FORSKRIFT OM STØNAD TIL DEKNING AV UTGIFTER TIL VIKTIGE LEGEMIDLER OG SPESIELT MEDISINSK UTSTYR

Transkript

1 1 FORSKRIFT OM STØNAD TIL DEKNING AV UTGIFTER TIL VIKTIGE LEGEMIDLER OG SPESIELT MEDISINSK UTSTYR (Blåreseptforskriften) av 3. mars Gitt med hjemmel i lov om folketrygd av 28. februar Forskriften finnes i sin helhet på følgende adresse: Her gis et sammendrag av bestemmelsene med tilhørende kommentarer. Ny blåreseptblankett skal benyttes fra 3. mars Den kan integreres i elektronisk pasientjournal. 1. Formål. Formålet med stønad er å bidra til hel eller delvis kompensasjon for nødvendige utgifter til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler ved sykdom, samt bidra til at pasienter eller folketrygden ikke påføres unødvendige utgifter. 1a. Saklig virkeområde. Det ytes bare godtgjørelse hvis sykdommen har gått inn i en langvarig fase, og legen er overbevist om at det er behov for langvarig behandling. Rikstrygdeverket har i rundskriv presisert at dette betyr behov for medikasjon i minst 3 måneder i løpet av 1 år. (Dette vilkåret gjelder ikke allmennfarlige smittsomme sykdommer, 4). Forskriften er ikke til hinder for å bevilge bidrag til legemidler etter folketrygdlovens 5-22, såkalt bidragsmedisin. Slike resepter skrives på vanlig, hvit blankett. Påfør resepten Forhåndsgodkjent refusjon. Stønad i form av forhåndsgodkjent refusjon gis for legemidler som er oppført på refusjonslisten, dersom legemidlet er forskrevet i samsvar med de vilkår og begrensninger som fremgår av refusjonslisten (se senere). 3. Refusjon etter individuell søknad. a) Det kan etter søknad ytes stønad til legemidler som ikke står på refusjonslisten. Det forutsettes at den aktuelle bruken er dekket av en refusjonskode i refusjonslisten. Det er et generelt krav at forhåndsgodkjente preparater skal være forsøkt før det kan gis dekning etter 3a. b) Det kan unntaksvis ytes stønad til behandling av kroniske sykdommer som ikke er nevnt i refusjonslisten. I praksis gjelder dette sjeldne sykdommer eller sykdom hvor alvorlighetsgraden gjør den sjelden. Legen søker Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) i pasientens region om individuell refusjon på vegne av pasienten. Skjema finnes på Hovedregelen er at behandlingen må være startet av relevant spesialist eller sykehusavdeling/poliklinikk. 4. Legemidler ved allmennfarlige smittsomme sykdommer. Spesialbestemmelser om allmennfarlige smittsomme sykdommer, herunder veneriske sykdommer, HIV og tuberkulose. Utgiftene dekkes i disse tilfeller fullt ut. Kryss av for 4 på resepten. Som en unntaksregel er det gitt adgang til at legen kan forskrive HIV-midler til seg selv for å sikre pasientenes anonymitet.

2 2 5. Medisinsk forbruksmateriell. Bleier, stomiposer, sprøyter, kanyler, teststrimler osv dekkes etter nærmere regler. 6. Næringsmidler. Ulike stoffskiftesykdommer osv. Må i noen tilfeller godkjennes. 7. Forskrivning og utlevering. Mengde: Resepten må ikke lyde på mer enn tre måneders forbruk, men kan reitereres for inntil 1 års forbruk. Apoteket kan ikke levere ut legemidler for mer enn tre måneders forbruk om gangen. Ved langvarig utenlandsopphold er det likevel gitt adgang til å levere ut legemidler for ett år om gangen. Billigste synonym: Dersom det finnes flere preparater med samme virkestoff og som regnes som medisinsk likeverdige, skal legen forskrive det billigste dersom ikke tungtveiende grunner tilsier noe annet. Ved igangværende behandling skal legen vurdere om det uten skadevirkninger kan skiftes over til billigste preparat. 8 Egenandel. Egenandelen er for tiden (2009) 36 % av reseptbeløpet eller høyst 520 kr. pr. resept for voksne. Egenandelstak: kr Minstepensjonister og barn under 12 år skal ikke betale egenandel. (Egenandel og fribeløp vurderes jevnlig i forbindelse med Statsbudsjettet). Ny egenandel må betales ved hver utlevering av en mengde tilsvarende 3 måneders forbruk. Hvis legen ved en konsultasjon skriver ut flere blanketter, regnes disse som én resept. Dersom pasienten krever å få utlevert et legemiddel som har høyere utsalgspris enn trinnpris/det legemiddel apoteket foreslår å bytte til, og legen ikke har reservert seg mot generisk bytte, beregnes egenandel av trinnpris/pris på det legemiddel apoteket foreslår å bytte til, og apoteket kan kreve at pasienten betaler mellomlegget. Mellomlegget kan ikke føres på egenandelskortet Det ytes full godtgjørelse ved allmennfarlig smittsomme sykdommer ( 4), for tilstander med immunsvikt, ved fordøyelsesplager ved ondartet kreftsykdom, og ved palliativ behandling i livets sluttfase. 9. Legers opplysningsplikt. Leger plikter å gi NAV nødvendige opplysninger i journal og epikrise i forbindelse med kontroll av forskrivning i henhold til forskriften. 10. Opplysninger på blåresepter. Refusjonskode ved forhåndsgodkjent refusjon etter 2. Refusjonskode ved individuell søknad etter 3a. Angivelse av hjemmel ved søknad om refusjon etter 3b og etter 4, 5 og 6. Legens eventuelle reservasjon mot bytte etter apotekloven 6-6. Dokumentasjon av refusjonsvilkår som i henhold til refusjonslisten skal fremgå av resepten.

3 3 11 Sanksjoner. Forskrivning i strid med bestemmelsene, manglende vilje til å etterkomme krav til opplysninger, eller misgivende opplysninger som kan føre til misbruk at trygdeytelser kan medføre tap av godtgjørelse for behandling eller tjenester som en lege utfører. Trygden plikter da heller ikke å yte stønad på grunnlag av erklæringer, rekvisisjoner og resepter fra vedkommende. # NB! Leger kan ikke forskrive legemidler på blå resept til seg selv, men det er tillatt å forskrive til familiemedlemmer ( rundskriv fra Rikstrygdeverket). Refusjonslisten finnes som søkbar database: Den elektroniske versjonen er til enhver tid oppdatert. Månedlig oppdatert papirversjon kan lastes ned. Refusjonslisten finnes også i Felleskatalogen, og kan integreres i elektronisk pasientjournal. Eksempel: A02BA02_1, RANITIDIN Refusjonsberettiget bruk: Refluksøsofagitt. Patologisk refluks. Refusjonskode: ICPC Vilkår nr ICD Vilkår nr D84 Gastroøsofageal refluxsykdom K21 Gastroøsofageal reflukssykdom Vilkår: 12 Behandlingen skal være instituert av spesialist i indremedisin, kirurgi, øre-nesehalssykdommer eller pediatri, eller på tilsvarende spesialavdeling eller spesialpoliklinikk i sykehus. Ved senere forskrivning av annen lege skal vedkommende lege føre opp på resepten hvilken institusjon/spesialist som har initiert behandlingen. 13 Hos pasienter med langvarige, betydelige symptomer med endoskopisk verifisert refluksøsofagitt eller påvist patologisk refluks ved 24-timers ph-måling. Refusjonsberettigede preparater: Inside Brus mg Brusetablett 30 stk Inside Brus mg Brusetablett 60 stk Inside Brus mg Brusetablett 90 stk Ranitidin Actavis mg Tablett, filmdrasjert 20 stk Ranitidin Actavis mg Tablett, filmdrasjert 60 stk Ranitidin Actavis mg Tablett, filmdrasjert 90 stk Ranitidin Actavis mg Tablett, filmdrasjert 10 stk Ranitidin Actavis mg Tablett, filmdrasjert 30 stk Ranitidin Actavis mg Tablett, filmdrasjert 90 stk Ranitidin Merck Nm mg Tablett, filmdrasjert 30 stk Ranitidin Merck Nm mg Tablett, filmdrasjert 100 stk Ranitidin Merck Nm mg Tablett, filmdrasjert 30 stk Ranitidin Merck Nm mg Tablett, filmdrasjert 100 stk Ranitidin Ratiopharm mg Brusetablett 10 stk Ranitidin Ratiopharm mg Brusetablett 30 stk Ranitidin Ratiopharm mg Tablett, filmdrasjert 20 stk Ranitidin Ratiopharm mg Tablett, filmdrasjert 30 stk Ranitidin Ratiopharm mg Tablett, filmdrasjert 50 stk Ranitidin Ratiopharm mg Tablett, filmdrasjert 60 stk Ranitidin Ratiopharm mg Tablett, filmdrasjert 90 stk Ranitidin Ratiopharm mg Brusetablett 30 stk Ranitidin Ratiopharm mg Tablett, filmdrasjert 30 stk Ranitidin Ratiopharm mg Tablett, filmdrasjert 90 stk Ranitidin mg Brusetablett 15 stk Ranitidin mg Brusetablett 30 stk Ranitidin mg Brusetablett 60 stk Ranitidin mg Brusetablett 15 stk Ranitidin mg Brusetablett 30 stk Ranitidin mg Brusetablett 60 stk Ranitidine Ranbaxy mg Tablett, filmdrasjert 30 stk Ranitidine Ranbaxy mg Tablett, filmdrasjert 100 stk Ranitidine Ranbaxy mg Tablett, filmdrasjert 30 stk Ranitidine Ranbaxy mg Tablett, filmdrasjert 100 stk Zantac Hellas mg Brusetablett 16 stk Zantac Hellas mg Brusetablett 30 stk Zantac

4 Spania mg Tablett 21 stk Zantac Spania mg Tablett 56 stk Zantac Spania mg Tablett 63 stk Zantac Spania mg Tablett 91 stk Zantac Østerrike mg Brusetablett 10 stk Zantac Østerrike mg Brusetablett 30 stk Zantac Østerrike mg Tablett 20 stk Zantac Østerrike mg Tablett 60 stk Zantac Østerrike mg Tablett 90 stk Zantac Østerrike mg Brusetablett 30 stk Zantac Østerrike mg Tablett 30 stk Zantac Østerrike mg Tablett 90 stk Zantac mg Brusetablett 1 stk Zantac mg Brusetablett 15 stk Zantac mg Tablett 1 stk Zantac mg Tablett 20 stk Zantac mg Tablett 60 stk Zantac mg Tablett 90 stk Zantac mg Brusetablett 15 stk Zantac mg Tablett, filmdrasjert 30 stk Zantac mg Tablett, filmdrasjert 90 stk 4 Kriterier som må være oppfylt for forhåndsgodkjent refusjon: Bruken av legemidlet står oppført under refusjonsberettiget bruksområde. Pasientens sykdom omfattes av en refusjonskode. Eventuelle refusjonsvilkår er oppfylt. I tillegg gjelder alltid vilkår om at legemidlet skal brukes utenfor institusjon, at sykdommen er gått inn i en langvarig fase og at det er behov for langvarig medikamentell behandling. Om generisk bytte, begrenset bytte, foretrukket legemiddel og trinnpris: Apoteklovens 6-6: Utlevering av legemidler etter resept og rekvisisjon Legemidler skal utleveres nøyaktig etter resept og rekvisisjon. Apoteket kan uten hinder av første ledd bytte rekvirert legemiddel med generisk likeverdig legemiddel og med parallellimportert legemiddel hvis departementet har godkjent legemidlene som byttbare. Slikt bytte kan ikke skje i strid med rekvirentens eller kundens uttrykkelige ønske. Dersom rekvirenten ber om det, skal apoteket meddele rekvirenten om at slikt bytte er foretatt. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om at rekvirenten i det enkelte tilfelle skal journalføre en begrunnelse for at generisk bytte etter annet ledd er uønsket. Med hjemmel i Lov om apotek er apotek altså gitt anledning til å bytte rekvirert legemiddel med generisk likeverdig legemiddel. Statens legemiddelverk bestemmer hvilke legemidler som er generisk likeverdige, og publiserer liste over disse (Byttelisten, som oppdateres jevnlig og finnes på Legemiddelverkets hjemmeside). Hensikten med ordningen er å redusere kostnader til legemidler, både for det offentlige og for den enkelte pasient. For enkelte legemidler er det innført begrenset bytte. Dette gjelder pr. i dag bare antiepileptika. Her kan bytte bare foretas ved oppstart av behandlingen. Ved fornyelse kan apoteket bare foreslå bytte etter konsultasjon med forskrivende lege. Etter at et legemiddel har mistet patentbeskyttelsen blir det utsatt for konkurranse fra andre produsenter som lager legemiddel med samme virkestoff. Trinnprismodellen ble innført 1.januar 2005 og er en modell for prisfastsettelse for slike legemidler. Trinnprisen beregnes på grunnlag av originalpreparatets utsalgspris på det tidspunkt maksimalpris for første generiske likeverdige preparat fastsettes, og den reduseres gradvis etter nærmere definerte regler. Innen 12 mndr kan trinnprisen bli redusert med %.

5 For legemidler som står på Legemiddelverkets liste over virkestoff inkludert i trinnprissystemet, er trinnprisen den pris som folketrygden maksimalt refunderer eller pasienten betaler. Hvis rekvirenten har reservert seg mot bytte, kan Folketrygden likevel refundere inntil faktisk utsalgspris for legemidlet. Hvis rekvirenten ikke har reservert seg mot generisk bytte, og pasienten krever å få utlevert et dyrere preparat, beregnes egenandelen av trinnprisen, og pasienten må betale mellomlegget i pris i tillegg. Hvis rekvirenten reserverer seg mot generisk bytte, skal det være en medisinsk grunn til det, og denne skal journalføres (jfr. forskrift om pasientjournal). I tillegg er apoteket pålagt å sende rapport til Nasjonalt folkehelseinstitutt dersom pasient eller rekvirent reserverer seg mot generisk bytte. Dette skjer som ledd i en evaluering av trinnprissystemet. Flere legemidler enn de som inngår i trinnprissystemet er definert som generisk likeverdige, og apoteket kan også for disse foreslå å bytte til et rimeligere preparat. Med hensyn til beregning av egenandel og betaling av mellomlegg gjelder de samme bestemmelser som over, men her er det ingen rapporteringsplikt. Foretrukket legemiddel: Dette er en ordning for legemidler på blå resept som pålegger legene å forskrive de mest kostnadseffektive legemidlene ved bestemte sykdommer. Dette er aktuelt når legemidlene har tilnærmet like god effekt, men svært ulik pris. Pasienter som av tungtveiende medisinske grunner ikke kan benytte et foretrukket legemiddel skal likevel få tilgang til nødvendige legemidler på blå resept. Ordningen gjelder for legemidler ved høyt blodtrykk (tiazider), allergi og elveblest (cetirizin og loratadin), statiner (simvastatin) og protonpumpehemmere ved gastroøsofageal reflukssykdom (lansoprazol, omeprazol, pantoprazol). 5 Bidragsmedisin. Med hjemmel i folketrygdlovens 5-22 kan det ytes bidrag til helsetjenester som ellers ikke er dekket av folketrygdloven eller andre lover. Det ytes bidrag til reseptpliktige legemidler forskrevet av lege for utgifter som overskrider kr pr kalenderår. Refusjonen er 90 % av det overskytende beløp. Pasienten må samle på kvitteringer fra apoteket og søker selv NAV. April 2009 Dagny Sandnes