ETIOLOGI. Etologiske behandlinger etter PSIE og EPSI metoden. KINEMATIKK

Transkript

1 ETIOLOGI Etologiske behandlinger etter PSIE og EPSI metoden. KINEMATIKK SÅLETEKNIKK ETTER PSIE EPSI KLASSIFISERING. BASERT PÅ ERGONOMISKE KRAVSPESIFIKASJONER. Slipeteknikker, montering, og sålealternativer til forskjellige diagnoser. Forfatter: Terje Haugaa Tlf/Fax: Storvollen 45 Mobil: BODØ E.mail: Må ikke kopieres i strid med åndsverkloven. Kopiering i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning.

2 KAPITTEL Såleteknikk og faglig forsvarlighet Kunnskapskrav Såleteknikk - rehabilitering Kraft og motkraft Såleteknikk Historikk Innleggsåler og tradisjon Innleggsåler og innovasjon Innleggsåler og sko Primærkomplikasjon Sekundærkomplikasjon Akseregulerende såler Trykkregulerende såler Avlastninger Støtdempende innleggsåler Materialvalg Støtabsorpsjon og støtdemping Overdemping og underdemping Komponenter for såletilvirkning Overkorrigering og underkorrigering Såler og brukerbehov Såler for avlastning av trykkutsatte områder Medisinsk brukerbehov Støtdempende såler Skokorrigerende såler Såler og brukergruppe Yrkesmessig bruk Såler med individuell tilpassning Aktivitetsrettet bruk Reseptorstimulerende såler Registrerte feiltilvirkning av såler Tilvirkningsteknikk Analyseteknikk Analyseteknikk uten parameter Pediografi Speilkasse Avtrykkskasse (gips) Ganganalyse gående barbent Analyseteknikk med parameter Windlasstest Akser Aktivt (dynamisk) avtrykk Ganganalyse gående med sko Utredning Evaluering Slipevinkler og slipeflater Slipe og montering Terje Haugaa Side 326

3 Tilvirkning av: Utsparing Tilvirkning av: Gelenkstøtte og medial kortkile Tilvirkning av: Hælforsterker Tilvirkning av: Plantarfasciitt Tilvirkning av: Medial langkile Tilvirkning av: Pronasjonsåle Tilvirkning av: Medial forfotsregulering Tilvirkning av: Konkavitetsregulering Tilvirkning av: Integrert avlastning for cap.met KAPITTEL Individuelle innleggsåler og utforming Haløsålen nr.: 001 Integrert komponent Haløsålen nr.: 002 Integrert og montert komponent Haløsålen nr.: 003 Individuell grunnsåle Haløsålen nr.: 004 Utsparing med hælforsterker Haløsålen nr.: 005 Hælforsterker Haløsålen nr.: 006 Konkavitetsregulerende Haløsålen nr.: 007 Lateral oppbygning med utsparing og gelenk Haløsålen nr.: 008 Lateral oppbygning med gelenk Haløsålen nr.: 009 Lateral oppbygning med utsparing Haløsålen nr.: 010 Lateral kile med utsparing Haløsålen nr.: 011 Lateral kile med gelenk Haløsålen nr.: 012 Lateral kile Haløsålen nr.: 013 Lateral langkile med utsparing Haløsålen nr.: 014 Lateral langkile Haløsålen nr.: 015 Lateral forfotsregulering Haløsålen nr.: 016 Lateral forfotregulering med medial kile Haløsålen nr.: 017 Unisålen Haløsålen nr.: 018 Unisåle med medial langkile Haløsålen nr.: 019 Medial langkile med utsparing Haløsålen nr.: 020 Medial langkile Haløsålen nr.: 021 Individuell såle med utsparing Haløsålen nr.: 022 Medial forfotsregulering Haløsålen nr.: 023 Medial forfotsregulering og lateral kort kile Haløsålen nr.: 024 Medial forfotsregulering og lateral lang kile Haløsålen nr.: 025 Medial forfotsregulering og medial kort kile Haløsålen nr.: 026 Medial forfot + medial kort kile + gelenk Haløsålen nr.: 027 Lateral konkavitetsregulering Haløsålen nr.: 028 Hælregulering Haløsålen nr.: 029 Hælregulering med utsparing Haløsålen nr.: 030 Hælregulering med gelenk + utsparing Haløsålen nr.: 031 Hælregulering med gelenk Haløsålen nr.: 032 ¾ såle med utsparing Haløsålen nr.: 033 Innfelt for stortåa Haløsålen nr.: 034 Innfelt for sesamoidene Haløsålen nr.: 035 Standard grunnsåle Haløsålen nr.: 036 Standard grunnsåle med utsparing Haløsålen nr.: 037 Utsparing for 1.tå. og 5. caput metatarsal Terje Haugaa Side 327

4 Haløsålen nr.: 038 Utsparing for 1.tå. og 5. cap. Met + kavitet Haløsålen nr.: 039 Torsjonssåle middels grad Haløsålen nr.: 040 Torsjonssåle liten grad Haløsålen nr.: 041 Standard individuell med medial kortkile Haløsålen nr.: 042 Standard individuell med gelenk Haløsålen nr.: 043 Standard individuell med gelenk + utsparing Haløsålen nr.: 044 Hælregulering + utsparing for 1-5 cap. met Haløsålen nr.: 045 Medial kort kile med gelenk og utsparing Haløsålen nr.: 046 Utsparing + lateral kile Haløsålen nr.: 047 Medial forfot + gelenk Haløsålen nr.: 048 Lateral forfot + gelenk Haløsålen nr.: 049 Standardsåle konkavitet + Integrert Haløsålen nr.: 050 Gelenk + utsparing Haløsålen nr.: 051 Kavitetsregulering + integrering Haløsålen nr.: 052 Konkavitet + medial kile + integrering Haløsålen nr.: 053 Konkavitet + pronasjon Haløsålen nr.: 054 Standardsåle med utsparing Haløsålen nr.: 055 Individuell såle med utsparing Haløsålen nr.: 056 Standardsåle med utsparing + kavitet Haløsålen nr.: 057 Standardsåle med utsparing Haløsålen nr.: 058 Individuellsåle med utsparing Haløsålen nr.: 059 Individuellsåle langkile + utsparing Haløsålen nr.: 060 Individuellsåle med kile + utsparing Haløsålen nr.: 061 Ossøs defigurasjon + bursitt Haløsålen nr.: 062 Reseptorstimulerende Haløsålen nr.: 063 Standardsåle med lokal utsparing Haløsålen nr.: 064 Forfotspronasjon + gelenk KAPITTEL Rehabilitering av aktivitetsrelaterte idrettskader Tredemølle og fotanalyse Aktivitetsrelaterte skader Lateralt ankelvrikk Plantarfasciitt Achillisbursitis Akillestendenitt Morton`s neuralgia Leggsmerter Laterale leggsmerter: Posteriøre leggsmerter: Anteriøre leggsmerter: Traksjonsperiositt i feste til m. tibiales anterior: Hælsmerter Knesmerter Hypermobilitet Immobilitet av os fibula Valg av idrettsko Idrettsko og innleggsåler Hvordan lure antagonistiske leddreceptorer ved overkorrigering Terje Haugaa Side 328

5 KAPITTEL 12 Såleteknikk og faglig forsvarlighet. Av Terje Haugaa Jeg har siden 1992 arbeidet med innovasjon innen skorelaterte helseproblemer, til dette arbeidet så har jeg utarbeidet en ny metode å bygge innleggsåler på og etter. Innovasjonsarbeidet er helt i samsvar med: kapittel 9 om kunnskaper i St.meld. nr. 26 Om verdiar for den norske helsetenesta ( ) (sitert i kompendium del 2 Ingress). Teknikken som er utarbeidet i hovedsak er å inkludere alle faktorer til det gående mennesket, og utforme innleggsåler etter ergonomiske kravspesifikasjoner basert på den virkeligheten; at vi går med sko på hardt underlag, og utfører i hovedsak statiske bevegelse i underekstremiteten på dette underlaget. Jeg har til dette arbeidet utviklet over 60 forskjellige såler som ivaretar de forskjellig brukerbehov og brukergrupper. Jeg har gjennom denne innovasjonsperioden hatt over innleggsåler på markedet. Tilbakemeldingen på disse sålene har vært meget bra, ca 70% av brukerne gir positiv tilbakemelding. Jeg har i denne perioden tilvirket over individuelle innleggsåler til forskjellige brukergrupper og brukerbehov. Tendensen man registrerer er at de fleste forhandlere av sko mener at innleggsåle i en sko er til det bedre. Forsøk viser faktisk det stikk motsatte. Man skal som regel ikke bruke innleggsåler hvis det ikke foreligger faglige indikasjoner. Det er viktigere å bruke sko som har gjennomgående støtdemping og støtabsorpsjon. Tilvirkning av innleggsåler stiller krav til en komplekst sammensatt fagsammensetning. Innleggsåler er en metode som man anvender for å overstyrer eller korrigere de aksiale dynamiske endringer i underekstremiteten. Det har ikke tidligere vært etablert en kunnskapsbase til dynamisk tilvirkningsteknikk av individuelle innleggsåler. Denne kunnskapsbasen mener jeg er etablert gjennom kompendium del 2, og del 3. Terje Haugaa Side 329

6 Kunnskapskrav. I all enkelhet så kan man sette opp noen kravspesifikasjoner for å kunne utforme individuelle innleggsåler på dynamisk grunnlag: Kunne utføre en ergonomisk test av sko i forhold til brukergruppe og brukerbehov. Kunne utføre (på etterprøvbare metoder), og vurdere ganganalyse, leddanalyse, leddsyntese, og leddfrigjøring. Ha kunnskaper om leddreseptorer og funksjonen til disse hos det gående mennesket. Kunne analysere aktive avtrykk etter modellene for avvikling og dynamikk i hele underekstremiteten. Vurdere sko og såler i forhold til brukergruppe og brukerbehov. Gjennomgått oppgavene til kompendium del 2 og 3. Gjennomgått oppgavene i fotterapeuten 1,2,3 og etablert journalsystemet i praksis. Kunne utføre risikoanalyse og risikovurderinger. Såleteknikk - rehabilitering. Rehabilitering er å gjenskape eller å tilbakeføre en tilstand til det nærmeste oppnåelige man kan oppnå av tilstanden. Metodene som anvendes til rehabilitering av muskel og skjelettlidelser i underekstremiteten, og nedre delen av rygg har vært mangelfull og ufullstendige. Dette begrunner jeg med at det ikke har vært etablert tradisjon i å se hele mennesket som en helhet, men man har i stor grad vært fokusert på symptomene, og i mindre grad inndelt symptomene etter primær eller sekundærkomplikasjoner. Kroppens eneste kontakt med underlaget er via føttene. Føttene skal bære, fordele, og absorbere hele vekten under gange og i ro. Koordinasjonen mellom underekstremiteten og absorpsjonen av vekten som underekstremiteten utsettes for er en meget komplisert mekanikk. Underekstremitetens dynamiske akser, og den mekaniske koordinasjoner er absolutt i forhold til det underlaget man går på. Hvis man har nedsatt støtdemping og støtabsorpsjonsmekanisme i foten ved en tilstand, så vil man kompensere absorpsjonsmekanismen til andre ledd, muskler, sener. Jeg kan eksemplifisere dette med at ved funksjonell pes plano, så er; hælen i valgus, mediale bue applanert, leggen medialrotert, valgus i knærne med påfølgende akseendring, og akseendring i hofteleddet. Det som oppstår er at kneet kompenserer støtabsorpsjonsmekanismen ved en funksjonell pes plano valgus, og dette gir mediale knesmerter (desmitis). Det har liten effekt i en behandling som retter seg mot smerten i knærne om man ikke inkluderer feilstillingen til foten. Terje Haugaa Side 330

7 I dette eksemplet så er kneesmertene en sekundærkomplikasjon. En annen sekundærkomplikasjon til valgus i hælen er ostechondritis subpatelaris som blir en tilstand som følger patella sitt endrede forløp. Tidligere så har behandling av ostechondritis subpatelaris blitt vurdert, og behandlet som en primærkomplikasjon, og ikke vurdert som en sekundærkomplikasjon (kan selvfølgelig også være en primærkomplikasjon). Når man skal vurdere rehabiliteringstiltak så må man inkludere alle kjente intervensjoner i vurderingen som skal danne grunnlaget for valg av behandlingsmetode. I dette arbeidet så er fokus rettet inn mot rehabiliteringstiltak der foten og underekstremiteten kan ha direkte medvirkning til effektoppnåelse ved valgte metode og rehabiliteringstiltak. Jeg har valgt ut seksti forskjellige tilstander som direkte eller indirekte har innvirkning på effektoppnåelsen ved valg av sko og innleggsåler. Man skiller mellom tilstander som er muskulært betinget, og tilstander som er strukturelt betinget (anatomisk). De tilstander som belyses er av funksjonell karakter. Innleggsåler har den hensikt å skape et optimalt underlag for fotens, og benytter den compliance foten har til underlaget på en slik måte at man gjenskaper akse, bevegelse, trykkfordeling, avviklingslinje. Innleggsålene er en metode for å overstyre aktive styringsfaktorer i skoene. Til behandling av fotdeformiteter og feilstillinger i føttene så er man er helt avhengig av å bruke innleggsålene i sko som tilfredsstiller de ergonomiske kravspesifikasjoner. Det man gjennom tiden har erfart er at man ikke kan utforme en innleggsåle som generelt avhjelper en bestemt type diagnose, det man erfarer er at man må utforme såler på helt spesielle grunnlag som inkludere alle variabler som kan ha en innvirkning på funksjonen til sålen. Vi vet at såler som legges i sko med mange aktive styringsfaktorer vil ha liten om noen effekt i det hele tatt, i motsetning til at man legger den samme sålen i sko som tilfredsstiller de ergonomiske kravspesifikasjoner så oppnår man en større rehabiliterende effekt på tilstanden. I Norge har vi i dag to utdanninger som kvalifiserer til å tilvirke innleggsåler etter brukergruppe og brukerbehov. Den utdanningen som jeg setter fokus på er den nye fotterapeututdannelsen som i dag er på tre år, hele utdanningen rettes inn mot sko og intervensjoner, og rehabilitering av reversible tilstander ved hjelp av individuelle innleggsåler. Fotterapeutene har i dag prosedyrer og etablerte metoder til å kunne gjennomføre en fullstendig analyse og risikovurdering for tilvirkning av innleggsåler. Fotterapeuter skal ikke tilvirke innleggsåler til tilstander som er irreversible eller deformasjoner som ligger utenfor fotterapeuten sitt kompetanseområde. Fotterapeuten har den nødvendige faglige forutsetning til å vurdere sin egenkompetanse. Terje Haugaa Side 331

8 Kraft og motkraft. Såleteknikken som anvendes til disse sålene er basert på forholdet mellom kraft og motkraft. Hele teorien bygger på å gjenskape balansen mellom kraft og motkraft. Forutsetningen er selvfølgelig å kunne identifisere de faktorer som gir motkraft i forhold til kraftmomentet. Muskler er kraft, kroppstyngden, og bakkemotkraften er en motkraft. Misforhold i balansen mellom kraft og motkraft vil gi feilstillinger, feilbelastninger, og belastningslidelser. Til å gjenskape en balanse så bruker vi forskjellige metoder slik som: opptrening av muskler eller muskelgrupper, innleggsåler for å motvirke motkraften (øker kraftmomentet), kombinasjonen mellom sko, opptrening, og innleggsåler. Materialet som man bruker til innleggsåler må alltid ha en høyere kompresjonsmotstand enn vekten som skal korrigeres. Såleteknikk Innleggsåler har fått en noe utslitt betydning gjennom årene. Innleggsåler er definert fra enkle ullsåler til kompliserte individuelle tilpassede såler. Man har ikke vært flink nok til å formidle kunnskapene rundt individuelle innleggsåler. Paradokset er at flere innen helsesektoren og andre relevante grupper ofte er talsmenn for sko med innbygget fotseng, såkalt helsesko, som er standardiserte innleggsåler etter skonummer. Man ser også omsetning av halvfabrikkerte innleggsåler, og standardiserte såler har fått etablert seg uten at man har stillet spørsmål ved dette. Såleteknikk er et fag som det krever stor fagsammensetning, man har lenge vært låst i den tenkningen; at sålen skal tilpasses etter foten i ro (statisk). Historikk Innleggsåler har en lang håndverkstradisjon i behandling av feilstillinger og problemer i føttene. Fra tidligere tider så var det ortopediske skomakere som laget og utformet såler. De fleste ortopediske skomakerne hadde liten kunnskap om foten anatomi, de utformet innleggsålene etter enkle prinsipper. I den senere tid så har faget bygget opp rundt empirisk forskning. Utdanningen ble lagt til høyskole og man fikk ortopediingeniørene som lager innleggsåler for deformasjon og irreversible tilstander i føttene. I den senere tid har fotterapeuter og fysioterapeuter benyttet innleggsåler til forebygging og behandling av forskjellige tilstander i rygg og underekstremitetene. Vi har i dag et utvalg på over 60 forskjellige byggeteknikker på såler i forhold til forskjellige skorelaterte problemområder. Terje Haugaa Side 332

9 Innleggsåler og tradisjon. Såler inndeles etter brukerbehov basert på: akutt fase rehabiliterende fase permanent fase. Innleggsåler er omtalt og belyst som en fellesnevner for alle typer såler som legges inn i en sko. Det har også vært sett på innleggsåler som et forsterkende salgsargument fra flere skohandlere, der man aktivt argumenterer med at innleggsålen ensidig har en helsemessig effekt. Disse argumentene har ikke bidratt til forståelse av viktigheten til bruk av innleggsåler for den brukergruppen og de brukerbehovet sålen er utformet til. Det er derfor avgjørende at man har de nødvendige kunnskaper også om misbruk av innleggsåler der det ikke foreligger medisinske indikasjoner. Innleggsåler har lenge vært et presumptivt håndverk der man ikke har lagt nødvendige faglige teorier og risikoanalyse til grunn. Det har vært en mangelfulle forståelse av nødvendigheten for å etablere prosedyrer for dokumentasjon, og evaluering av effektoppnåelse. Intern-kontroll og kvalitetsprosedyrer ivaretar i dag disse kravene til dokumentasjon og krav til nøyaktige nedtegnelse i manualer hvilke parameter som skal legges tilgrunn før man utformer såler, og hvordan man skal evaluerer effekten av disse på kort og lang sikt. Selve utformingen av innleggsåler må ikke basere seg på statiske analyser og vurderinger. Vi vet at alle akser i underekstremitetene er dynamiske, og vil endre seg radikalt under gange. Når man vektlegger grunnlaget for innleggsåler på et enkelt pediografi (fotavtrykk), eller ved gipsavstøpning av foten uten belastning, så blir utformingen av innleggsålen et resultat basert på mangelfullt grunnlag, såler utformet på et slikt grunnlag kan i flere tilfeller gi utilsiktet negativ fjerneffekt. Innleggsåler må utformes etter aktive avtrykk, og en utfyllende analyse av alle faktorer som kan innvirke på sålens funksjon. Ved eksemplifisering så kan jeg nevne; å lage en innleggsåle for funksjonell pes plano valgus, der man har registrert navicularefiksering kan gi sekundærkomplikasjoner som i verste tilfelle kan medføre betennelse i tilstøtende leddforbindelse til naviculare. Man skal aldri utforme innleggsåler som gir supinasjon i foten uten at det foreligger faglige vurderinger for dette. Supinasjon gir en close packed position i fotens ledd, og dermed opphører fotens naturlige støtabsorberingsmekanismer, når fotens naturlige støtabsorberingsapparat opphører så vil man ikke kunne kompensere dette ved hjelp av innleggsåler. Terje Haugaa Side 333

10 Jeg har gjennom mitt arbeid utarbeidet nye metoder for å tilvirke innleggsåler, og systematisert resultater av effektoppnåelse på kort og lang sikt. Den metoden som jeg vil beskrive er faglig sett bygget opp rundt sammenhengen mellom sko, underlag, og brukerbehov. Jeg har for det Norske markedet bygget opp over individuelle innleggsåler siden Alle resultater og egenmeldinger som er innsamlet danner grunnlag for dette arbeidet. Jeg kom tidlig i befatning med kontroversielle spørsmål angående den teknikken som er etablert innen byggeteknikk og vurderingskriterier for innleggsåler. Jeg har gjennom mitt arbeid som læreplanforfatter, og lærebokforfatter hatt tilgang til læreplener på alle nivåer både Norske og utenlandske, ved gjennomgang og analyse av disse læreplanene så bryter de fleste læreplaner de fagteoretiske minimumskriterier som skal ligge tilgrunn for å kunne utforme innleggsåler. Spørsmålet er om den tradisjonelle konservative måten for å utforme innleggsåler på holder et faglig forsvarlig nivå, og om metoden i seg selv kan bestå den faglige analysen som denne tilvirkningsmetoden er tradisjon for. Jeg vil her sette opp noen kritiske merknader ved metoden for å tilvirke den tradisjonelle konservative innleggsålen. A. At man tar en avstøpning eller et avtrykk av foten på et statisk grunnlag. Der sålen skal brukes dynamisk B. At man ikke gjennomfører en kvalifiserte leddanalyser, ganganalyse, skoanalyse. C. At man ikke har nødvendige parameter som legges til grunn for å måle effekt av tiltak. D. At man f.eks. bygger opp sålen for å løfte opp den mediale buen, uten at man tar hensyn til de krefter som bløtdelene plantart i foten utsettes for. E. At man bygger opp en forfotsregulering uten å vurdere konkaviteten i skoene, da man vet at en forfotregulering bare kompenserer for konkaviteten i skoenes forparti. F. At man ikke har etablerte systemer slik at man kan etterprøve eller vurdere effekt og metode. G. At man bygger såler etter foten, uten å ta hensyn til skoenes intervensjonsfaktorer. H. At man ikke har dokumentasjon av effekt i forhold til brukergruppe og brukerbehov. I. At man ikke har etablerte rutiner som fanger opp komplikasjoner ved sålene. Når man vurderer disse merknadene i sum, så vil man akseptere at sider ved utforming av innleggsåler har svakheter som har betydning for effekt og effektoppnåelse. Terje Haugaa Side 334

11 Det er en etablert oppfattning om at innleggsåler skal utformes for å rette opp fotens stilling, eller å få foten i en normal stilling basert på et anatomisk utgangspunkt. Det er derfor vanskelig å akseptere eller adoptere denne metoden å utforme innleggsåler etter, når man har slike avgjørende merknader av en så vesentlig betydning som her nevnes. Innleggsåler og innovasjon. Innleggsåler er en metode og et hjelpemiddel som skal tilpasses etter brukerens behov og tilstand. Utformingen av innleggsålene må utformes, tilpasses, og justeres etter en helhetlig helsefaglige kvalitetsvurdering. Alle såler som tilvirkes skal være kvalitetssikret gjennom manualer, som inneholder nedtegnelse av diagnostisering, tester, registrerte problemer, behandlingsmål, samarbeidsparter, og sålefunksjon. Manualen skal også gi en nøyaktig beskrivelse av sålens funksjon, komponentbeskrivelse, skointervensjoner, og brukergruppe. Analyser og datainnsamling skal være nedtegnet i journaler, og egne metodeskjema. Det er lovpålagt for helsepersonell å ha etablerte kvalitetskontroller og intern-kontrollrutiner som skal sikre at pasienten får den tjenesten pasienten søker på en best mulig kvalitativ og profesjonell utført måte. En av hensiktene med manualer og nedtegnelse i journaler og metodeskjema er at man kan etterprøves, slik at man i en gitt situasjon kan redegjøre for de iverksatte tiltakene på en faglig, profesjonell måte som er i samsvar med det lovverket som regulerer helsetjenesten i Norge. Det er i dag utarbeidet manualer som er basert på et omfattende dokumentasjonsarbeid gjennom flere år. Dette arbeidet viser at innleggsåler har en begrenset effekt dersom man utelukker skoenes aktive styringsfaktorer. Arbeidet viser også at høyden eller tykkelsen på komponentene som monteres på en såle ikke har en virkning som er proporsjonal med tykkelsen eller høyden på komponenten, dette begrunnes med kroppens egne emner til selv å kompensere ofte motvirker sålens korrigerende effekt. Man har i forsøk vist at man oppnår bedre regulerende effekt med komponenter som har en utforming og tilpassning til skoenes aktive styringsfaktorer, og har en komponent høyde på 4 millimeter, enn man oppnår med såler som ikke tar hensyn til skoenes aktive styringsfaktorer, og har en komponent høyde på 8 10 millimeter. Det innovasjonsarbeidet som er gjennomført innen kunnskapsetablering innen fagområdet sko og innleggsåler har avdekket metoder som man kan dokumentere effekten av på kort og lang sikt. Såleteoriene som ligger til grunn har i sin helhet basert seg på etablerte vitenskapsteorier om foten bevegelsesmønster og kinetikk. Terje Haugaa Side 335

12 Vi har i dag større interesse av å utforme såler som begrenser fotens naturlige pronasjonstilling i forfoten, slik at støtabsorbering og close packed position i tarsalleddene ikke oppstår. Sålene har i stor grad utsparinger og reguleringer for forfoten. Innleggsåler og sko Når man skal tilpasse en innleggsåle til skoene så må man være svært nøyaktig med utformingen av sålens geometri og i valg av tykkelse og egenskaper til grunnsålematerial. Sålen må ikke under noen omstendigheter være bredere enn skoens binnsåle, slik at sålen går oppover skoen inder sider. I sko som har løse dekksåler, så kan man bruke denne som en mal til grunnsålen. I sko som ikke har løse dekksåler så kan man lage en mal av papir eller annet egnet material. Grunnsålen skal slipes langs yttersiden i en skrå vinkel på ca 70, slik at sålen går i overensstemmelse med overgangen mellom skoens binnsåle og overlær (nåtling). Grunnsålen må ikke (om ikke andre vurderinger tilsier noe annet) ha en tykkelse som overstiger 4 millimeter, grunnsålen bør være perforert slik at fuktighet kan transporteres ned i binnsålen. Grunnsålen kan også tilslipes for å kompensere for konkaviteter i skoen. Tykkelsen på sålen fremfor grunnleddene til tærne (metatarsal break) kan slipes ned til egnet tykkelse (om ikke komponenter skal monteres I dette området) slik at man ikke reduserer dorsalfleksjonen til tærne. Valg av grunnsålematerial må vurderes ut fra brukerbehov, men regelen er at grunnsålematerial med stort innslag av støtdemping produserer store mengder varmeenergi, og anbefales ikke til bruk som grunnsåle for individuell oppbygning. Sålens optimale effekt oppnåes ved å bruke innleggsålen i sko som ikke motvirker funksjonen til komponentene. Sålene skal som hovedregel bare brukes til de skoene som de er tilpasset for, om man ikke har lagt andre faglige vurderinger til grunn. Sko som har myke (soft) binnsåler trenger i prinsippet ikke støtdempende grunnsåler, da dempingen er i skoen. Sko med harde binnsåler må ha grunnsåle som også gir demping mellom foten og underlaget. Følgende momenter må taes hensyn til: - Grunnsålen må tilpasses nøyaktig til skoens binnsåle - Alle dekksåler må ut av skoen - Kantslipe grunnsålen - Skoen må ikke ha noen form for innvendig oppbygning - Skoen må tilfredsstille ergonomiske kravspesifikasjoner - Konkaviteten i skoen må kompenseres Terje Haugaa Side 336

13 Brukstiden på en individuelt tilpasset innleggsåle bør ikke være lengre en 6 måneder eller 800 brukstimer. Grunnen til dette er at de materialene som man bruker til komponenter og grunnsåle vil deformeres etter lengre tids bruk. Grunnsåler til pasienter med overvekt må ha komponenter i et egnet material som er beregnet for høyere vekt. Vektgrensen på materialer går i hovedsak på 90 kg. Over 90 kg så må man bruke materialer som er beregnet for den vekten som sålen utsettes for. Primærkomplikasjon Med primærkomplikasjon menes den årsaken som ligger til grunn for komplikasjonene pasienten har. Primærkomplikasjon er induktiv på den måten at man går fra det spesielle til det generelle. Pasientene søker ofte helsepersonell for hjelp ved problemer som kan ha bygget seg opp over lang tid. Disse problemene kan ha sin årsak perifert fra det området som pasienten utpeker. Vi kan eksemplifisere dette med en kjent fotproblem som skorelatert pes plano transversus der man ofte har smerter/krampe i leggen om kvelden eller natten. Da er primærkomplikasjonen pes plano transversus, og sekundærkomplikasjonen smerter i leggen. Her vil man kunne si at det er skoen som forårsaker pes plano transversus, så er dette riktig, men skoen regnes her som en ekstern faktor. Vi må dermed inndele primærkomplikasjoner i interne og eksterne faktorer. Eksterne faktorer blir da de ytre faktorer som påvirker foten, og de interne faktorer er de endringer som er i foten. Andre eksempler på primærkomplikasjoner kan jeg nevne at ved pes plano valgus så blir ofte sekundærkomplikasjonene mediale knesmerter (desmitis), og osteochondritis subpatelaris, og det er det man i hovedsak søker hjelp av helsepersonell for, da har det liten effekt eller hensikt å starte en isolert behandling rettet mot kneet, da primærkomplikasjonen er en pes plano valgus, i dette tilfellet så må man bruke innleggsåle for å rette opp aksene og feilstillingen i foten først. Sekundærkomplikasjon Med sekundærkomplikasjon menes de følgetilstander som kan medfølge den årsaken som ligger til grunn for komplikasjonene pasienten har. Sekundærkomplikasjon er deduktiv på den måten at man går fra det generelle til det spesielle. Vi kan enkelt eksemplifisere dette med pasienter som søker helsepersonell for hjelp ved en leggsmerte om kvelden eller natten, da vet man at dette kan være en sekundærkomplikasjon til pes plano transversus. Terje Haugaa Side 337

14 Det er viktig at man ved oppstart av en behandling har helt klart for seg hva som er primær eller sekundærkomplikasjonen til hva pasienten oppsøker deg for. Dette belyser viktigheten av et bredt nettverk av samarbeid mellom de forskjellige profesjoner innen helsevesenet. I mange tilfeller så må man bygge innleggsålene som et hjelpemiddel for å kartlegge primærkomplikasjonen. For å kunne differensiere mellom primær og sekundærkomplikasjoner kreves det gode kunnskaper og lang kurativ erfaring. Akseregulerende såler Alle individuelle innleggsåler har en akseregulerende effekt, denne effekten er i hovedsak en sekundæreffekt. Når man velger å regulerer aksene som primæreffekt så kan dette medføre komplikasjoner perifert fra den aksen som reguleres. Man må også her ha med seg at sko kan gi store akseendringer isolert sett. Når man utformer såler som primært skal endre aksene i underekstremitetene, så må man ha etablert gode rutiner for å kunne fange opp den responsen man ønsker i den aksen man primært påvirker. Påvirkningen kan skje i perifere ledd, og bløtdeler. Materialet man bruker til komponenter på akseregulerende innleggsåler har en hardhet som gir en regulering tilsvarende høyden på komponenten. Vi bruker ofte kork eller annet material med den samme hardhet. De tilstander man gjør akseregulerende tiltak kan være ved funksjonell pes plano valgus, pes cavus varus, og kne smerter. Når man skal regulere en medialrotasjon av leggen i forhold til fotens longitudinalakse (coronalakse), så kan man bruke en 4 millimeter kork medial kortkile, og vanlig material som gelenk, og en 2-4 millimeter forfotsregulering medialt eller lateralt. Forskjellen på å bruke et mykt material til medial kortkile i forhold til et hardt material er reguleringseffekten til komponenten. Hardt material har liten absorberende egenskap, og dermed gir en større regulering i aksen. Myke materialer har absorberingseffekt på %. Det vil si at man ved myke materialer må ha en komponenthøyde som er % høyere enn ved harde materialer, for å oppnå en tilsvarende effekt. Trykkregulerende såler Disse innleggsålene bruker man til å endre trykk eller trykkretning under gange og i ro. Innleggsålen tilvirkes med forskjellige teknikker, man bruker ofte negative komponenter (utslip isteden for oppbygning) som formes etter det området som skal reguleres, når man sliper ut så vil omkringliggende områder være høyere enn området som er utslipt, dermed så vil trykket plasseres på det høyeste området. Terje Haugaa Side 338

15 Med utslip så vil også vevet presses ned i det utslipte området, i slike tilfeller der det er nødvendig å optimalisere trykkreguleringen benytter man en trampoline. Trykkregulerende såler benyttes ved sår, sårbehandling, clavi, verruca, arthritis, og andre tilstander som krever trykkreduksjon. Ved flere tilfeller så integrerer man inn komponenter av forskjellig mykhet eller hardhet inn i sålen. Avlastninger Avlastninger er basert på de samme teorier og prinsipper som ligger tilgrunn ved innleggsåler og såleteorier. Avlastninger festes ofte direkte på foten eller monteres direkte i skoen, og kan selvfølgelig også festes direkte til en innleggsåle. Avlastninger har en korrigerende og avlastende funksjon, og begrenset holdbarhet. Støtdempende innleggsåler Støtdempende innleggsåler har sin funksjon i å øke deselerasjonslengden. I fra man utsetter hælen for en belastning tilsvarende 6G, og en deselerasjonslengde på millisekund, så vil støtdempende innleggsåle kunne øke deselerasjonslengden til millisekund. Selve materialet komprimeres under belastning, og vil blir hardere under belastning, materialet deformeres ikke, men komprimeres og går tilbake til sin opprinnelige fasong etter belastningsperioden. Alle støtdempende materialer har elastiske egenskaper, eksempel på et ekstremt støtdempende material er rågummi. Holdbarheten til støtdempende materialer er lang. Ulempen med støtdempende såler er varmeproduksjon og fuktighet. For å oppnå en tilfredsstillende effekt av støtdempende innleggsåler må man opp i en materialtykkelse på ca 6-8 millimeter. Støtdempende innleggsåler brukes stort sett bare til kommersielt bruk fra skoprodusenter, og skohandlere med begrenset kunnskapsområde innen såleteorier. Terje Haugaa Side 339

16 Materialvalg Når foten og binnsålen treffer hverandre overføres krefter. Når fotens tyngde treffer underlaget (binnsålen) som kan være av forskjellig type material, taes tyngden opp alt etter materialets varierende egenskap. Material kan være: 1. Elastisk. Elasticitet, spenstighet, er avhengig av den kraft som påvirker foten, og vil endre dens form. Kreftene kan strekkende, komprimerende, bøyende, og vridende. Stål har høy elastisitet og brukes som fjær. Bly har lav elastisitet og er lett og forme. En gummisåle går tilbake til sin opprinnelige form etter at den er trykket sammen, men den oppfyller ikke de mekaniske krav på elasticitet gjennom sin forandring av formen. 2. Plastiske. Med plastisitet menes at sålen kan forandre form, omformes, deformeres til en ny form. Skumplast med åpne celler deformeres lett, for eksempel termoplaster, som plastozote etter oppvarming Det er mange forskjellige merker på materialer som innehar de samme egenskapene. Man ser at hver produsent opererer med sine egne navn og merker på materialene av samme kvalitet og egenskap. Materialvalg er basert på erfaring i forhold til kategori. Material må utvelges på bakgrunnlag av flere faktorer slik som: Type såle Brukerbehov Brukstid Vekt Gangmønster Man velger material etter hardhetsgrad. Vi har variasjoner fra; kork til skumgummi. Det harde materialet har større korrigering, enn myke materialer har. De fleste materialer man bruker er deformative over tid, det vil si at materialet mister sin støtdempende egenskap, vi bruker deformativt material til aktive grunnsåler for å få et avtrykk av foten over tid. Deformative materialer blir ikke så varme som ikke deformative materialer som vi bruker til støtdempende såler. Materialet utsettes for belastninger tilsvarende 6G og mer under et hælimpakt. Den mest vanlige feilen man gjør i valg av material er at man velger for mykt material. Man bør legge følgende forhold til grunn ved valg: Hardhet Støtdempende Støtabsorberende Holdbarhet (brukstid) Deselerasjonsverider Prisen på material gjengir ikke nødvendigvis egenskapen til ditt brukerbehov, det er store prisvariasjoner på material. Terje Haugaa Side 340

17 Støtabsorpsjon og støtdemping Man kan ikke bruke såler som er ren støtabsorberende, da ville denne sålen deformeres ved først kontakt mellom foten og sålen. Absorpsjonsegenskaper må kombineres med grader av støtdempingsegenskaper, og det er sammensetningen mellom disse egenskapene som gir effekten av sålen. Materialet må ha den egenskapen at det må gå tilbake til sin opprinnelige form etter belastning, og klar for neste belastning. Støtabsorpsjon: Underlaget absorberer energien ved deformasjon. Eksempel på absorpsjon kan man se når man går barbent i sanden, og avtrykket sitter igjen på bakken. Fettvevet på hælen har meget gode absorberende egenskaper, når hælen belastes fordeler vevet seg ut på sidene, hælen uten belastning går tilbake til sin opprinnelige form. Støtdemping: Underlaget tar opp energien i form av kompresjon, og øker nedbremsningstiden. Eksempel på støtdemping er en gummiball, som tar opp energien og frigjør denne ved å gå tilbake til sin opprinnelige form. De fleste av sålene som er på markedet har for stor dempningsgrad, og blir dermed svært varme. Varme frigjøres ved kompresjon av materialet. Gjelder også yttersåler. Overdemping og underdemping Hælens og kroppens naturlige egenskap til å absorbere trykk ligger på ca 3,5 G. Denne belastningen utsetter vi hælen for når vi går barbent på mykt underlag. Under visse aktiviteter utsetter man hælen for belastninger over 15 G. Vevet på hælen må utsettes for stimuli tilsvarende de egenskaper som hælens naturlige vev har for å fungere optimalt. Hvis man overdemper ved en støtdempingssåler som overstiger den naturlige støtabsorpsjonen, så vil vevet ikke få det adekvate stimuli, og vevet vil gradvis degenereres, og får redusert støtabsorberende egenskap. Mange sko har binnsåler som er harde, og dermed så blir underlaget til foten for hard i forhold til absorpsjonsegenskapen til vevet på hælen, og man påfører verdier av trykket over 3,5 G. Vevet på hælen overbelastes, og egenskapene for absorpsjon begrenses, og over tid delvis opphører eller helt opphøre. Den store faglige utfordringen er å velge et material som ikke demper mer enn det som er nødvendig, og som samtidig gir vevet på hælen det nødvendige stimuli for egen absorpsjon. Flere typer sko som ikke har harde binnsåler, har dermed innbygget den nødvendige dempingen, men man ser også sko med myke binnsåler som har en overdemping i yttersålen. Terje Haugaa Side 341

18 Komponenter for såletilvirkning Hardheten til komponentene som monteres på en såle har avgjørende betydning for hvordan trykket på foten fordeles, og hvordan man fordeler trykket i foten under gange. De mest vanlige komponentene er: Lateral og medial kile (kort og lang) Lateral og medial forfotsregulering Transversalt forfotsløft Hælforsterker Gelenk Komponentene plasseres i forhold til fotens dynamiske akse, og aksestillingen i den bevegelsen foten skal korrigeres eller avlastes. Ved hjelp av kombinasjoner mellom de forskjellige komponentene, så kan man oppnå et stort antall korrigeringer og avlastninger. Overkorrigering og underkorrigering Menneskekroppen har en usedvanelig god egenskap til å kompensere for mindre grader av aksiale feilstillinger. Man har lenge undervurdert kroppens egne mekanismer for å kompenserer, men har derimot forholdt seg til flere betenkte teorier og praktisering av utforming av innleggsåler, slik som at sålen skal ha oppsving for hælen, noe som reduserer hælens naturlige fettvev i å fungere optimalt. Man har også utformet innleggsåler med sideløft (mediale bue) som vil styre foten i supinasjon. Det å utforme en innleggsåle basert på statisk avtrykk er i seg selv motsigende i forhold til at sålen skal brukes til å gå med (dynamisk). De fleste tilstander i foten er reversible, de tilstander som er irreversible så bør man vurdere om innleggsålene skal utformes av ortopediingeniører. En optimal innleggsåle er i samsvar med skoenes intervensjoner, og bygget etter dynamiske avtrykk. Den faglige utfordringen er å tilpasse høyden og hardheten på komponentene i samsvar med optimal funksjon. Forsøk som er gjennomført med sålekorrigering av aksene på pasienter med mediale knesmerter (desmitis) viste at oppbygging på 6 millimeter ga ingen endring i smertebilde, men når man reduserte til 4 millimeter gav dette en umiddelbar forbedring av smertebildet. Overkorrigering: Komponenter som har en hardhet, og en høyde som ikke er i samsvar med fotens mobilitet. Komponentene er for høye i forhold til skoens indre volum. Man kan få en overkorrigering når man har utformet komponentene til en sko som har store konkaviteter, og pasienten flytter sålen over til sko som ikke har konkaviteter. Overkorrigering brukes også til reseptorstimulering. For eksempel ved en funksjonell pes plano, så bygger man opp 4 millimeter på lateralsiden av foten for å øke belastningen på muskler, leddbånd, m.v. på medialsiden, da vil musklene respondere ved å øke tonusen (se del 2). Terje Haugaa Side 342

19 Underkorrigering: Komponentene har feil plassering i forhold til fotens akser. Man kan også få underkorrigering ved bruk av material som er for mykt (soft), eller for lav høyde. Når man lager innleggsåler så må komponentene tilpasses etter deformasjonen i skoen, og hvis man ikke tar disse hensynene så kan man får underkorrigering (for stor konkavitet). Erfaringene og teoriene man legger tilgrunn er at man ikke nødvendigvis oppnår større korrigerende effekt med såler som har komponenter med høyde opp mot 1,5 cm i forhold til komponenter som har en høyde på 0,5 cm, da kroppen automatisk vil kompensere ved for store komponenter, noe kroppen i mindre grad vil gjør ved mindre kompensere. Såler og brukerbehov. Det å lage såler til sko krever spesiell kunnskap og lang erfaring. Det er ikke tilrådelig at dette utføres uten den nødvendig kompetanse, og erfaring. Alle innleggsåler utformes på dynamisk grunnlag. Innleggsåler kan deles inn i fire kategorier: 1. Såler for avlastning av trykkutsatte områder 2. Såler for medisinsk brukerbehov 3. Støtdempende såler 4. Skokorrigerende såler 1. Såler for avlastning av trykkutsatte områder. Disse sålene har som funksjon å fordele trykket fra et trykkutsatt område til et annet ikke trykkutsatt område på foten. Brukes til vortebehandling, liktorner, og andre hudlidelser. Målet er å avlaste området, og gjøre pasienten smertefri, samtidig som man optimaliserer gangen. Brukstiden på slike såler er relativt over korte perioder fra dager og opp til 2 måneder. 2. Medisinsk brukerbehov Diabetikere, reumatikere, sirkulasjonsforstyrrelse, sår, arr, smerter, fettvevssvinn, gjenskape avviklingslinjen for sitt behov, desmitis, skader. Her inkluderes gruppen som trenger såler til forebygging av skader for de som har store disposisjoner som: overvektige, lite trent, feil sko til brukerbehovet, lite trening, osv. 3. Støtdempende såler. Støtdempende såler brukes av pasienter med mangelfullt støtdempingsapparat i foten. Slik som fettvevesvinn, reumatoid artritt, og andre tilstander. Målet ved slike såler er å erstatte mangelfullt støtdempingsapparat i foten, og for å kompensere for harde binnsåler i skoene. Varigheten på slike såler er fra måneder til år. Slike såler produserer store mengder varme, og er ikke tilrådelig for alle brukergrupper. Terje Haugaa Side 343

20 4. Skokorrigerende såler. Denne sålen bygges for å motvirke skoenes aktive styringer. Sålen skal utjevne konkaviteter, og styre avviklingslinjen i et riktig mønster. Sålen kompenserer også for harde binnsåler. Varigheten på sålen er tilsvarende brukstiden på skoen. Disse sålene er tilrådelig for alle brukergrupper som ikke trenger individuelle såler. Såler og brukergruppe. Gjennom flere forsøk har man registrert en klar sammenheng mellom typer arbeidssko (merker) som brukes og bestemte typer problemer. Disse problemene kan ha med skoens form og geometri å gjøre, det kan også ha med skoens funksjonstid, og deformasjoner i sålene (yttersåle og innersåle) som kan gi relativt store konkaviteter både for forfot og hæl. De gruppene som klart skiller seg ut har sko med harde binnsåler og overdemping i yttersålen, og den andre kategorien er harde og tynne yttersåle, og en dekksåle av materialer som ikke har dempende eller absorberende egenskaper. Det er ingen resultater ved forsøkene mine som viser at idrettsko er unntak. Jeg inndeler brukergruppe og brukerbehov av såler ut fra flere kriterier, men det er fire hovedgrupper: 1. Yrkesmessig bruk Det er mange yrkesgrupper som er pålagt å bruke spesielle sko til sin yrkesutøvning. Det kan være innen næringsmiddelindustrien som ofte bruker støvler, snekkere som må bruke spikertrampsåler, asfalt og smelteverkindustrien som bruker nitrilsåler (varmebestandige yttersåler), og yrker der man bruker uniformsko eller innen visse serviceyrker der man bruker såkalte pensko, og dansere som ballett, krever at man har en såle i skoen mot foten som den nødvendige demping eller styring av foten under gange. Sko med harde yttersåler, og harde binnsåler kombinert med at man går på hardt underlag gir meget høye belastningsverdier i foten. Brukere over 95 kg bør bruke såler som avlaster overbelastningen som foten utsettes for. 2. Såler med individuell tilpassning. Disse sålene har til funksjon å korrigere aksiale feil i underekstremitetene. Sålene har en overstyrende funksjon i gangmønsteret, da sålen skal styre foten i et riktigere avviklingsmønster ved hjelp av aksiale korrigeringer. Sålene brukes bare på reversible (funksjonelle) tilstander. Målet med en slike såler er å gjenskape en riktig dynamisk gange. Samtidig som man søker å reetablere underekstremitetens aksiale forhold. Terje Haugaa Side 344

21 3. Aktivitetsrettet bruk Det har vært hevdet over lengre tid at idrettsko er tilpasset brukerbehovet. Dette er i seg selv riktig. Når man tar hensyn til de belastningen som idrettskoene utsettes for under aktivitet, så har man klare indikasjoner på at utbredelse av fotproblemer knyttet til konkaviteter og aktive styringsfaktorer er langt utover det man registrerer ved bruk av vanlige sko. Hver aktivitet krever sin spesielle såle, og kan ikke veksles mellom forskjellige typer aktiviteter. En innleggsåle kan gi store feilbelastninger, og virke direkte hemmende i forhold til aktiviteten, og gi store smerter på kort og lang sikt om sålen har en utforming som ikke er i overensstemmelse med aktivitetens egenart. Vi må inndele aktivitetene i tre hovedkategorier: 3.1 Høyeksponering. Innen denne kategorien finner vi aktiviteter som: Håndball, basketball, boksing, kappgang, maratonløpere, asfaltløpere, og mange flere. I flere av disse aktivitetene utsettes foten og kroppen for en belastning tilsvarende 15-20G. Når man da vet at fotens eget støtabsorberingsapparat tåler 3,5G, så ser man betydningen for en såle i korrelasjon med en riktig sko tar differansen mellom den faktiske påkjenning, og den fysiologiske tålegrensen. Alle nevnte høyeksponeringsgrupper har sin egen og helt spesielle belastningsforhold i foten under utøving, og skoene som brukes innen disse aktivitetene må ha egenskaper som gir optimal demping og absorbering. Sko til høyeksponering vil utvikle store mengder varme. Det er av stor betydning at skoene ikke har aktive styringsfaktorer som motvirker fotens bevegelse, og naturlige støtabsorbering. 3.2 Middelseksponering. Innen denne kategorien finner vi aktiviteter som: Rulleski, rulleskøyter, skateboard, fotball, utforkjøring, slalåm, snowboard, baneløpere. I disse aktivitetene utsetter man foten og kroppen for en belastning tilsvarende 8-15G. 3.3 Laveksponering. Innen denne kategorien finner vi aktiviteter som: Terrengløp, sandvolleyball, golf, langrenn, orienteringsløp. I disse aktivitetene utsetter man foten og kroppen for en belastning tilsvarende 3,5-8G. 4. Reseptorstimulerende såler. Dette er en såletype som tidligere ikke har vært belyst. Sålen har til hensikt å øke belastningen på de involverte muskler og leddbånd til en funksjonell feilstilling. Sålen har begrensede områder som den kan anvendes for. Felles for alle aktiviteter er at man oppnår den beste effekten i rehabilitering og habilitering ved å utforme innleggsåler til sko som ikke brukes i aktivitet (fritidsko, arbeidssko). Terje Haugaa Side 345

22 Skal man lage innleggsåler til idrettsko så må man tilpasse sålen etter aktiviteten. Erfaringene viser at små endringer ved sålen kan gi store utslag, alt etter idrettens særegenhet. Registrerte feiltilvirkning av såler. Innleggsålen er tilvirket av tett material, slik at fuktigheten ikke trekker ned i bindsålen. Innleggsålen er tilvirket med for tykt materiale, slik at man kommer i konflikt med hælkappen, eller tåhetten (for liten plass i skoen). Sideløftet er bygget i for hardt materiale, og gir provokasjon på de plantare musklene. Sideløftet er for høy i forhold til mediale bues bevegelse under gange, og gir supinasjon i foten under gange. Sideløftet er feil plassert i forhold til mediale bues form, og gir supinasjon under gange. Transversalt forfotsløft av for hardt materiale, og feil plassert i forhold til leddforbindelsen til tærne. Fremprovoserte knesmerter som følge av akseendringer i ankelleddet og kneleddet. Morton`s neuralgia som følge av feil plassert forfotsløft. Hælsmerter som følge av for dårlig tilpasset material i forhold til belastningen hælen utsettes for (sålen blir trødd flat), og dermed feilplassering av komponent under gange For mange komponenter blir plassert på sålen. Innleggsålen er tilvirket etter avtrykk stående i ro (statiske avtrykk), og ikke avtrykk tatt i skoen over lengre tid (dynamiske avtrykk). Sålen er ikke tilpasset skoens konkavitet, og aktive styringsfaktorer. Sålen er feil i forhold til aktivitet, og hemmer bevegelse under utøvelse av aktivitet. Tilvirker mangler evalueringsrutiner eller prosedyrer for kvalitetssikring av sålen. Ikke etablert rutiner for kvalitetssikring av innleggsålen. Sålen er utformet uten at brukergruppe eller brukerbehov er vurdert. Terje Haugaa Side 346

23 Tilvirkningsteknikk Jeg har gjennom flere år utviklet en helt spesiell teknikk for tilvirkning av innleggsåler, denne teknikken er utprøvd og dokumentert i forhold til virkningsgrad og effektoppnåelse. Vi bruker ca 10 forskjellige komponenter (se under sålemanualer) som plasseres i forhold til aksene på sålen. Kombinasjonen av sammensetningen, og plasseringen av komponentene er avgjørende for funksjonen til sålen. Det avgjørende med sålen er at man ikke legger inn komponenter som krysser aksene, og at man hele tiden bygger sålen med målet å motvirke supinasjon av foten, og dorsalfleksjon av metatarsalknoklene. Alle materialer som brukes til utforming av såle er av myke (soft) egenskaper, dette for å ikke provosere de plantare strukturene i foten. Tykkelsen på komponentene som brukes er i hovedsak 4 6 millimeter, og kan ha varierende hardhet alt etter hva man skal oppnå med sålen. Avgjørende for funksjonen til sålen er at formen, og størrelsen er i samsvar med skoene, det som ofte skjer er at sålen er for bred eller formen ikke samsvarer til skoens indre flate, og sålen legger seg opp på sidene i skoen, og danner store konkaviteter (se under sålemanualer). Analyseteknikk Vi inndeler foten i tre segmenter det fremre segment som består av phalangene og metatarsalknoklene, det midtre segment som består av knoklene i tarsalregionen, og det bakre segment som består av Os talus, og Os calcaneus. Avviklingslinjen blir endret eller forskjøvet ved akseendringer. Alle feilstillinger i føttene er resultat av akseendring, og sålene har til hensikt å støtte/ avlaste eller gjenskape de aksiale forhold i underekstremitetene ved hjelp av såler og sko. Ved å analysere skoene så vil dette gi et godt bilde av avviklingslinjen, og belastningspunktene under gange (dynamisk), man får det samme bildet ved å analysere en dynamisk grunnsåle. Når man kjenner på overflaten til grunnsålen så vil de områder som er utsatt for belastning komprimeres i forhold Aktivt (dynamisk) avtrykk av Pes plano valgus. til områder som er utsatt for mindre belastning. Det er å anbefale at man tegner inn på sålen de belastningspunkter som finnes (se bilde). Terje Haugaa Side 347