Jørgen Ask Familie Kiropraktor. Velkommen Til Oss

Transkript

1 Jørgen Ask Familie Kiropraktor Velkommen Til Oss Ditt første besøk hos oss er en mulighet for oss til å lære mer om deg. Det er et tidspunktet for deg til å dele med oss hvor du er nå, hva du ønsker å oppnå, og hvor du vil være I fremtiden. Du kan oppleve at dine ideer om helse, hvem du er og livet generelt utvider seg, når du nå tar fatt på dine første steg hos oss, på en reise mot bedre helse. Grunnen til at vi stiller deg mange spørsmål, er for å gjør en grundig analyse av deg som person, og for å kunne være bedre I stand til å hjelpe deg. Personlig Informasjon Navn Dato / / Fødselsdag / / Telefon (H) (A) (Mob) Adresse Gate nummer By Fylke Postkode Blood Type: O A B AB [ ] Enslig[ ] Gift/Partner[ ] Enke [ ] Skilt ( ) Antall barn Hvor mange bor hjemme Alder Selvstendig Næringsdrivende [ ] Ja [ ] Nei Hvilke type arbeid? Har du en fastlege [ ] Ja [ ] Nei [ ] Andre Helse arbeidere du jevnlig forholder deg til Har du vært hos en kiropraktor tidligere [ ] Ja [ ] Nei Dato for sist besøk / /

2 Kiropraktorens navn/by/fylke: Tilfredstillende resultat? [ ] Ja [ ] Nei Har du noen gang blitt fortalt at du har problemer /skader i Ryggraden eller nervesystemet.? [ ] Ja [ ] Nei Hvis ja, hva? Sett kryss hvis du er her for en av følgende [ ] Trafikk ulykke [ ] Jobb Ulykke [ ] Andre Skader Hvem kan vi takke for at du er blitt anbefalt til oss.

3 La oss finne ut litt mer om hvorfor du er her Hva er hovedgrunnen til at du oppsøker oss I dag? Andre spesifikke bekymringer? Også vil vi gjerne finne ut litt mer om hvordan du har kommet dit du er I dag. Er det noen spesifikke fysiske, kjemiske eller emosjonelle stress faktorer, som du vet at din mor var utsatt for da hun gikk gravid med deg? [ ] Ja [ ] Nei Forklar Jeg var født [ ] På sykehuset [ ] Hjemme Andre komplikasjoner ved fødselen? [ ] Ja [ ] Nei Var du generelt frisk og fornøyd som barn under oppveksten og i ungdomstiden? [ ] Ja [ ] Nei Noen spesifikke fysiske, kjemiske eller emosjonelle stressfaktorer som du vil dele med oss fra din tid som barn, under oppveksten eller i dine ungdomsår? Har du generelt vært frisk og fornøyd i ditt voksene liv? [ ] Ja [ ] Nei Noen spesifikke fysiske, kjemiske eller emosjonelle stress faktorer som du vil dele med oss fra ditt voksne liv? Noen spesifikke helseutfordinger du har måttet overkomme I livet ditt? Nevn noen spesifikke helseutfordringer ifra din families historie, som du tror har hatt betydning for deg?

4 Hvilken retning beveger du deg i? Min nåværende fysiske helse er [ ] Optimal [ ] God [ ] Ålreit [ ] Dårlig Og jeg føler den [ ] Forbedres [ ] Er den samme [ ] Blir værre [ ] Opp Og ned Min nåværende mentale helse er[ ] Optimal [ ] God [ ] Ålreit [ ] Dårlig Og jeg føler den: [ ] Forbedres [ ] Er den samme [ ] Blir værre [ ] Opp Og ned Min nåværende emosjonelle helse er [ ] Optimal [ ] God [ ] Ålreit [ ] Dårlig Og jeg føler den: [ ] Forbedres [ ] Er den samme [ ] Blir værre [ ] Opp Og ned Min nåværende sosiale omgang med mennesker er [ ] Optimal [ ] God [ ] Ålreit [ ] Dårlig Og jeg føler den: [ ] Forbedres [ ] Er den samme [ ] Blir værre [ ] Opp Og ned På grunn av min behandling her, håper jeg å se forbedring i: (1=Veldig viktig for meg 2= Viktig for meg 3= Ikke så viktig for meg 4= Involverer ikke meg) Fysiske helse Mentale og emosjonelle helsetilstand Evne til å reagere konstruktivt I forhold til stress Totalt nivå av glede I livet Gjøre bedre helse og livstilsvalg Total livskvalitet Vil være så fornøyd og sunn som jeg er I dag(eller bedre) om 5 år? [ ] Ja [ ] Nei [ ] Ikke sikker Hvis ja, hva vil du gjøre for å nå de målene? Hvis du svarer nei, eller du er usikker, hva kan du gjøre for å begynne/starte å bli mer fornøyd og sunnere? Hvor dedikert er du til å aktivt utvikle deg i retning av å få mer.overskudd, økt glede og bedre helse? Null motivasjon % Dedikert La oss forsikre oss om at vi snakker same språk

5 Når en person eller familie søker og er akseptert inn til ett behandlings program hos oss. Så er det viktig at begge parter jobber mot same mål. Vi har bare et mål, og det er viktig at alle forstår hva det er, og de metoder vi bruker for å kontinuerlig komme nærmere dette mållet. Behandling i denne klinikken er ingen erstatning eller alternativ til medisinsk behandling. Det er heller ingen preventiv form for medisin. Medisinsk baserte undersøkelser, spesialiserer seg på diagnose og behandling av spesifikke symptomer og sykdom. Vår livs-baserte kiropraktor behandling spesialiserer seg kun på å hjelpe folk i alle aldre, med å sørge for at ryggraden og nervesystem fungerer så opptimalt som mulig. Noe som igjen vil føre til en klarere nevrologisk forbindelse mellom hjernen og resten av kroppen, og et større uttrykk av livsenergi og bedre helse. Selv om det naturlige resultat av en bedre kommunikasjon mellom hjernen og resten av kroppen, vil resultere i bedre helse og økt velvære, vil vi ikke diagnotisere, behandle eller prøve å kurere spesifikke fysiske, mentale eller emosjonelle medisinske tilstander. Vi vil heller ikke gi råd om spesifikke medisinske sykdomer og symptomer. Hvis du søker behandling for å få fjernet spesifikke medisinske symptomer eller diagnoser, så foreslår vi at du søker hjelp hos en symptom og diagnose basert behandler. Eller hvis du ikke føler at vårt tilbud om et mer totalbasert og helthetlig fokus tilfredsstiller dine behov for økt glede, velvære og bedre helse. I,, Jeg har lest gjennom innformasjonen over, og har forstått innholdet. Jeg gir tillatelse til at Jørgen Ask skal fortsette mitt barns og/eller min konsultasjon og undersøkelse videre. Jeg skal også returnere på et senere tidspunkt for å ta del i orienteringen og la Jørgen Ask rapportere sine funn og komme med nødvendige anbefalninger og veiledning videre. Ved å gi denne tilatelsen så er jeg ikke annsvarlig for å følge rådene og veiledningen gitt av Jørgen Ask under orienteringen, Signert Dato / / Vi taker deg for at du har valgt vår tjeneste, og for at du reflekterer over og deler din nåværende helsetilstand og dine mål videre med oss. Vi ser frem til å få muligheten til å hjelpe deg å utvikle helsen din,og få kroppen din til å vokse seg sterkere og sunnere enn den noen gang har vært.

6