjem og finner mannen liggende i klem under badekaret svært forkommen, innlegges og dør etter to dager

7 Samhandlingsarenaen Annet kom. helsepersonell Spesialisthelsetjenesten Sykehjem Forvaltningen Fastlege/legevakt Bolig/hjemmesykepleie

8 Organisering mot samhandling og likeverd Staten Styringsdokument Lov Forskrift Øremerking KS 4 regionale helseforetak? 431 kommuner av ulik størrelse, organisering, politisk styre

9 Organisering for samarbeid Interne, kommunale tjenester Helse- og velferdskontor; Mottak Vurdering Koordinering Vedtak om tjenester Evaluering/ revurdering Eksterne tjenester Forpliktende samarbeidsavtaler Somatikk, psykiatri, politi, fengsel, frivillige lag og organisasjoner, den norske kirke, Nav-organisasjonen,

10 Samarbeid mellom 1. og 2. linje i Trondheim Formelle avtaler Politisk/ adm. nivå Læring av avvik og uenighet Kommunalt ansatte på sykehuset Bestillerfunksjon + koordinering av uttak Flyt-stillinger mellom 1. og 2. linje Eks på rehab/ behandlingskjeder Kreft, slag, demens, psykiatri Tiltak opprettes som resultat av gjensidig dialog Ambulante team Felles funksjonsvurderingsskjema Felles opplæring Samarbeid om innleggelses-rater og utskrivingsmuligheter

11 Etterbehandlingsavdelingen Søbstad 20 senger Økt fagdekning i forhold til ordinær sykehjemsavdeling 2 legestillinger i til sammen 100% stilling. 4 ekstra sykepleierstillinger på dag. 1 ekstra spl- stilling på natt. Fysioterapeut 50% stilling Medisinsk utstyr (puls-oksymeter, EKG, O2 behandling, i.v. behandling, blodprøver ) St Olavs Hospital ansvarlig for opplæring / kompetanseheving. Spleiselag kommune & sykehus

12 Etterbehandlingsavdelingen på Søbstad Målgruppe; Personer over 60 år Ferdig utredet for den akutte sykdommen som førte til innleggelse Kan høyst sannsynlig reise til eget hjem etter endt behandling for aktuelle lidelse. Skal ikke ha alvorlig grad av demens, forvirringstilstand eller psykiatri Resultat 6 mndr etter utskriving; Døde Reinnlagt Bistand hjemme Klarer seg selv Ref; Helge Garåsens dr.gradsarbeid Søbstad (72 pas) 12,5% 20,3% 48,4% 28,2% St. Olav (70 pas) 20,0% 40,0% 62,6% 7,1%

13 Noen resultater etter 12 måneder etter randomisering Søbstad (72 pas) St. Olav (70 pas) Døde (p=0,03)¹ Kostnad per dag (0,03)º ² Dager innlagt sykehus 1. år¹ Klarer seg selv (p=0,18)¹ 18,8 % 606 ( ) 12,6 (9,2-16,1) 25,0 % 31,4 % 802 ( ) 12,6 (7,4-17,8) 15,7 % º Gjennomsnittskostnader per dag i observasjonsperioden ¹ Scand J Pub Health 2008;36: ² Tidsskr Nor Legeforen 2008;128:283-85

14 Behandlingskjeder på tvers av 1. og 2. linje - dokumentert effekt Målgrupper Slagpasienter Kronisk lungesyke Hjertepasienter Hofteopererte Geriatriske pasienter Intermediærpasienter Felles tiltak Tidlig mobilisering Tidlig utskriving Vante omgivelser Tverrfaglig og multimetodisk Pasient- og pårørendeopplæring Kompetanse fra 2. linjen deltar Resultat Redusert dødelighet Færre reinnleggelser Mindre hjelp i hjemmet Bedre funksjonsnivå Bedre livskvalitet

15 Rehabilitering som sentral strategi - framtidas eldreomsorg Hjemmetjenester; Vil og kan motta punktvis hjelp Kan be om hjelp v. behov Helsehus; Korttidsopphold 7% > 80 år Helse- og velferdssentra; Døgntjenester Langtidstilbud 30% > 80 år Legge til rette for mestring og livskvalitet

16 Øya helsehus

17 Hva nytter; Analyse av utfordringer; Faste lytteposter kontakt med bruker- og interesseorganisasjonene. samarbeidspartnere, ansattes organisasjoner Strategier som gjenspeiler utfordringene Fokus på aktivitet, ernæring og livskvalitet for å fremme helse Utrede, behandle og rehabilitere for å dempe press omsorgstjenester Samhandling internt og eksternt som eget satsingsområde Konkrete planer Strategiske og forpliktende planer for oppfølging av utfordringer Organisering som virkemiddel Flat struktur, myndiggjøring, ledelse, lederavtaler, kommunikasjon Ressursfordeling Budsjettfordelingsmodell der pleietyngde/ funksjonsnivå brukes som kriterium Forskning Kompetanse som strategi; Utvikling av en forskningskultur i 1. linje Tålmodighet og utholdenhet - koblet med utålmodighet og kreatvivitet!

18 og så over til etterbehandlingsavdelingen på Søbstad helsehus; Lisbeth Kystad Kjersti Brodtkorp Danielsen