Trinnprismodellen kostnader for Folketrygden og pasientene. Markedsundersøkelse av simvastatin-produkter i apotek

Transkript

1 Trinnprismodellen kostnader for Folketrygden og pasientene Markedsundersøkelse av simvastatin-produkter i apotek Gjennomført av Smerud Medical Research International AS på oppdrag fra MSD Norge AS Juni 2005

2 Innholdsfortegnelse Innledning... 3 Generisk substitusjon... 3 Trinnprismodellen... 3 Refusjon... 3 Gjennomføring av markedsundersøkelse... 5 Resultater fra markedsundersøkelsen... 5 Antall svar... 5 Salg av Zocor... 6 Salg av generiske simvastatin-preparater... 6 Lagerhold av Zocor... 7 Refusjon fra Rikstrygdeverket... 7 Økonomiske konsekvenser av trinnprismodellen... 8 Oppsummering... 9 Referanser

3 Innledning Smerud Medical Research International AS har på forespørsel fra MSD Norge AS gjennomført en spørreundersøkelse ved 113 apotek for å gi et bilde av hvilke utgifter pasientene og Rikstrygdeverket har for preparater omfattet av trinnprissystemet, konkretisert ved undersøkelse av lagerhold og priser for simvastatin-preparater 20 mg, 98 eller 100 tabletter. Dette sammendraget gir en introduksjon til begrepene generisk substitusjon og trinnprissystemet før resultatene fra undersøkelsen presenteres og kommenteres. Generisk substitusjon Legemiddelverket har fastsatt en liste over utbyttbare legemidler 1. For samtlige virkestoff på denne listen gjelder det at apotekene skal tilby kunden det billigste likeverdige preparatet i forhold til preparatet angitt på rekvisisjonen (generisk substitusjon). Likeverdig produkt vil si et produkt som inneholder samme virkestoff og har samme styrke og legemiddelform som det forskrevne legemiddel. Både rekvirent og kunde kan reservere seg mot generisk substitusjon, og konsekvenser for beregning av refusjon fra Folketrygden ved slik reservasjon er angitt under avsnittet Refusjon. Ordningen med generisk substitusjon har vært i kraft fra 1. mars 2001 og ble innført for å redusere både pasientens og Folketrygdens utgifter til legemidler. Trinnprismodellen Trinnprismodellen er et nytt refusjonsprissystem som ble innført for generiske legemidler i Norge fra 1. januar Modellen innebærer at refusjonsprisen for et generisk produkt kuttes trinnvis fra det tidspunkt orginalpreparatet ikke lenger er patentbeskyttet og generisk konkurranse følgelig er mulig. Trinnprisen fastsettes som en forhåndsbestemt prosentsats av orginalpreparatets pris ved tidspunkt for konkurranseutsettelse slik beskrevet i tabell 1. Tid fra generisk konkurranse er etablert Legemiddel med årlig salg under 100 mill. kr (AUP) Legemiddel med årlig salg over 100 mill. kr (AUP) Umiddelbart Pris kuttes med 30% Pris kuttes med 30% Etter 6 mnd. Pris kuttes med 40% Pris kuttes med 50% Etter 12 mnd. Pris kuttes med 50% Pris kuttes med 70% Tabell 1 Trinnpris For preparater der beregnet trinnpris var høyere enn indekspris per 31. desember 2004, ble trinnprisen satt lik indeksprisen ved årsskiftet. På samme måte ble det for preparater der beregnet trinnpris var høyere enn fastsatt maksimal apoteksutsalgspris (AUP), bestemt at trinnpris skulle være lik maksimal AUP. Dersom beregnet trinnpris er høyere enn refusjonspris fastsatt av Legemiddelverket, settes trinnprisen lik refusjonspris. 2 Per 1. juni 2005 er 25 virkestoffer omfattet av trinnprismodellen. Se vedlegg 1. Refusjon I henhold til Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr 3 skal kunden betale en egenandel på 36 % av reseptbeløpet for legemidler 3

4 som er tatt opp i preparatlisten, jfr. Legemiddelforskriften. Det skal dog ikke betales mer enn 490 kr per resept. Det resterende beløpet dekkes av Folketrygden. Legemiddelforskriften spesifiserer retningslinjene for refusjon av legemidler med trinnpris som følger 2 : Folketrygden refunderer maksimalt trinnpris for legemidler som inngår i en byttegruppe som fastsatt etter Folketrygden refunderer likevel inntil legemidlets faktiske utsalgspris dersom rekvirenten har reservert seg mot bytte til et annet legemiddel innen byttegruppen enn det legemiddel apoteket tilbyr til trinnpris. Dersom pasienten krever å få utlevert et legemiddel som har høyere utsalgspris enn trinnpris, beregnes pasientens egenandel av trinnprisen. I tillegg kan apoteket kreve mellomlegget mellom trinnpris og faktisk utsalgspris av pasienten. Dette mellomlegget skal ikke føres opp på pasientens egenandelskort. For produkter omfattet av trinnprismodellen, skal alle apotek kunne tilby minst ett produkt til utsalgspris lik trinnpris. Frikortordningen i Norge skal beskytte pasientene mot for høye utgifter til egenandeler. Ordningen gjelder bl.a. for egenandeler til legemidler og medisinsk utstyr på blå resept, legekonsultasjoner og reise i forbindelse med undersøkelse og behandling. I 2005 er egenandelstak 1 (omfatter tjenester som beskrevet) på kr Kostnader utover dette vil dekkes 100 % av Folketrygden. 4

5 Gjennomføring av markedsundersøkelse Totalt 113 apotek ble ved hjelp av dataprogrammet SAS, tilfeldig valgt ut fra Legemiddelverkets liste over landets 542 apotek 4 etter først å ha delt apotekene inn i grupper i henhold til eventuell kjedetilhørighet. 20 apotek fra hver kjede samt 13 uavhengige apotek ble kontaktet i uke 22. I tillegg ble apotekkjedenes hovedkontor kontaktet. Et spørreskjema (vedlegg 2) var spesifikt utarbeidet for undersøkelsen og omfattet fem spørsmål vedrørende pris og lagerhold av Zocor (MSD s simvastatin-preparat), pris og lagerhold av generiske simvastatin-preparater samt hvilket beløp apoteket innkrever fra Rikstrygdeverket ved salg av simvastatin-preparater. Simvastatin er omfattet av trinnprissystemet. Ved innføringen av trinnpris var det mer enn 12 måneder siden patentrettighetene til simvastatin utløp slik at trinnpris skulle beregnes som 30 % av opprinnelig salgspris. Generisk konkurranse hadde imidlertid gjort at normal utsalgspris var lavere enn beregnet trinnpris, og trinnprisen ble i stedet satt til den aktuelle indekspris. For 20 mg simvastatin, 98 tabletter er trinnprisen 292 kroner. Resultater fra markedsundersøkelsen Antall svar Av de 113 apotekene som ble kontaktet, var det 63 apotek som ikke ønsket å besvare spørsmålene. Avslagene ble bl.a. begrunnet i prinsipiell skepsis mot å opplyse om priser og lagerhold og at slike spørsmål eventuelt måtte besvares av kjedens hovedkontor (32 apotek) eller ikke tid til å besvare spørsmål i en stresset arbeidssituasjon (31 apotek). Resultatene nedenfor baserer seg på svarene fra de 50 apotekene som sa seg villige til å delta i undersøkelsen. Av disse var det ytterligere 12 apotek som ikke ønsket å besvare samtlige spørsmål, men henviste i stedet til apotekkjedens regionskontor/hovedkontor for prisinformasjon. Antall svar fordelte seg som følger per kjede: Apotekkjede Antall svar Manglende svar vedr. pris Ønsket ikke å delta (av prinsipiell årsak eller mangel på tid) Alliance UniChem Norge AS Vitusapotek AS Apotek 1 Norge AS Ditt Apotek, offentlig Ditt Apotek, privat Uavhengige Totalt Tabell 2 Fordeling av antall svar per kjede Apotekkjedenes hovedkontorer ble kontaktet for ytterligere informasjon om kjedenes standarder. 5

6 Salg av Zocor Zocor (MSD) 20 mg, 98 tabletter, ble hos de fleste apotekene solgt til trinnpris, dvs. 292 kroner. Kun de uavhengige apotekene solgte Zocor billigere enn trinnpris. Se tabell 3 og 4. Pris: Zocor (MSD) 20 mg, 98 tabl* Antall apotek Kjedetilhørighet 201,00 kr 1 Uavhengig 242,50 kr 5 Uavhengig 292,00 kr 31 Alle kjeder + uavhengige Ikke besvart 13 Alle kjeder Totalt 50 * Prisene er rundet av oppover til nærmeste femti øre. Tabell 3 Pris for Zocor, informasjon fra individuelle apotek Apotekkjede Apotek 1 Norge AS Alliance UniChem Norge AS Vitusapotek AS Ditt apotek Pris: Zocor (MSD) 20 mg, 98 tabl 292,00 kr 292,00 kr Ikke mottatt svar på forespørsel Ønsket ikke å svare Tabell 4 Pris for Zocor, informasjon fra kjedekontorene Salg av generiske simvastatin-preparater De færreste apotek lagerførte mer enn ett generisk simvastatin-preparat av gangen, men valg av produsent kunne variere i perioder. Prisene på simvastatin 20 mg, 98 tabletter varierte fra 135,50 kroner til 292 kroner. Se tabell 5. Pris: Antall apotek Billigste simvastatin 20 mg, 98 tabl 135,50 kr 140,00 kr ,01 kr 151,00 kr ,00 kr 169,00 kr 3 248,50 kr 279,00 kr ,00 kr 1 Ikke besvart 12 Totalt 50 Tabell 5 Pris for simvastatin, generiske produkter Det var forventet at kjedene opererte med felles innkjøpsordninger og valg av produsent samt prissetting. Det ble riktignok avdekket noen mindre ulikheter også innad i kjedene. De fleste fulgte dog kjedens standard i henhold til tabell 6. 6

7 Apotekkjede Foretrukket produsent Pris Apotek 1 Norge AS Ratiopharm 250,00 kr Alliance UniChem Norge AS Alpharma 5 % lavere enn trinnpris, dvs. 277,40 kr Vitusapotek AS Ikke mottatt svar på forespørsel Ikke mottatt svar på forespørsel Ditt apotek Ønsket ikke å svare Ønsket ikke å svare Tabell 6 Pris for simvastatin, generiske produkter, informasjon fra kjedekontorene Ved forespørsler til de individuelle apotekene, så man at prisvariasjonen naturlig nok var størst for de uavhengige apotekene, jfr. tabell 7. Apotekkjede Produsent Pris* Alliance UniChem Norge AS Alpharma 248,40 kr 278,70 kr (ett apotek oppga Sandoz) Vitusapotek AS Alpharma 140,50 kr Apotek 1 Norge AS Ratiopharm 250,00 kr Ditt Apotek, offentlig Alpharma 136,60 kr 137,50 kr Ditt Apotek, privat Alpharma 135,50 kr 137,00 kr Uavhengige Ratiopharm (ett apotek oppga Alpharma) 140,00 kr 292,00 kr *Ikke alle apotek ønsket å opplyse om pris, jfr. tabell 2. Tabell 7 Vanligste produsent og prissetting per kjede, informasjon fra individuelle apotek Lagerhold av Zocor 41 apotek lagerførte Zocor, mens 8 apotek opplyste at de på det tidspunkt undersøkelsen ble gjennomført, ikke hadde dette orginalproduktet på lager. Ett apotek ville ikke besvare spørsmålet. Ved henvendelse til kjedekontorene ble det av Apotek 1, Alliance UniChem og Ditt Apotek opplyst at original Zocor ble lagerført ved deres apotek. Dette stemte ikke 100 % med svarene fra de individuelle apotekene, men er muligens en målsetting for kjedene. Refusjon fra Rikstrygdeverket Beløp innkrevd fra Rikstrygdeverket varierte noe. Fem apotek opplyste at de innkrevde faktisk utsalgspris minus pasientens egenandel, mens 27 apotek innkrevde trinnpris minus egenandel. Ved ni apotek visste ikke den farmasøyt som ble intervjuet, hva som var tilfelle, mens ni apotek ikke ønsket å besvare spørsmålet. Ved kjedekontoret til Apotek 1 ble det opplyst at deres apotek innkrevde trinnpris minus pasientens egenandel. Apotekkjede Apotek 1 Norge AS Alliance UniChem Norge AS Vitusapotek AS Ditt apotek Refusjon fra RTV Trinnpris minus egenandel Vet ikke Ikke mottatt svar på forespørsel Vet ikke Tabell 8 Refusjon fra Rikstrygdeverket, informasjon fra kjedekontorene 7

8 Økonomiske konsekvenser av trinnprismodellen Generisk bytte av simvastatin gjennomføres i henhold til gjeldende regelverk. Dette innebærer at pasientene i stor grad får utlevert andre produkter enn Zocor da de generiske produktene vanligvis har lavere utsalgspris. Pasienten betaler en egenandel på 36 % av utsalgspris, og desto billigere produktet er, desto lavere blir naturlig nok egenandelen. Med priser oppgitt i denne markedsundersøkelsen, kan pasientens egenandel for simvastatin 20 mg, 98 tabletter variere fra 48,78 kr til 105,12 kr. Se tabell 9. For preparater omfattet av trinnprismodellen er maksimal refusjonspris fra Rikstrygdeverket lik trinnprisen. For simvastatin 20 mg, 98 tabletter er denne fastsatt til 292,00 kroner i Forskrift om legemidler 2 skriver Folketrygden refunderer maksimalt trinnpris for legemidler som inngår i en byttegruppe som fastsatt etter Denne paragrafen kan tolkes dit hen at kun utsalgspris refunderes opp til fastsatt trinnpris og at ikke trinnpris vil utbetales uansett produktets pris. I henhold til Monica Herstad ved Nasjonalt oppgjørskontor ved Rikstrygdeverket, er det riktignok trinnpris man forholder seg til i alle refusjonssammenhenger uten hensyn til faktisk utsalgspris 5. Også Norges Apotekerforening (NAF) bekrefter at de veileder sine medlemmer om å søke refusjon for trinnpris 6. Grunnet mulig uklarhet rundt den aktuelle paragrafen har NAF også diskutert saken med Helsedepartementet. Til tross for litt vag informasjon fra apotekene og kjedekontorene vedrørende refusjon, antas det at de fleste apotekene søker refundert trinnpris (minus pasientens egenandel) for sine solgte simvastatin-produkter. For Rikstrygdeverket innebærer dette økte kostnader desto lavere utsalgsprisen for simvastatin er. Se tabell 9. Utsalgspris for simvastatin, 20 mg, 98 tabl. Kostnader for pasienten Kostnader for RTV 135,50 kr 151,00 kr 250,00 kr 292,00 kr 48,78 kr 54,36 kr 90,00 kr 105,12 kr 243,22 kr 237,64 kr 202,00 kr 186,88 kr Tabell 9 Kostnader for pasient og RTV ved ulike utsalgspriser og refusjon i henhold til trinnpris Noen få apotek søker refundert faktisk utsalgspris for sine preparater, hvilket gir store besparelser for både Rikstrygdeverket og pasienten, men gir en lavere inntjening for apoteket. Slik det fremgår av tabell 10 vil Rikstrygdeverket kunne spare inntil 156,50 kroner per utlevering av 20 mg simvastatin, 98 tabletter, dersom apotekene søker refundert faktisk utsalgspris i stedet for trinnpris. 8

9 Utsalgspris for simvastatin, 20 mg, 98 tabl. Utgifter for RTV ved refusjon av trinnpris Utgifter for RTV ved refusjon av faktisk utslagspris Forskjell mellom valg av refusjonsordning 135,50 kr 151,00 kr 250,00 kr 292,00 kr 243,22 kr 237,64 kr 202,00 kr 186,88 kr 86,72 kr 96,64 kr 160,00 kr 186,88 kr 156,50 kr 141,00 kr 42,00 kr 0,00 kr Tabell 10 Kostnader for RTV ved de ulike refusjonsordninger Hensikten med innføring av trinnprismodellen var å få forutsigbar innsparing på legemiddelutgiftene for både Staten og den enkelte pasient. Ved refusjon av trinnpris har apotekene og grossistene store insentiver til å forhandle gode avtaler og levere ut så billige produkter som mulig og på den måten redusere den individuelle pasients legemiddelkostnader. Når det gjelder Statens utgifter til legemidler omfattet av trinnprissystemet, vil utgiftene kalkulert per utlevering isolert sett øke desto lavere utsalgsprisen er. Det er dog ikke sikkert at de totale statlige kostnadene økes vesentlig selv om det hovedsaklig utleveres pakninger med utsalgspris lavere enn trinnpris. Det er Staten og pasienten som deler på utgiftene opp til trinnpris uansett. Dersom pasienten betaler en høyere egenandel per utlevering, nås egenandelstaket på 1585 kroner (i 2005) raskere. Egenandelsutgifter utover denne summen vil uansett dekkes fullstendig av Staten. Ved lavere egenandeler er det færre pasienter som når egenandelstaket med tilhørende besparelser i den andre enden. Vi har ikke gjort noen konkrete økonomiske beregninger av de ulike scenariene, men funderingene tas like fullt med for å gjøre refusjonsbildet komplett. Staten har relativt forutsigbare utgifter til legemidler omfattet av trinnprismodellen. Det slås likevel fast at pasientene betaler lavere egenandel for produkter med lavere utsalgspris, mens Rikstrygdeverket vil få høyere kostnader isolert sett desto billigere produktet. Undersøkelsen danner også grunnlag for en viktig prinsipiell debatt vedrørende refusjonspolitikk i relasjon til trinnprismodellen, nemlig hvorvidt staten eller apotekene skal ha fortjenesten av at generiske produkter selges billigere enn trinnpris. Oppsummering Med refusjon i henhold til trinnprismodellen vil pasientene betale lavere egenandel desto lavere produktets utsalgsprisen er, mens Rikstrygdeverket vil dekke tilsvarende sum som pasienten sparer, og følgelig få høyere kostnader desto billigere produktet er. For simvastatin 20 mg, 98 tabletter varierer pasientens egenandel fra 48,78 kr til 105,12 kr. Rikstrygdeverkets utgifter varierer tilsvarende; 243,22 kr til 186,88 kr. Apotekene vil ha stort insentiv i å levere ut billigste produkt da de samtidig kan få refundert trinnpris, hvilket kan være betraktelig høyere enn faktisk utsalgspris. I undersøkelsen av simvastatin 20 mg, 98 tabletter kunne apoteket tjene opptil 156,50 kr per utlevering pga. den store forskjellen mellom faktisk utsalgspris og trinnpris. 9

10 Referanser 1. Liste over utbyttbare legemidler fra Statens legemiddelverk. Bytteliste gjeldende fra 1. juni FOR : Forskrift om legemidler (legemiddelforskriften) 3. FOR : Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr 4. Legemiddelverkets liste over landets apotek, 13. mai Personlig meddelelse, Monica Herstad, Nasjonalt oppgjørskontor, Rikstrygdeverket, 7. juni Personlig meddelelse, Oddbjørn Tysnes, Norges Apotekerforening, 7. juni Oversikt over virkestoff i trinnprismodellen, liste publisert på Statens legemiddelverks nettsider ( 10

11 Vedlegg 1 Substanser omfattet av trinnprismodellen per 1. juni Simvastatin Citalopram Cetirizine Loratadine Omeprazole Enalapril Lisinopril Felodipine Ranitidine Atenolol Enalapril and diuretics Ciprofloxacin Diclofenac Carvedilol Lisinopril and diuretics Amlodipine Ramipril Paroxetine Clarithromycin Mirtazapine Pravastatin Fluoxetin Amoxicillin Mianserin Fluconazol 11

12 Vedlegg 2 Spørreskjema, markedsundersøkelse for MSD Lagerhold og pris for simvastatin 20 mg 98/100 tabletter Apotek (Full adresse, evt. kun by/poststed) Intervjuobjektets stilling Intervjuet av Dato Spørsmål Svar Lagerfører dere original Zocor? Ja 1 Nei 0 Hvilke generiske simvastatin-produkter lagerfører dere for styrken 20 mg, 98 eller 100 tabletter? Navn på produsent: Alternova 1 Nycomed Pharma 2 Actavis 3 Alpharma 4 Arrow 5 Gevita 6 KRKA 7 Ratiopharm 8 Sandoz 9 Annet: 10 Hva koster Zocor? NOK (AUP = apotekets utsalgspris) Hva koster deres generiske simvastatinprodukt(er), 20 mg, 98 eller 100 tabletter? Pakningsstørrelse: Pris: tabletter NOK (AUP) Hvilket beløp innkrever ditt apotek fra Rikstrygdeverket for salg av simvastatin? 1 Trinnpris minus pasientens egenandel 2 Faktisk AUP minus pasientens egenandel 3 Vet ikke For spørsmål 5 oppleses de tre svaralternativene. 12