NorVas - Registerbeskrivelse. Mai Lisbet Berglund, Universitetssykehuset Nord-Norge HF

Transkript

1 Registerbeskrivelse

2 Design / layut Mai Lisbet Berglund, Universitetssykehuset Nrd-Nrge HF Ft Clurbx Trykk Trykkeriet ved Universitetssykehuset Nrd-Nrge HF Opplag 100 Utgitt April 2014 Redaksjn Wenche Kldingsnes, Universitetssykehuset Nrd-Nrge HF Versjn NrVas - Registerbeskrivelse

3 Frrd Nrsk vaskulittregister & bibank (NrVas) er et kvalitetsregister sm har sm mål å sikre kvaliteten på behandling sm gis ved vaskulitter. Hvert sykehus skal derved kunne hlde versikt ver egne resultater g kunne sammenligne med landsgjennmsnittet. Målet er å sikre kvalitet g enhetlig utredning, behandling g ppfølging av pasienter med systemiske vaskulitter i hele landet. Målgruppen er alle pasienter sm har en av sykdmmene i gruppen systemiske vaskulitter. Styringsgruppen fr registeret har det faglige ansvaret, deri å definere hvrdan registerdata skal bearbeides g presenteres, g hvilken frskning sm kan gjøres på registerdata. Sentrale persner tilknyttet fagmiljøet i Nrge er representert i styringsgruppen. Databehandlingsansvarlig er Universitetssykehuset Nrd-Nrge HF. Daglig ledelse er lagt til Revmatlgisk seksjn, avd fr Nevrlg, Hud g Revmatlgi, Universitetssykehuset Nrd- Nrge HF. NrVas- Registerbeskrivelse 3

4 Innhldsfrtegnelse Side REGISTERBESKRIVELSE 5 Innledning 5 Bakgrunn g frmål 5 Målgruppe 6 Faglig design 7 Inklusjnskriterier 7 Eksklusjnskriterier 7 Endepunktsvariabler 7 Bibank 7 Datafangst 8 Rutiner fr å ivareta registerets datakvalitet 8 Rutiner fr datafangst/kntrller 8 Registeret skal være samtykkebasert 8 Etterkntrll 8 Kvalitet i relasjn til frskning 8 Faglig frankring 9 Generell beskrivelse av registeret 9 Registerrganisering 10 Databehandlingsansvarlig 10 Databehandler 10 Styringsgruppe 10 Daglig ledelse av registeret 10 IT-relatert persnal g drift 10 Annen drift 10 Analyse g rapprtering 10 Persnvern/etikk 11 Referanser 12 Ntater 14 Nasjnalt servicemiljø fr medisinske kvalitetsregistre 15 4 NrVas - Registerbeskrivelse

5 REGISTERBESKRIVELSE Innledning Bakgrunn Vaskulitt er en samlebetegnelse på tilstander hvr det finnes inflammasjn (betennelse) i bldårevegg. Vaskulitter deles inn i ulike diagnser basert på hvilke typer av bldårer sm er affisert, g på type av betennelsesreaksjn. Ved bdårebetennelsen vil rganer sm får bldfrsyning av affiserte bldårer kunne skades. Symptmene sm ppstår vil avhenge av hvilke bldårer g rganer sm blir mest skadet. Felles fr alle vaskulitter er at det er sjeldne sykdmmer slik at erfaringsgrunnlaget fr den enkelte kliniker eller avdeling sm behandler pasienter, kan være relativt lite. Sykdmmene behandles gså av mange ulike spesialister avhengig av hvilket rgan sm er mest affisert. Slik vil nen pasienter følges i generell indremedisin, andre av lungeleger eller ØNH leger, men de fleste blir fulgt av revmatlger g nefrlger. Både diagnstisk utredning g behandlingspplegg varierer rundt m i landet g nen enhetlig behandlingsprtkll finnes ikke. Sykdmmene er alvrlige, med 2-4 ganger økt dødelighet i frhld til generell beflking. Permanent nyresvikt sees hs ca. 20% av hvedgruppen av vaskulitter (de ANCA-asssierte vaskulitter, se under). Fra 1987 har det ved revmatlgisk avd, Universitetssykehuset Nrd-Nrge HF, vært str interesse fr vaskulitter g avdelingen har hatt mange pasienter til behandling. I 2002 ble Nrd-Nrsk Vaskulittregister pprettet. Nrvas er etablert etter initiativ fra fagmiljøet i revmatlgi g nyremedisin. Man ønsker en større versikt ver vaskulitter i hele landet, med versikt ver frekmst, behandling g frløp fr sykdmmene, g eventuelle ulikheter i landet. Data vil bl.a. kunne danne grunnlag på frskning på frekmst, hvilke behandlingspplegg sm fungere best, g frløp av de ulike vaskulitter. Frmål Evaluere praksis mhp utredning, behandling, ppfølgning, resultater g sikkerhet fr pasienter med vaskulittsykdmmer i Nrge. På bakgrunn av registrerte data, bidra til målrettet kvalitetsfrbedring både lkalt g nasjnalt. Dkumentere behandlingseffekt g kmplikasjner Gi versikt ver bruk av bilgiske legemidler ved vaskulitter Gi data på effekt g kmplikasjner til slik behandling Gi versikt ver bruken av bilgiske legemidler i landet, ulik frdeling? Levere data til NOKBIL- Nrsk kvalitetsregister fr bilgiske legemidler Gi den enkelte behandlende enhet mulighet til å evaluere sin virksmhet g sammenligne seg med nasjnale data. Bidra til økt kunnskap m vaskulitter g behandlingen av disse tilstander ved å gi grunnlagsdata fr epidemilgisk g klinisk frskning på behandlingseffekt g utfallsmål, inklusiv livskvalitet. Bibank vil gså gi mulighet fr studere genetiske frhld. Spre kunnskap både i fagmiljø g beflkningen m vaskulitter. Gi data på hvrdan tilbudet til vaskulittpasienter er frdelt i landet g tilstrebe at tjenesten er rettferdig frdelt NrVas- Registerbeskrivelse 5

6 Målgruppe Målgruppe fr registeret er alle systemiske vaskulitter. Systemiske vaskulitter innebærer at vaskulitten medfører at pasienten er generelt syk, eller har alvrlig affeksjn i ett rgan med fare fr permanent skade på rganet. I praksis vil ren hudvaskulitt være ekskludert fra systemiske vaskulitter. Vaskulitter kan gså ses sm kmplikasjn til andre sykdmmer, både revmatiske g andre tilstander. Disse sekundære vaskulitter vil heller ikke mfattes av dette register. Krt beskrivelse av vaskulitter sm mfattes av registeret Arteritis tempralis eller Kjempecelle-arteritt (Giant cell arteritis) (GCA), rammer persner ver 50 år. Alvrlig knsekvens av sykdmmen er blindhet, men sykdmmen gir gså arteritt i arta g dens hvedgreiner, spesielt a. axillaris. Takayasus arteritt (TAK), gir affeksjn av arta g dens hvedgreiner. De fleste persner er under 40 år ved debut. Diagnsen g ppfølging kan være vanskelig pga diskrepans mellm kliniske/ labratriemessige funn, g den inflammasjn sm pågår i karvegg. Plyarteritis ndsa (PAN), gir vaskulitt i mellmstre arterier, hyppigst i abdmen g gir hypertensjn når nyrearterier affiseres. Wegeners granulmatse, i 2012 mdøpt til Granulmatse med plyangiitt (GPA) gir hyppigst sykdm i øvre g nedre luftveier, men nyreaffeksjn ses hs 80%. Sykdmmen gir både vaskulitt g granulmdannelse sm kan være lkalt destruktiv g gi nekrse i brusk g bein. Alle rganer i krppen kan affiseres, debutalder ca 50 år, men finnes i alle aldre. Sykdmmen gir fte residiv. Mikrskpisk plyangiit (MPA) ligner GPA men det ses ikke granulmer. MPA gir mest lunge- g nyreaffeksjn. Rammer ne eldre persner enn GPA g har høyere dødelighet. Churg Strauss syndrm, i 2012 mdøpt til esinfil granulmatse med plyangiitt (EGPA) ppstår hs persner sm fra før har astma/allergi. Lunge, bihuleaffeksjn er hyppig, men størst skade sees ved affeksjn av perifere nerver g hjertet. De 3 vernevnte tilstander, GPA, MPA g EGPA, har det til felles at de i hvedsak affiserer små g mellmstre kar, g % av pasientene har et autantistff, antineutrfilt cytplasma antistff, kalt ANCA. Disse tre tilstander grupperes derfr sm ANCA asssierte vaskulitter (AAV) Overdødelighet er, i løpet av de siste 10 år, redusert fra en standardisert mrtalitetsrati på 4 til 2,5, sm et resultat av bedret behandling g ppfølgingsrutiner (1-2). Ca. 20% utvikler nyresvikt. Kawasaki syndrm (KS) pptrer i hvedsak hs barn, med feber, slimhinneaffeksjn i munn, lymfeknutesvulst, men med hjerteinfarkt sm alvrligste manifestasjn. Behcet syndrm (BS) er sjelden i Nrge. Residiverende sår i munnslimhinne g genitalt er det mest framtredende symptm, gså alvrlig betennelse i øyet ses fte. Ved mer alvrlige frmer ses trmbser i stre kar g affeksjn av sentralnervesystemet med lammelser. Kryglbulinemisk vaskulitt (CRYO) er en småkarsvaskulitt, ftest asssiert til tidligere Hepatitt C-infeksjn. Tilstanden gir hudvaskulitt, men gså affeksjn av nyrer g perifere nerver. Det finnes gså nen andre vaskulitter sm det kan bli aktuelt å inkludere i registeret på et senere tidspunkt. Dette gjelder fr eksempel Hench Schønleins purpura hs vksne g Primær granulmtøs angitt i centralnervesystemet 6 NrVas - Registerbeskrivelse

7 Faglig design Vaskulitter er krniske sykdmmer g det er viktig at man ved et kvalitetsregister ser på endringer ver tid. Vaskulittregisteret skal i hvedsak måle prsessvariabler i frm av utredning g behandling, g resultat i frm av behandlingseffekt sm sykdmskntrll, verlevelse, permanent rganskade, kmplikasjner til behandling g sykdm. Fr å kunne måle disse frhld, kreves en jevnlig ppfølging av pasientene. Pasienter med ny diagnse inkluderes på diagnsetidspunkt, g registreres 3, 6 g 12 mndr etter behandlingsppstart, g tilsvarende etter residiv, fr bl.a. å måle tid til remisjn, deretter min. årlig registrering. Inklusjnskriterier i registeret vil være basert på at man stiller diagnsen systemisk vaskulitt, klassifisert i aktuelle ICD-10 diagnser basert på American Cllege f Rheumatlgy Criteria (ACR) fra 1990, Chapel Hill Cnsensus Definitin fra 2012 g EMEA algritme fra 2007 (11-13). Eksklusjnskriterier Manglende samtykke (eget eller verges) Alder < 16 år Endepunktsvariabler Variasjn i utredning g behandling. Effekt av behandling i frm av Sykdmsaktivitet (måles ved validert skår, BVAS = Birmingham Vasculitis Activity Scre) (14) Oppnåelse av remisjn, tid til remisjn (definert ved BVAS) Antall residiv (definert ved BVAS) Variasjn i bruk, effekt g sikkerhet av bilgisk behandling, Varig rganskade, sm f.eks. nyresvikt med dialysebehv/transplantasjn Organskade måles ved validert skår fr rganskade (VDI = Vasculitis Damage Index) (15) Andre kmplikasjner til sykdm g behandling, sm eksempel Kreftsykdm (kbling mt Kreftregisteret) Alvrlige infeksjner (evt kbling mt NPR/ MSIS) Hjerte-kar sykdm (kbling mt Hjerte- g karregisteret, HKR) Livskvalitet fr pasienten (målt ved SF-36 g EQ-5D), arbeidsuførhet (Kbling mt FD-Trygd) Overlevelse, dødsårsaker (kbling mt Dødsårsaksregisteret) Bibank Det søkes gså etablert bibank fr nedfrysing av bilgisk materiale. Det er aktuelt med vevsprøver fra bipsier, serum, fullbld, plasma, bl.a. fr DNA analyser. NrVas- Registerbeskrivelse 7

8 Datafangst Rutiner fr å ivareta registerets datakvalitet Registrering av data i databasen vil bli utført av medisinsk kmpetent persn med spesialkunnskap m feltet. Det vil bli tatt systematiske stikkprøver fr å undersøke m registrerte data er i samsvar med skjema g m det freligger intern knsistens. Dekningsgrad vil bli undersøkt mt uttrekk av relevante diagnser fra NPR Rutiner fr datafangst / kntrller Det utarbeides en Vaskulittmdul i jurnalhjelpeverktøyet GTreatIT (GTI) hvr aktuelle data registreres mens pasienten er til kntrll. Pasientrapprtering av livskvalitet, kmrbiditet, med mer vil skje i samme dataverktøy. Det skal registreres ved debut g ved residiv på tid 0, 3 mndr, 6 mndr, 12 mndr g deretter min. årlig. Registrering utføres av pasient, behandlende lege, evt sykepleier med spesialkunnskap. GTI har pasienttavle sm gir versikt ver diagnse, behandling, sykdmsaktivitetsskår, rganskadeskår g labratriedata med kurveframstilling. Data verføres fra GTI til database ved UNN. Separat Web-basert registrering fr de sm ikke har GTI blir utarbeidet ved behv. Registeret skal være samtykkebasert. Samtykket vil bli scannet inn i pasientens jurnal. Original skal ppbevares nedlåst i registersenter. I det elektrniske register skal det anføres dat fr skriftlig samtykke. 8 NrVas - Registerbeskrivelse

9 Faglig frankring Registeret er utviklet etter en faglig samarbeidsmdell der både gegrafisk representasjn, faglig kmpetanse g faglig legitimitet er ivaretatt ved: Styringsgruppen: tverrfaglig sammensatt med representanter både fra det revmatlgiske g nefrlgiske fagmiljø g fra alle helsereginer. Det er utarbeidet egne statutter fr styringsgruppen. Fagråd ppnevnes av styringsgruppen fr t undergrupper av vaskulitter: strkarsvaskulitter g småkarsvaskulitter. Fågråd skal gi råd g innspill til styringsgruppen vedrørende variabler, frskningsprsjekter, g utarbeide frslag til retningslinjer fr utredning g behandling. Statutter fr fagråd er inkludert i statuttene fr styringsgruppen Referansegruppe er et rådgivende rgan i utviklingsfasen g ved peridiske evalueringer av registeret. Referansegruppen vil ha representanter fra andre invlverte fagmiljø, samt deltagelse fra universitet g brukere. På bakgrunn av tilgjengelig kunnskap g egne data vil registeret påta seg å levere knsensusrapprter, faglige anbefalinger g årlige ppdateringer fra registeret både fr det enkelte HF g nasjnalt. Registerets styringsgruppe frvalter datamaterialet g tar stilling til hvrdan disse skal bearbeides g presenteres. Styringsgruppen har tilgang til statistisk g epidemilgisk kmpetanse ved SKDE. Generell beskrivelse av registeret Målgruppen er alle pasienter sm behandles fr systemiske vaskulitter innen spesialisthelsetjenesten. En systematisk nasjnal datainnsamling er en frutsetning fr å få ny kunnskap m feltet hvr det nå i økende grad brukes bilgiske medikamenter. De ulike systemiske vaskulitter har lav insidens, ivaretas av flere spesialiteter, til dels etter lkale tradisjner, g med ne ulik tilnærming, diagnstikk g behandling. Registeret skal bidra til å gi versikt både ver m pasientene får likeverdig behandling g m behandlingskvaliteten er gd. Det nasjnale fagmiljø innen feltet er lite g et nasjnalt register vil bidra til å samle miljøet. Registeret bør være faglig frankret i de mest relevante fagmiljø ved representasjn i styringsgruppen, sm gså bør ha representasjn fra alle RHF. Denne pasientgruppen får så langt vites ikke behandling i privatfinansierte institusjner. Det finnes ingen andre tilsvarende kvalitetsregistre nasjnalt eller i de nrdiske land. NrVas- Registerbeskrivelse 9

10 Registerrganisering Databehandlingsansvarlig: Databehandlingsansvarlig g eier av registeret er Universitetssykehuset Nrd-Nrge HF v/adm. direktør. Ved en eventuell nedleggelse av registrert vil dataene frvaltes av databehandlingsansvarlig. Revmatlgisk seksjn, Avdeling fr Nevrlgi, Hud, g Revmatlgi ved Universitetssykehuset Nrd- Nrge HF er faglig ansvarlig, g kun ansatte i registerenheten ved Universitetssykehuset Nrd-Nrge HF vil ha tilgang til data i registeret. Databehandler Statistiker fra SKDE vil kunne bli invlvert i analysearbeid. SKDE g Universitetssykehuset Nrd-Nrge HF har særskilt databehandleravtale. Styringsgruppe Styringsgruppen skal være representativt sammensatt med representanter fra HF i alle helsereginer g fra relevante fagmiljøer (revmatlgi g nefrlgi). Gruppen har tilgang til statistisk g epidemilgisk kmpetanse ved SKDE. Daglig ledelse av registeret Det daglige ansvar fr registeret er lagt til Revmatlgisk seksjn, Avd fr Hud, ØNH g revmatlgi, Universitetssykehuset Nrd-Nrge HF. IT-relatert persnal g drift Helse-Nrd IKT Annen drift Styringsgruppens utgifter vil dekkes av registeret. Analyse g rapprtering Registeret vil årlig utgi en aggregert fellesrapprt fr hele landet g fr de ulike RHF, g institusjn/avdelingsbaserte rapprter. Aggregerte data fr hele landet g de ulike RHF vil gså gå til nasjnale myndigheter g RHF ledelse. Det ønskes videre at registeret ver tid skal gi data til frskning blant annet på: Beskrivende g analytisk epidemilgi, sm: - Frekmst i landet, ulikhet i reginer? - Endring ver tid - Utløsende faktrer fr sykdm g tilbakefall - Prediksjn av behandlingsresultat - Genetiske frhld Overlevelsesanalyser, dødsårsak kbling mt Dødsårsaksregisteret/SSB Overlevelsesanalyse fr nyresvikt, andre alvrlige permanente rganskader 10 NrVas - Registerbeskrivelse

11 Faktrer sm påvirker utvikling av rganskade, deriblant behandling gitt. Utvikling av alvrlige kmplikasjner, sm alvrlige infeksjner, cancer, hjerte-karsykdm ved kbling mt etablerte registre. Livskvalitet. Arbeidsdeltagelse ved kbling mt FD-Trygd Persnvern/etikk Begrunnelse fr variabelvalg g design Jfr. registerets frmål g generelle beskrivelse venfr Registeret vil være basert på infrmert samtykke Rutiner fr infrmasjn m registeret til pasienter Slik infrmasjn gis gjennm samtykkeerklæringen samt registerets egen nettside IKT-sikkerhet Ivaretas av Helse-Nrd IKT etter gjeldende rutiner. NrVas- Registerbeskrivelse 11

12 Referanser 1. Aasarød K, Iversen BM, Hammerstrøm J, et al.nephrl Dial Transplant May;15(5): Wegener s granulmatsis: clinical curse in 108 patients with renal invlvement. 2. Flssmann O, Berden A, de Grt K, Hagen C, Harper L, Heijl C, Höglund P, Jayne D, Luqmani R, Mahr A, Mukhtyar C, Pusey C, Rasmussen N, Stegeman C, Walsh M, Westman K; Eurpean Vasculitis Study Grup. Ann Rheum Dis Mar;70(3): Lng-term patient survival in ANCA-assciated vasculitis 3. Kldingsnes W, Nssent H. Epidemilgy f Wegener s granulmatsis in nrthern Nrway. Arthritis Rheum 2000; 43(11): Wenche Kldingsnes, Hans C. Nssent Nrsk Epidemilgi 2008; 18 (1): Epidemilgy f ANCA assciated vasculitis. 5. Mhammad AJ, Jacbssn LT, Westman KW, Sturfelt G, Segelmark M. Rheumatlgy (Oxfrd) Dec;48(12): Incidence and survival rates in Wegener s granulmatsis, micrscpic plyangiitis, Churg-Strauss syndrme and plyarteritis ndsa. 6. Gran JT, Myklebust G. J Rheumatl Sep;24(9): The incidence f plymyalgia rheumatica and tempral arteritis in the cunty f Aust Agder, suth Nrway: a prspective study Reinhld-Keller E, Zeidler A, Gutfleisch J, Peter HH, Raspe HH, Grss WL. Giant cell arteritis is mre prevalent in urban than in rural ppulatins: results f an epidemilgical study f primary systemic vasculitides in Germany. Rheumatlgy (Oxfrd) 2000; 39(12): Kldingsnes W, Nssent JC. J Rheumatl Jan;30(1):80-8. Baseline features and initial treatment as predictrs f remissin and relapse in Wegener s granulmatsis. 9. Lane SE, Watts RA, Bentham G, Innes NJ, Sctt DG. Are envirnmental factrs imprtant in primary systemic vasculitis? A case-cntrl study. Arthritis Rheum 2003; 48(3): Predictrs f survival and rgan damage in Wegener s granulmatsis. Kldingsnes W, Nssent H. Rheumatlgy (Oxfrd) May;41(5): Blch DA, Michel BA, Hunder GG, McShane DJ, Arend WP, Calabrese LH et al. The American Cllege f Rheumatlgy 1990 criteria fr the classificatin f vasculitis. Patients and methds. Arthritis Rheum 1990; 33(8): Jennette JC, Falk RJ, Bacn PA, Cid MC, Ferrari F et al Revised Internatinal Chapel Hill Cnsensus Cnference Nmenclature f Vasculitides. Arthritis Rheum 2013;65 (1); Watts R, Lane S, Hanslik T, Hauser T, Hellmich B, Kldingsnes W, Mahr A, Segelmark M, Chen-Tervaert JW, Sctt D. Ann Rheum Dis Feb;66(2): Develpment and validatin f a cnsensus methdlgy fr the classificatin f the ANCA-assciated vasculitides and plyarteritis ndsa fr epidemilgical studies. 12 NrVas - Registerbeskrivelse

13 14. Mukhtyar C, Lee R, Brwn D, Carruthers D, Dasgupta B, Dubey S, Flssmann O, Hall C, Hllywd J, Jayne D, Jnes R, Lanyn P, Muir A, Sctt D, Yung L, Luqmani RA. Ann Rheum Dis Dec;68(12): Mdificatin and validatin f the Birmingham Vasculitis Activity Scre (versin 3). 15. Exley AR, Bacn PA, Luqmani RA, Kitas GD, Grdn C, Savage CO et al. Develpment and initial validatin f the Vasculitis Damage Index fr the standardized clinical assessment f damage in the systemic vasculitides. Arthritis Rheum 1997; 40(2): Bader L, Kldingsnes W, Nssent J. Clin Rheumatl Sep;29(9): B-lymphcyte activating factr levels are increased in patients with Wegener s granulmatsis and inversely crrelated with ANCA titer. 17. Besada E, Bader L, Nssent H. Rheumatl Int Dec 30. [Epub ahead f print] Sustained hypgammaglbulinemia under rituximab maintenance therapy culd increase the risk fr serius infectins: a reprt f tw cases. 18. Besada E, Kldingsnes W, Nssent J. QJM Feb 1. [Epub ahead f print] Characteristics f late nset neutrpenia in rheumatlgic patients treated with rituximab: a case review analysis frm a single center. NrVas- Registerbeskrivelse 13

14 Ntater 14 NrVas - Registerbeskrivelse

15 Nasjnalt servicemiljø fr medisinske kvalitetsregistre Nasjnalt servicemiljø fr medisinske kvalitetsregistre har sitt ppdrag fra Helse- g msrgsdepartementet g drives av de reginale helsefretakene. Servicemiljøet skal understøtte g krdinere innsatsen fr etablering av landsdekkende g kmplette medisinske kvalitetsregistre i Nrge. Servicemiljøet skal bidra med kunnskap g veiledning til alle med interesse fr utvikling av medisinske kvalitetsregistre. Servicemiljøet består av et interreginalt nettverk med knutepunkt i Senter fr klinisk dkumentasjn g evaluering (SKDE, Helse Nrd). SKDEs frmål er å bidra til kvalitetsfrbedring av helsetjenesten i Helse Nrd. Gjennm frskningsbaserte metder g prsjekter analyseres helsetjenesten basert på virksmhetstall sm bidrag til styringsinfrmasjn fr bedre kvalitet g priritering. Kntaktinfrmasjn SKDE Pstbks Trmsø Tlf.nr E-pst pst@skde.n Internett NrVas- Registerbeskrivelse 15

16 Kntaktinfrmasjn Pstadresse Nrsk Vaskulittregister & Bibank Pstbks 20 Universitetssykehuset Nrd-Nrge 9038 Trmsø E-pst Internett Kntaktpersner Faglig leder Wenche Kldingsnes E-pst: