Kognitiv atferdsterapi (CBT) ved ADHD hos voksne Bjørn Gjervan, PhD, Forskningsrådgiver FFE, Psykiatrisk klinikk, LE, HNT HF
Hvorfor og hvordan bruke CBT ved ADHD (I hovedsak basert på boka CBT for ADHD av Russell Ramsay og Anthony Rostain, se referanse) Psykofarmaka alene synes utilstrekkelig for 30-50 % av voksne med ADHD (Wilens, Spencer & Biederman 2000) Særlig synes dette å gjelde flere typer funksjonssvikt. CBT har også godt dokumenter effekt på komorbide tilstander som depresjon og angst
CBT ved ADHD - rasjonale CBT gjør den enkelte mer oppmerksom på de atferdsmessige og psykologiske symptomene Gjør det mulig å utvikle og implementere strategier for endring av disse mønstrene Å ha levd med ADHD vil i de fleste tilfeller ha stor betydning for den enkeltes trossystemer som angår en selv, verden og framtiden
Konseptualisering av CBT kasus Interaksjon, nevrobiologi og miljø Utviklingshistorie Skjema, Leveregler Kompenserende strategier Aktuell situasjon Kognisjoner Emosjonell fysiologi Atferd
Interaksjon, nevrobiologi og miljø Reduserte eksekutive funksjoner påvirker bl.a. forskjellige sider ved oppmerksomhet, kognitiv prosessering og selvregulering Hindrer mange i å klare detaljer og krav knyttet til skole, arbeid og relasjoner Påvirker sannsynligvis funksjon fra tidlig alder og spiller en viktig rolle i de fleste situasjoner og relasjoner
Utviklingshistorie Å vokse opp med ADHD påvirker hvordan individer samhandler med omgivelsene, og hvordan de håndterer ulike utfordringer Det er nyttig å få et bilde av pasientenes atferd og opplevelser på forskjellige trinn i utviklingen og i ulike situasjoner Problemer relatert til ADHD kan påvirke forståelsen av en selv og ens plass i verden
Skjema og leveregler Hypoteser om mulige skjema kan utvikles ved å observere hvordan leveregler grupperer seg rundt spesielle temaer ved de ulike skjema områdene Vanlige skjema og leveregler hos voksne med ADHD: Mistro til seg selv: Jeg kan ikke stole på meg selv når det gjelder å få gjort det jeg må
Skjema og leveregler Mislykkethet: Inkompetanse: Jeg har ikke levd opp til forventninger. Jeg mislykkes alltid og vil alltid mislykkes Jeg er for dum til å klare ut med de grunnleggende kravene i livet Upassende: Jeg er grunnleggende dårlig og lite verd som person Ustabilitet: Livet mitt vil alltid være kaotisk
Skjema og leveregler Vanlige tankemessige forstyrrelser hos voksne med ADHD Overgeneralisering: Generelle konklusjoner fra spesifikke situasjoner overføres til andre situasjoner Magisk tenking: Sammenligning: Overdreven tillit til krefter utenfor ens kontroll (for eksempel hell/lykke) Selvoppfatning baseres på hvor bra en kommer ut av en sammenligning med andre
Skjema og leveregler Feil tenking om rettferdighet: Alt-eller-ingenting tenking: Tankelesing: Livet bør være rettferdig i alle situasjoner Tendens til å oppfatte erfaring i dikotomier/ svart og hvitt (fører ofte til konklusjonen jeg duger ikke til noe ) Grunnløse antakelser om andres negative oppfatninger
Skjema og leveregler Inkompetanse: Burde-uttalelser: Upassende klandring: Jeg er for dum til å klare ut med de grunnleggende kravene i livet Urealistiske og upassende imperativer/ pålegg med hensyn til et aspekt ved ens selv eller atferd (jeg burde klare dette uten å bruke så lang tid eller spørre andre) Feilattribuering av urimelige mengder skyld og kritikk til en selv eller andre for hendelser, og å overse andre sammenhenger (Han burde forstå at. og ikke såre meg med å glemme )
Kompenserende strategier Disse strategiene refererer til måten personen anstrenger seg for å etterleve skjema og leveregler Strategiene kan ved første øyekast virke adaptive, mens de egentlig opprettholder og forsterker maladaptive leveregler Avdekking av strategier knyttet til spesifikke skjema, leveregler og følelser som kan knyttes til situasjoner er sentralt i utviklingen av kasus konseptualisering
Kompenserende strategier Vanlige kompenserende strategier hos voksne med ADHD Være i forkant av, unngåelse, prokrastinering: Overdrive vanskelighetene ved en forestående oppgave, betvile ens egen evne til å gjennomføre den= rasjonalisering for å rettferdiggjøre prokrastinering I siste øyeblikk Tendensen til å vente til siste øyeblikk (Brinkmanship): med å gjøre ferdig en oppgave, ofte tvunget av en nært forestående frist
Kompenserende strategier Selvbedrag: Begynne på nye stimulerende prosjekter og føle seg produktiv uten å fullføre allerede påbegynte prosjekter Pseudoeffektivitet: Gjennomføre flere lavt prioriterte, enkle oppgaver, men unngå høyt prioriterte og mer krevende oppgaver Stoisme: Uberørt akseptering av ens situasjon pga sterk pessimisme knyttet til det å gjøre ønskede endringer i livet
Automatiske tanker, følelser og atferd Ved impulsiv atferd hos personer med ADHD kommer ofte oppdagelsen av det upassende ved atferden først etter atferden og bidrar til følelse av skyld, negative tanker og selvkritikk Negative tanker hos voksne med ADHD er ikke alltid forstyrrede, men kan i stedet reflektere en presis tolking av feilgrep eller negative resultater av egen atferd Det er viktig å skille mellom forstyrrede automatiske negative tanker og realistiske oppfatninger
CBT for voksne med ADHD i praksis Oppstarttemaer CBT Å bli fortrolig med diagnosen Hvordan vanskelighetene knyttet til ADHD har påvirket ulike aspekter i livet Vurdere egne mål i lys av dette Utvikle motivasjon for CBT bruke temaene over Endringsmotivasjon
CBT for voksne med ADHD i praksis Psykoedukasjon Gjennomgang av resultatene av ADHD utredningen, inklusive nevrokognitiv profil og virkningen av eksekutive funksjonsproblemer Informere pas om ADHD og typiske konsekvenser av diagnosen
CBT for voksne med ADHD i praksis Definering av behandlingsmål Alle typer funksjonsproblemer anses som relevante for ADHD behandling Vanskelighetene som forbindes med ADHD er til stede i alle områder av pasientenes liv. Derfor er det lett å etablere for brede og upresise terapeutiske mål Det er hensiktsmessig å identifisere spesifikke problemer slik at pasientene kan få innsikt i virkningen av ADHD og begynne å utvikle nye mestringsstrategier
CBT for voksne med ADHD i praksis Struktur i behandlingstimene CBT for ADHD har mer struktur enn i andre terapimodeller Timene starter med sjekk av stemningsnivå, aktuell fungering og gjennomgang av utsatte temaer fra forrige time Ikke gjennomført hjemmearbeid oppfattes som en mulighet til å få viktig informasjon om problemer/ funksjon I stedet for diskusjon av konstrukter som automatiske tanker, organisering eller oppmerksomhet, fokuseres det på å avdekke eksempler på situasjoner som viser funksjonelle problemer
CBT for voksne med ADHD i praksis Konkrete beskrivelser av problematiske situasjoner bidrar til konkretisering av de teoretiske begrepene som blir utgangspunkt for eksperimentering for både pasient og terapeut Ved å utvikle bevissthet om egne kognitive mønstre og attribueringsstiler kan ADHD pasienter bli bedre i stand til å vurdere egne oppfatninger og foreta gjennomtenkte avgjørelser og valg heller enn impulsive beslutninger
CBT for voksne med ADHD i praksis Kognitive intervensjoner Hjelper pasientene til å utvide sine tolkninger og attribueringer i ulike situasjoner Kognitiv modifisering Endring av egne tanker. Begynner med nivået for automatiske tanker Eksperimentering og øving på ferdigheter Implementere nye ferdigheter for å endre egne erfaringer gjennom utprøving Mange pasienter har ikke utviklet mestringsferdigheter som er tilpasset ADHD symptomer, og mange aspekter ved dagliglivet blir forbundet med pessimistiske tanker
CBT for voksne med ADHD i praksis Problemhåndtering og beslutningstaking Beslutninger utsettes ofte til siste minutt, eller håndtering av problemer skjer hastig og lite gjennomtenkt To aspekter ved beslutningstaking: Å ta valg på bakgrunn av den beste informasjonen som er tilgjengelig (på tross av at optimal informasjon ikke er mulig) Resultatet av valget påvirkes av at det følges opp så godt som mulig selv om det innebærer et kompromiss
CBT for voksne med ADHD i praksis Implementeringsfokus versus målfokus Målfokus bidrar til å klargjøre underordnede atferds-steg som er nødvendige for måloppnåelse Langsiktige resultatmål kan være for fjerne og vage til å ha innvirkning på atferd. Implementeringsfokus innebærer identifisering av sentrale høyrisikosituasjoner som kan forstyrre utførelse av ønsket atferd (for eksempel unngåelse)
CBT for voksne med ADHD i praksis Endring av leveregler og skjema Endring av leveregler krever vanligvis a) En erfaringskomponent som inneholder å ta inn nye erfaringer som er motstykker til eksisterende leveregler b) En kognitiv komponent som innstiller leveregelsystemet på å akseptere disse nye erfaringene Skjemaene og levereglene på dypere nivå er ikke så lett å modifisere som automatiske tanker Prioritering av nødvendige endringer i spesifikke aspekter ved leveregelsystemet uten en fullstendig gjennomgang, kan være mer hensiktsmessig
CBT for voksne med ADHD i praksis Atferdsintervensjoner Hensikten er å forbedre funksjon for å få nye erfaringer som kan bidra til endring av leveregelsystemer Atferdsaktivering for å redusere prokrastinering Strategier for atferdsaktivering er avgjørende for å overkomme prokrastinering; identifisering av negative tanker knyttet til oppgaver, erkjennelse av den virkningen tidligere frustrasjon har på unngåelse, samt utvikling av mer realistiske forventninger Mer effektivt å fokusere på dette, samt utprøving av ny atferd enn å henge seg opp i selve utsettelsesproblemet
CBT for voksne med ADHD i praksis Time management Dårlig styring av tidsaspektet er et resultat av ha dårlig oppfatning av tidsforløp og upresis vurdering av hvor lang tid oppgaver tar å fullføre, samt mangelfulle planleggingsog prioriteringsferdigheter Bruk av tilgjengelige hjelpemidler som planer, logger mm. anbefales
CBT for voksne med ADHD i praksis Ferdigheter i organisering Arbeid med spesifikke ferdigheter i organisering passer godt inn i CBT for voksne med ADHD Det er viktig å bruke CBT-modellen til å identifisere de Individuelle vanskelighetene hver enkelt kan ha med å implementere atferdsstrategier Fokus på enkeltoppgaver for å oppnå mestring anbefales ADHD pasienter undervurderer ofte betydningen av enkle løsninger
CBT for voksne med ADHD i praksis Miljøtilpasning Personer med ADHD kan være spesielt sensitive for visuelle, auditive eller til og med taktile distraksjoner Ved å redusere mulige forstyrrende elementer i omgivelsene kan de bli mer ADHD vennlige
Referanse Boka som CBT delen av presentasjonen i hovedsak bygger på: J. Russel Ramsay, Anthony L. Rostain: Cognitive-Behavioral Therapy for Adult ADHD. An Integrative Psychosocial and Medical Approach. Practical Clinical Guidebooks Series, Routledge. New York 2008
Flere referanser J. Russell Ramsay: Nonmedication Treatments for Adult ADHD. Evaluating Impact on Daily Functioning and well-beeing. American Psychological Association. Washington, DC Steven A. Safren, Perlman, CA., Sprich, S., Otto, MW.; Mastering Your Adult ADHD. A Cognitive-Behavioral Treatment Program. (Therapist guide + client workbook)