Søknadsskjema Kurs: Tilbake til livet Instruktør: Vibeke C. Hammer

Transkript

1 Ansvarlig Helse Lær å påvirke egen helse Søknadsskjema Kurs: Tilbake til livet Instruktør: Vibeke C. Hammer Takk for at du har valgt å søke om å bli med på Tilbake til Livet, et kurs i The Phil Parker Lightning Process. Kurset er for deg som har slitt lenge og eller har et sammensatt symptombilde. Vi anbefaler at du tar deg god tid til å fylle ut dette skjemaet, slik at du gir oss det beste utgangspunkt for å kunne hjelpe deg på best mulig måte. Ditt navn: Fødselsdato: Adresse: Post nummer: Tlf hjem: E-post adresse: Sted: Tlf Mobil: Yrke: Har du noen spørsmål til kurs eller søknadsskjema ikke nøl med å ringe Vibeke på telefon eller sende e-post til post@ansvarlighelse.no 1

2 Forbered deg til treningen The Lightning Process (LP) er en treningsmetode. Du må være forberedt på selv å lære deg teknikken. Dette er verken behandling eller terapi. Vår erfaring er at når deltakerne bruker det de lærer på dette kurset, vil de kunne foreta store endringer i livet, både innen helse og velvære. LP handler om deg og din framtid. Du vil derfor selv spille hovedrollen under dette kurset. Du må være innstilt på å gjøre største delen av jobben selv og være veldig dedikert. Vi anbefaler kun kurset dersom du virkelig ønsker å lykkes. Dersom du kun er villig til å gi det en sjanse, vil ikke dette kurset være noe for deg akkurat nå. Metoden er lett å lære, men det er mye trening, derfor er det viktig å være topp motivert. Når det er sagt, vil du ikke være alene på denne reisen. Vi vil stille opp for deg både under og etter kurset og hjelpe deg til å bruke LP. For å få mest mulig ut av kurset anbefaler vi deg at du leser gjennom det som står på nettsiden Kjenner du noen som allerede har lykkes med metoden, kan du høre om deres personlige opplevelser av prosessen og igjen, bare kontakte oss hvis du har noen spørsmål. Når du føler deg klar for å ta kurset, fyller du ut dette skjemaet. Før du blir tatt opp som deltaker til kurset, vil vi kontakte deg via telefon for å ha en samtale med deg. Under dette inntaksintervjuet vil vi stille deg noen spørsmål for å avklare om vi tror du vil lykkes. Du vil også få veiledning i forhold til hvordan du best kan forberede deg til kurset. Etter samtalen, vil vi vurdere om kurset er riktig for deg på dette tidspunktet. 2

3 Om kurset LP er et treningsprogram som gir deg mulighet til å lære deg hvordan du kan påvirke egen helse og eget liv ved å bruke en spesiell teknikk. LP er basert på måten hjerne og kroppen fungerer i samspill. Metoden involverer spesifikke trinn ved hjelp av bevegelse, holdning og coaching. Treningen kan skreddersys til den enkelte dersom det er behov for det. Omfang Kurset består av 3 moduler En oppfølging som strekker seg over 12 måneder. Modul 1: Individuelle samtaler, 3 fortløpende dager i gruppe og uviklingsprogram, Modul 2: To oppfriskningsdager i gruppe, Modul 3: Avsluttende samtale og utviklingsrapport Forventninger: Vi vil jobbe sammen med deg med integritet og omsorg vil følge den godkjente, etiske treningsstrukturen er 100% opptatt av at du skal lykkes Til gjengjeld forventer vi at du er klar til å delta aktivt på kurset forplikter deg til å engasjere deg i treningen er klar for å gjøre endringer i livet ditt 3

4 Personlig historie Hvordan vil du beskrive dine utfordringer (evt medisinsk diagnose dersom det er relevant) Når startet utfordringene dine? Ved diagnose; dato: Lege: Hvordan startet de? Hvordan har de påvirket livet ditt? Føler du at du kan påvirke helsen og livet ditt? Ja Nei Kanskje Tror du at du kan bli bedre/løse problemene dine? Ja Nei Kanskje 4

5 Det er viktig for oss å kjenne til din generelle helsetilstand/helse historie både fysisk og mentalt, sånn at vi får vite om det er noe du trenger ekstra hjelp og støtte til. Har du noen medisinske eller mentale helseproblemer som du ikke har nevnt ber vi deg liste dem opp nedenfor. Grunnen til at vi spør om dette er for å avklare om du vil trenge noe ekstra hjelp utover det en LP trener kan gi deg. Instruktøren har ikke medisinsk bakgrunn. Hva håper du å oppnå ved å delta på LP kurset? Tenkt deg at du har funnet ut hvordan du kan løse utfordringene dine. Hva vil du gjøre med livet ditt da? Hvordan vil du ha det?

6 Vet du om noen, eller har du snakket med noen, som har brukt LP til å løse utfordringene sine? Har du søkt om å delta å kurs før? Hvis ja, hvilken instruktør? Hvis ja, hva har endret seg siden du søkte sist? Ønsker du å ha med deg noen på kurset? Alle barn, unge og de som har slitt veldig lenge oppfordres til å ta med seg en ledsager på kurset. Dette bør være en person som kan hjelpe deg lenge etter kurset. Hvis du ønsker å ta med deg noen, anbefaler vi at du tar med deg en person som du vet vil deg vel, en som vil støtte deg under treningen din, og som er positiv og inspirerende. Det kan være begrenset plass på noen av kursene, og dermed ingen mulighet for å ha med ledsager, men snakk med instruktøren din om dette så vil det normalt la seg løse. Taushetsplikt LP er et treningsprogram, ingen terapi, og det er ingen som krever at du skal dele personlig informasjon med resten av gruppen, men noen velger å gjøre det. For å beskytte deg og de andre deltakerne i gruppen ber vi deg derfor bekrefte om du godtar at du har taushetsplikt angående informasjon som andre i gruppen deler i løpet av kurset? JA Nei 6

7 Betalingsdetaljer Først når kursplass er bekreftet betales kursavgiften. Alle betalinger må merkes med kursdeltaker. Kvitteringer må medbringes første kursdag. Pris kr ,- for hele pakken med alle tre modulene betales til: Ansvarlig Helse Hagalivn 29A N-1358 JAR Norge Organisasjonsnummer: NO Bank: Handelsbanken Adr.: Postboks 1664 vika, 0120 Oslo Swiftkode: HANDNOKK Ibannr. : NO Kontonummer: Foliokonto: NO Organisasjonsnummer: NO Treningsavtale Du skal kun signere denne søknaden dersom du godtar vilkårene og betingelsene på neste side og følgende utsagn: Jeg forstår at Lightning Process er et treningsprogram, og jeg vet at jeg ikke er garantert noen resultater ved kun å delta. Jeg skjønner at endringene jeg ønsker, best kan oppnås ved å delta fullt og helt, ved å engasjere meg på kurset og ved å fortsette å bruke det jeg har lært etterpå. Jeg er klar og forplikter meg til å gjøre dette. Signatur: Dato: 7

8 Følgende fylles ut om du er under 18 år Hvis du er under 18 år, må du spørre foreldrene/foresatte om å lese gjennom skjemaet og signere det, dersom de også er enige i vilkårene og betingelsene. Navn: Signatur: Dato: Forhold til søker Vilkår og betingelser Betalingsvilkår Vi gjør oppmerksom på at ved innsendelse av søknad bekrefter du ønsket kursdeltakelse og forplikter deg til å betale kursbeløpet i sin helhet. Kursavgiften skal betales innen en uke etter at kursbekreftelse er mottatt og senest en uke før kursstart. Til orientering har vi ikke kortterminal. Etter at vi har hatt en inntaksintervju med deg, refunderes ikke kursavgiften hvis du må avlyse eller ikke kan gjennomføre kurset. Dette fordi vi holder kurs for små grupper med begrenset plass. Dersom du må trekke deg og vi kan fylle plassen din, vil kursavgiften minus kroner 1.500,- bli refundert ved oversendelse av kvittering. Vi forbeholder oss retten til å avslutte din trening hvis vi føler din videre deltagelse vil være uheldig for deg eller de andre deltakerne på kurset. Din betaling vil ikke bli refundert under disse omstendighetene. 8

9 Avlysning av seminarer Av og til vil uforutsette forhold gjøre det nødvendig for oss å avlyse et kurs, og dermed forbeholder vi oss retten til å avlyse seminarer der det er hensiktsmessig. Under slike forhold vil du få varsel så lang tid i forveien som mulig, og du vil enten få tilbakebetalt hele seminaravgiften, eller hvis du ber om det, kan treningen bli flyttet til en alternativ dato. Verken instruktøren eller the Phil Parker Group kan holdes ansvarlig for noe tap utover refusjon av seminaravgiften ved avlysning av seminarer som beskrevet i avsnittet foran. Eiendomsrettigheter Alle dokumenter som du mottar som en del av treningen, er Phil Parkers åndsverk og kan ikke reproduseres, selges eller distribueres på noen måte. Merknad om opphavsrett Formålet med Lightning Process er å bruke den til å løse ditt/dine personlige utfordring(er). Deltakelse på dette kurset gir deg ikke på noen måte rett til å reprodusere eller trene andre i disse teknikkene eller materialet (inkludert grafiske bilder, tekst, lyd eller visuell presentasjon) som blir demonstrert eller gitt. Send det utfylte skjemaet til: Ansvarlig Helse Hagaliveien 29 a 1358 Jar Takk for at du har fylt ut dette skjemaet. Vibeke C. Hammer vil kontakte deg så snart vi har mottatt din søknad. 9