5.2. Spesielt tilpasset endring av fabrikkmessig fremstilte fottøy forskriften 2 bokstav b

Transkript

1 5. Forskriften 2 Ortopedisk fottøy Når det foreligger en vesentlig funksjonsforstyrrelse i støtte og bevegelsesapparatet, etter forskriften 1, kan det gis anskaffelse og tilpasning av sko, etter bokstavene a c. Anskaffelsen/tilpasningen må være nødvendig for å avhjelpe funksjonsforstyrrelsen, jf. blant annet pkt. 3.6, 4.1 og Dersom medlemmet kan benytte alminnelig fottøy, foreligger ikke rett til stønad til ortopedisk fottøy. Det skal derfor alltid vurderes om medlemmet kan benytte alminnelig fottøy før det gis stønad til ortopedisk fottøy. At medlem kan benytte alminnelige sko om sommeren innebærer allikevel ikke at ortopedisk fottøy til vinterbruk kan avslås, dersom disse er nødvendige Spesialsydd fottøy forskriften 2 bokstav a Dette er fottøy som er fremstilt etter individuell måltakning, ofte gipsavstøpning eller annen metode for kopiering av føttene. På grunnlag av dette fremstilles en lest (skolest). På lesten lages en fotseng. Utenpå lest og fotseng lages overlær og såle. Fotseng, overlær og såle utgjør til sammen det spesialsydde fottøyet. Fottøyet kalles også spesiallaget ortopedisk fottøy, eller individuelt fremstilt fottøy. Spesialsydd fottøy kan tilstås dersom brukeren ikke kan benytte fabrikkmessig fremstilt fottøy (spesialsko) eller tilpasset fabrikkmessig fremstilt fottøy, jf. pkt. 5.2 og 5.3. Kombinasjon av ulikt ortopedisk fottøy kan være nødvendig (for eksempel ett par spesialsydd fottøy og ett par spesialsko) dog ikke utover antallsbegrensningen. Allergiske lidelser alene gir ikke rett til spesiallaget ortopedisk fottøy. Hudlidelser anses ikke å gi en funksjonsforstyrrelse i støtte- og bevegelsesapparatet slik forskriften setter som vilkår. Et eksempel er her allergi mot kromgarvet lær. Vansker som følger av slik allergi kan ofte løses gjennom alternative tiltak, herunder ved bruk av sokker og/eller sko i alternativt materiale Spesielt tilpasset endring av fabrikkmessig fremstilte fottøy forskriften 2 bokstav b Utgifter til tilpassing/endring av alminnelig fottøy kan dekkes, se forskriften 2 første ledd bokstav b. Det er kun utgiftene til endring av slikt fottøy som dekkes etter denne bestemmelse, ikke utgiftene til anskaffelse. Tilsvarende tilpassing/endring kan også foretas på fabrikkmessig framstilt fottøy (spesialsko) som erstatter spesiallaget ortopedisk fottøy. Tilpassing/endring kan skje i form av: -oppbygging for benlengdeforskjeller -oppbygninger i form av såkalte løscher- eller rullesåle for å minske belastninger og slitasjeforandringer i ankel-, fot- og tåledd, jf. pkt om større fotdeformitet.

2 -utbygginger på skosåle for ytterligere å stabilisere fot- og ankelledd -endringer eller ytterligere forsterkninger på overlær Utgifter til skråkile på hel ved vanlig plattfot dekkes ikke. Slik skråkile vurderes som innleggsåle, jf. også pkt. 4.4 om spesiallaget fotseng. Benlengdeforskjell på 2 cm eller mer kan, hos voksne, anses som en vesentlig funksjonsforstyrrelse i støtte og bevegelsesapparatet, jf. pkt Benlengdeforskjell under 2 cm i kombinasjon med annen funksjonsforstyrrelse, kan i særlige tilfelle innebære at funksjonsforstyrrelsen samlet sett må anses som vesentlig. Benlengdeforskjell under 2 cm vil alene ikke gi funksjonsforstyrrelser av vesentlig karakter. Det er en forventning om at plager som følger av slike mindre benlengdeforskjeller avhjelpes gjennom andre tiltak, herunder innleggsåler. Oppbygning er dermed ikke ansett som nødvendig. Hos barn kan også benlengdeforskjeller på mindre enn 2 cm gi vesentlige funksjonsforstyrrelser. Barns behov skal derfor alltid vurderes konkret og individuelt ut fra alder, størrelse, benlengdeforskjell og også eventuelle tilleggslidelser. For antall tilpassninger/endringer i året, se pkt. 5.4 om antall Fabrikkmessig fremstilt fottøy som erstatter spesialsydd ortopedisk fottøy forskriften 2 bokstav c Slik fabrikkmessig fremstilt fottøy kalles som oftest spesialsko. Det fins tre grupper av slike spesialsko, se her punktene til Det er bare sko som er godkjente som spesialsko som kan tilstås. Hvilke sko som er godkjente fremkommer av eget vedlegg. Generelt er dette fottøy som er fremstilt på fabrikkfremstilte lester, men i ukurante fasonger med tilstrekkelig volum og bredde til unormale føtter. Skoene har ofte spesielle støttefunksjoner der både overlær og såle kan være forsterket, og i spesialkvaliteter som ikke er tilgjengelig i vanlig butikk. Sømmer kan være utformet og/eller plassert på en slik måte at sømmene ikke skal forårsake sår. Spesialsko benyttes ofte i kombinasjon med andre ortopediske hjelpemidler som f.eks. fotsenger. Vilkårene for rett til hjelpemidler må imidlertid vurderes uavhengig av hverandre. Forsøk på tilpasning av fotsenger i alminnelig fottøy som medlemmet tidligere har benyttet uten fotsenger, fører ofte til at det kan bli trangt inne i fottøyet. Dette gir ikke rett til å få dekket utgifter til innkjøp av fottøy etter folketrygdlovens regler. Dette fremkommer av forskriftens ordlyd. Hvorvidt det er nødvendig å kjøpe vanlige sko som er mer romslige, gå opp i skonummer, anskaffe sko med løse innlegg eller sko som er produsert med tanke på å gi rom for innlegg, er i denne sammenhengen uten betydning. Når bruk av fotsenger skaper behov for mer romslige sko, skal medlemmet selv bekoste disse skoene.

3 Det kan hende at rekvirenten angir andre praktiske årsaker til at det er nødvendig med spesialsko til fotsenger, for eksempel at det er nødvendig med forsterkede/ekstra solide sko for at fotsengene skal få fullgod effekt. Dette gir heller ikke rett til stønad til spesialsko. Ekstra solide sko kan blant annet kjøpes i vanlige skoforretninger. Slike sko må medlem selv anskaffe etter behov. Poenget er at nødvendig bruk av fotsenger i seg selv ikke gir rett til stønad til spesialsko. Stønad til spesialsko kan, innenfor antallsbegrensningen, kombineres med spesialsydd fottøy dersom dette er nødvendig, jf. pkt. 3.6 om nødvendighet. Andre kombinasjoner kan avhengig av nødvendighet også være aktuelt Gruppe 1 - korrigerende fottøy Denne type fottøy brukes til behandling av feilstillinger i føttene som medfører dårlig gangfunksjon. Fottøy i denne gruppen blir fabrikkert over en lest som er bygget med en feilstilling motsatt vei i forhold til den feilstillingen som diagnosen beskriver. En søker å overkorrigere føttenes feilstilling på en slik måte at føttene ender opp så nær normalstillingen som mulig når bruken av korrigerende fottøy avvikles. Korrigerende fottøy kan kun fungere når det brukes på barn som fortsatt er i vekst. Korrigerende fottøy må i noen grad være forsterket slik at de korrigerende kreftene som oppstår mellom fottøy og fot ikke fører til at skoen deformeres. Eksempler på diagnoser som kan nødvendiggjøre slike korrigerende sko er pes adductus (der forfoten er betydelig innoverdreid) og pes equinovarus (klumpfot, som ofte er en spissfot med varusstilling av hælen og forfotsadduksjon) Gruppe 2 - Fottøy for diabetikere, revmatikere, pasienter med nevro-ortopediske lidelser o.l. Hovedhensikten med fottøy i denne gruppen er enten å unngå at det oppstår sår på føtter hvor det er dårlig prognose for tilheling av sår, eller å lindre smerter og ubehag i spesielt ømfintlige føtter. Denne type fottøy er produsert med tanke på at de skal være myke og romslige samtidig som de ikke skal tillate kipping som kan skape gnagsår. Det er lagt vekt på at fottøyet innvendig er uten utstående sømmer eller andre strukturer som kan gi gnagsår eller trykksår. Fottøyet kan ha spesielt utformet såle for å redusere belastningen på fotens underside. Det vil ofte være behov for plass til fotsenger eller innlegg i skoene, og skoene må da være bygget slik at de ivaretar dette behovet.

4 Behov for spesialfottøy i gruppe 2 kan oppstå ved følgende diagnoser: Diabetes mellitus, perifere nevropatier, aksefeilstillinger i fot etter skade eller som følge av sykdom av nevrologisk art, for eksempel poliomyelitt, ryggmargsbrokk eller cerebral parese. Det samme gjelder for revmatikere og pasienter med beslektede bindevevslidelser med leddplager samt kronikere med nevrogene artropatier, jfr. Charcot s ledd, med nedsatt smertefølelse eller stillingssans. Personer med Down s syndrom og med Danlos Ehlers syndrom vil i enkelte tilfeller ha rett til spesialsko dersom de har særlig brede føtter med dårlig utviklet muskelapparat. Eksemplene nevnt ovenfor er ikke ment å være uttømmende. Det er nødvendig at rekvirent, i tillegg til å oppgi diagnose også utførlig beskriver behovet for spesialsko Gruppe 3 fottøy for ortosebrukere Denne type fottøy er utformet slik at det skal passe utenpå et ortosefotstykke. Ortosebrukere, og spesielt barn, vil ofte ha problemer med å få foten sammen med en ortose ned i vanlig fottøy. Fottøyet har en helhøyde som er bygget i henhold til standard posisjon/vinkling i ortosens ankelledd. Da de ortosetypene det er snakk om ofte har liten eller ingen bevegelse i ankelleddet, bør fottøyet ha åpningen utformet slik at det er lett å ta på og av. Det er ortosebrukere med diagnoser som cerebral parese, ryggmargsbrokk og tilsvarende som normalt har behov for slike sko. Fottøy som er godkjent etter kriteriene for gruppe 3 er ikke tenkt brukt av for eksempel slagpasienter. Pasienter med drop-fot må i utgangspunktet forventes å finne egnet fottøy i vanlige skoforretninger. De benytter som regel prefabrikkerte, enkle ortoser som kan anvendes sammen med alminnelige sko. Nødvendighetsvilkåret er dermed normalt ikke oppfylt. For noen pasienter vil en mer plasskrevende, spesiallaget ortose være nødvendig. I slike tilfeller kan også ortosesko tilstås. Det er således det nødvendige hjelpemiddelbehovet som er avgjørende for brukers rettigheter, ikke diagnosen alene, jf. pkt. 3.6 om nødvendighet Antall Det kan som en hovedregel ikke ytes stønad til mer enn to par ortopedisk fottøy per kalenderår. Dette gjelder også ved endring av fabrikkmessig fremstilt fottøy (f.eks. opp- /nedbygging), se forskriften 2 første ledd bokstav b og rundskrivets pkt. 5.2 om slike endringer. Etter forskriftens ordlyd kan stønad til mer enn to par vurderes. Dette er ved førstegangsanskaffelse, ved endrede behov som følge av vekst eller dersom

5 funksjonsforstyrrelsen gir større slitasje enn det som er normalt. Det er nærmere redegjort for unntakene i punktene til Det er ikke hjemmel for å yte stønad til reservefottøy Førstegangsanskaffelse Ved førstegangsanskaffelse kan det gis stønad til fottøy for inntil fire alminnelige bruksområder. Med alminnelige bruksområder menes sko til inne og utendørs bruk som skal dekke den enkeltes behov i dagliglivets aktiviteter, herunder også de ulike årstidene. Det er imidlertid ikke anledning til å tilstå ortopedisk fottøy utover det som er medisinsk nødvendig, jf. pkt Dette innebærer at behov, antall og bruksområder må kartlegges og vurderes konkret og individuelt i den enkelte sak. Der bruker, på et eller flere av bruksområdene, fortsatt kan benytte alminnelige sko, vil ikke bestemmelsen om utvidet antall fullt ut komme til anvendelse ved en førstegangs anskaffelse. Bestemmelsen gjelder også tilsvarende ved førstegangsendring av fabrikkmessig fremstilt fottøy. I de påfølgende årene må brukeren selv prioritere fornyelsen av de forskjellige typer fottøy innenfor den ordinære antallsbegrensningen. Dersom behovet for hjelpemidler endres drastisk av medisinske årsaker, vil en nødvendig gjenanskaffelse kunne vurderes som en førstegangsanskaffelse. Dette vil særlig være aktuelt der det oppstår nye lidelser, akutte endringer eller også der operasjoner endrer behovet betydelig. Slike endrede behov betinger ny rekvisisjon. Behov for endringer som påløper etter sykdomsforverring vil ikke kunne vurderes som en førstegangsanskaffelse. Behovene må da dekkes gjennom fornyelser innenfor ordinær antallsbegrensning. Normalt vil dette blant annet være tilfelle der hjelpemiddelbehovene endres som følge av vedvarende artritter/leddbetennelser og annen progredierende sykdom. Se også pkt. 3.4 om varighet Barn i vekst Det kan også ytes stønad til mer enn to par ortopedisk fottøy til barn i vekst. Formålet med denne bestemmelsen er å sikre at barn i vekst får tilgang til et nødvendig antall ortopedisk fottøy. Det er ikke unormalt at barn i vekst, innenfor ett og samme kalenderår, må fornye sko til mer enn to bruksområder. Der tidligere utlevert ortopedisk fottøy ikke lenger er hensiktsmessig (skoene er for små) vil behovet for fornyelse være å anse som nødvendig.

6 Foreligger det en gyldig rekvisisjon, er det tilstrekkelig at ortopediingeniøren bekrefter og redegjør for gjenanskaffelsesbehovet, herunder vekst og bruksområde. Behov for flere fornyelser, innenfor samme bruksområde, må imidlertid begrunnes spesielt. Det er ikke påkrevet at fornyelse, med årsak i vekst, skal fremgå av rekvisisjon fra lege. Etter unntaksbestemmelsen om økt antall er det ikke fastsatt noen øvre antallsbegrensning. Antall og behov må dermed alltid vurderes opp mot vilkårene om hensiktsmessighet og nødvendighet, jf. pkt.3.5 og 3.6. Der det foreligger andre forhold som kan påvirke det nødvendige antall gjenanskaffelser, må også dette tas i betraktning, jf. f.eks. pkt Se også pkt om ortopedisk fottøy til idretts- og mosjonsaktiviteter for de under 26 år. Ortopedisk fottøy gitt til slike formål kan også gjenanskaffes - der dette er nødvendig som følge av vekst Økt slitasje Stønad til mer enn to par ortopedisk fottøy kan også tilstås barn og voksne dersom rekvirerende lege har søkt om økt antall, og samtidig godtgjør at funksjonsforstyrrelsen er av slik art at fottøyet slites mer enn normalt. Lege må i rekvisisjonen redegjøre for årsakssammenhengen mellom sykdom, slitasje og et hyppigere fornyelsesbehov enn det normalen tilsier. Etter dette kan bruker, innenfor rammen av det nødvendige, selv søke fornyelser, jf. pkt. 6.3 om fornyelser. Se også pkt om fottøy til idretts- og mosjonsaktiviteter for de under 26 år. Fottøy gitt til slike formål kan også gjenanskaffes, der dette er nødvendig som følge av økt slitasje. Det må da være dokumentert at det er funksjonsforstyrrelsen som gir økt slitasje og ikke aktiviteten og aktivitetens omfang. Betydelig slitasje på sko til idretts- og mosjonsaktivitet anses som normalt for alle Idretts- og mosjonsaktivitet for de under 26 år Til barn og unge under 26 år kan det også ytes stønad til dekning av merutgifter til ortopedisk fottøy for idretts-/mosjonsaktiviteter. Et nødvendig antall fottøy til slike bruksområder dekkes av folketrygden uten at fottøyet inngår i beregningen av antall anskaffelser per år, jf. også pkt. 5.5 om egenbetaling Egenbetaling på fottøy Etter forskriften 2 skal de som mottar stønad til spesialsydd fottøy (jf. pkt.5.1) betale en fastsatt egenbetaling. Egenbetalingens størrelse fremkommer av stønadsoversikt. Barn

7 under 10 år har en redusert egenbetaling. Det er barnets alder på søknadstidspunktet som er avgjørende for egenbetalingens størrelse. Ved anskaffelse av spesialsko ytes det stønad etter faste satser, jf.pkt.5.3. Gjeldende satser fremkommer av stønadsoversikt. Kostnader utover fastsatt stønad er brukerens egenbetaling. Egenbetalingen for spesialsko vil dermed kunne variere. Når det gis dispensasjon etter bestemmelsen i andre ledd på grunn av funksjonsforstyrrelsens art, eller til barn i vekst, betales det vanlig egenbetaling for de to første parene. Utgiftene til fottøy ut over to par pr kalenderår dekkes fullt ut. Der det ved førstegangsanskaffelse gis stønad for inntil fire par sko skal det avkreves vanlig egenbetaling for hvert par fottøy. Dette gjelder også for barn. Til barn og unge under 26 år som, utover alminnelig antallsbegrensning, også får fottøy til idretts- og mosjonsaktiviteter, skal det avkreves egenbetaling for hvert enkelt skopar. Det skal også avkreves egenbetaling for slikt fottøy der hyppig gjenanskaffelse er nødvendig som følge av vekst, jf pkt Dynamisk nattortose (såkalt "nattsko") til redresserende behandling av pes adductus grad III (tilstand hvor forfoten er betydelig innoverdreid ),pes equino-varus (klumpfot) og spissfot hos barn, anses som ortose og er fritatt for egenbetaling, jf. pkt.4.4. For ortopedisk fottøy som benyttes om dagen ved ovennevnte diagnoser skal det imidlertid avkreves egenbetaling, jf. pkt om behandlingshjelpemidler. Ved anskaffelse av ortopedisk fottøy på grunn av godkjent yrkesskade, dekkes nødvendige utgifter fullt ut første gang brukeren anskaffer slikt fottøy, se retningslinjer gitt under pkt.18 om særlige grupper. Om frist for å kreve refusjon vises det til særskilt under pkt. 17.