You can do it Kristine Skjæveland

Transkript

1 You can do it Kristine Skjæveland Søknadsskjema for kurs i kognitiv trening Navn: Adresse: Postnr.: Sted: Tlf hjemme: Tlf mobil: E-post: Fødseøsdato: Utdanning / Yrke: Hvor hørte du om You can do it og Kristine Skjæveland? Takk for at du har valgt å søke om og bli med på kurs i kognitiv trening hos YOU CAN DO IT. Ta deg god tid til å gå igjennom dette skjemaet, sånn at jeg får vite mest mulig om deg og om hva du ønsker å oppnå med og delta på dette kurset. Hvis du har noen spørsmål eller ønsker en gratis informasjonstime kontakt Kristine på telefon eller e-post: kristine@youcandoit.no

2 Kurset i kognitiv trening er et treningsprogram. Du må være forberedt på selv å gjøre en innsats for å lære deg teknikkene. Det er viktig å understreke at dette verken er behandling eller terapi. Det er min erfaring at de som bruker det de lærer på dette kurset vil ha mulighet til å foreta store endringer i livet, både når det gjelder velvære, helse og livsglede. Dette kurset handler om deg og din framtid. Siden det er din fremtid, er det du som spiller hovedrollen. Kurset krever at du er motivert og villig til å utfordre deg selv. Jeg tar fullt ansvar for å tilrettelegge undervisningen ut fra dine behov og undervise og veilede deg på den beste måten. Du er selv ansvarlig for å bruke treningsmetodene i ditt liv. Fyll ut dette skjemaet når du føler deg klar til å delta på kurset. Når jeg har mottatt søknaden din kontakter jeg deg så fort jeg får anledning. Vi har en liten samtale om søknaden din og jeg svarer på eventuelle spørsmål. Du får veiledning om hvordan du best kan forberede deg til kurset. Vi vil sammen vurdere om dette treningsprogrammet er riktig for deg akkurat nå, og du får bekreftet en kursdato. Kurset holdes vanligvis i små grupper og gjennomføres i løpet av 3 påfølgende dager. Hver dag varer ca. 3-5 timer, inkludert pauser. Personlig historie Hvordan vil du beskrive dine symptomer /problemer/ utfordringer? (nevn eventuelt medisinske diagnoser dersom det er relevant) Når oppstod problemene / symptomene? Hvordan startet de?

3 Hvordan har dette påvirket livet ditt? Tror du at du kan påvirke helsen din? Tror du at du kan bli bedre / løse problemene dine? Tror du at hjernen og kroppen påvirker hverandre? Hva håper du å oppnå ved å delta på kurset?

4 Din framtid Tenk deg at du har funnet ut hvordan du kan løse problemene dine. Hva vil du gjøre med livet ditt da? Hvordan vil du ha det? Hva ønsker du å oppleve? Ledsager Ønsker du å ha med deg en ledsager for å hjelpe deg på kurset? Taushetsplikt. Dette kurset er et treningsprogram, ikke terapi eller behandling. Som treneren din har jeg selvsagt taushetsplikt. Det ingen som krever at du skal dele personlig informasjon med de andre i gruppen, men noen ganger er det noen som velger å gjøre det. Godtar du at du også har taushetsplikt angående informasjon som andre i gruppen deler i løpet av treningen?

5 Betalingsdetaljer Kursavgiften for kurs i kognitiv trening hos You Can Do It er 15,000kr. Dette inkluderer kurs i tre dager med tilhørende kursmateriell, vurdering av søknaden og samtaler i forkant av kurset samt individuell oppfølging etter behov i ett år etter kurset. Det er mulig å avtale videre oppfølging til vanlig timepris. Kursavgiften betales i sin helhet før kurset starter. Når du har fått plass på kurset og kursdato er bekreftet får du tilsendt en faktura. Treningsavtale Du skal kun signere denne søknaden dersom du godtar vilkårene og betingelsene på neste side og følgende utsagn: Jeg forstår at kurset i kognitiv trening er et treningsprogram. Jeg vet at jeg ikke er garantert noen resultater ved kun å delta. Jeg skjønner at de endringene jeg ønsker, best kan oppnås ved å delta fullt og helt, ved å engasjere meg på kurset og ved å fortsette å bruke det jeg har lært etterpå. Jeg er motivert og klar til å gjøre dette. Signatur: Dato: Følgende skal fylles ut dersom du er under 18 år Hvis du er under 18 år, må du spørre dine foreldre eller foresatte om å lese gjennom dette skjemaet og signere det, dersom de også er enige i vilkårene og betingelsene. Navn: Signatur: Dato: Forhold til søker:

6 Vilkår og betingelser Betalingsvilkår Påmelding til kurset er bindende når du har betalt kursavgiften. Kursavgiften blir ikke refunderes dersom du bestemmer deg for å avbestille eller ikke fullføre treningen. Siden kurset foregår i små grupper med begrenset antall plasser, vil det være vanskelig å fylle plassen din dersom du avbestiller etter å ha fått plass. Dersom jeg allikevel klarer å gi plassen din til noen andre vil du få tilbakebetalt kr kr blir holdt tilbake som administrasjonsgebyr. Dersom du blir forhindret grunnet sykdom og kan fremlegge en legeattest, vil du få tilbud om å ta kurset ved en senere anledning eller få refundert kursavgiften. Din instruktør forbeholder seg retten til å avbryte treningen din dersom hun føler at din videre deltakelse vil være uheldig enten for deg selv eller andre deltakere på kurset. Kursavgiften vil ikke bli tilbakebetalt under slike forhold. Avlysning av kurs Av og til vil uforutsette forhold gjøre det nødvendig for din instruktør å avlyse et kurs, og dermed forbeholder hun seg retten til å avlyse seminarer der det er hensiktsmessig og nødvendig. Under slike forhold vil du få varsel så lang tid i forveien som mulig. Du vil enten få tilbakebetalt hele kursavgiften eller tilbud om deltakelse på et senere tidspunkt. Din instruktør kan ikke holdes ansvarlig for noe tap utover refusjon av kursavgiften ved avlysning av kurs som beskrevet over. Eiendomsrettigheter Alle dokumenter og kursmateriale som du mottar som en del av treningen, er You can do it - Kristine Skjævelands åndsverk og kan ikke reproduseres, selges eller distribueres på noen måte. Søknaden sendes per post til: You can do it Kristine Skjæveland Langgt. 42, 4306 Sandnes Eller som vedlegg til e-post: kristine@youcandoit.no NB: husk signatur Takk for at du har fylt ut dette skjemaet. Jeg vil ringe deg snart for å diskutere treningen med deg. Du vil få en bekreftelse fra meg når jeg har mottatt søknaden din.

7