Skulderlidelser fra ortopedens ståsted. Berndt Salkowitsch Kurs for allmennleger og sykehusleger

Transkript

1 Skulderlidelser fra ortopedens ståsted Berndt Salkowitsch Kurs for allmennleger og sykehusleger

2 Litt historikk 80 årene Tilbakeholdende med operativ behandling av skulderledd 85 de første acromionreseksjoner Relativt mange stabiliserend elenoidplastiiker 90 årene Glenoid augmentasjonsplastikk fra 1984 Fra 67 artroskopisk undersøkelse av skulderledd 2

3 operasjoner Diagnose operasjon Operasjone i 2013 Ordnet etter problemstilling 128 Cuff Artrose+cuff Brudd Artrose Artrose+biceps Muskelskade Inst+cuff 4 Cuff+biceps 3 Annet 3 Smerter+cuff 1 Smerter 1 Osteoporose 1 Mekan. komp 1 Luks+biceps 1 Infeksjon 1 Cuff+synovitt 1 Brudd sequ 1 Artrose+ligament 1 Artrose+cuff+bursa Artrose+cuff+biceps 3 1 1

4 Anatomi / bevegelse Skulderledd (large ball in a tiny socket) Hofteledd (ball and socket) Focus: maksimal variasjon i bevegelse Relativt sentrert kuleledd Trenger tilleggsmomenter for å holdes i stabil sentrert stilling Dynamisk sentrering (muskulær støtte) Focus: stabil, constrained congruent relativt begrenset bevegelse 4

5 Stabiliserende enheter kongruens av leddflatene = relativ stabilitet Labrum og leddkapsel Stabiliserende muskulatur, cuffen Ytre statike voll/ caracoid, acromion, clavicula 5

6 Small socket / large ball 6

7 7

8 Ball and socket Constrained / unconstrained Constrained = Optimal for vektbelastning Stabilitet = aktiv sentrering via supplerende momenter 8

9 9

10 Labrum / glenoid Utvider leddflatens areal Støtdempende funksjon Sentrernde funksjon Forankring for caput longum 10

11 Ligamenter 11

12 Dynamiske elementer 12

13 Sentrering av humerus Statiske elementer: Cavitas glenoidalis Labrum glenoidale Glenohumerale ligamenter Coracoid Acromion Clavicula Ligamenter Dynamiske enheter Rotatoruff Biceps, caput longum Caput breve Deltoideus Pectoralis Latissimus serratus 13

14 Subacromiale smerter 14

15 Sentrering/fordeling av moment smerter 15

16 16

17 Pasientens problem Smerter Følgetilstand etter skade Instabilitet Ved høy belastning (apprehension) Ved bagatell belastnig Fersk skade Brudd Dislokasjon 17

18 Legens problemstilling/utredning Anamnese: Den siste skitur i påskefjellet Båten måtte dras opp og da smalt det Taket på hytten måtte males Dørmatta og et lite fall å sitte og skrive er smertefult 18

19 Klinikk Test som fokuserer på: Rotatorcuff Bicepssene Instabiltet Videre: Funksjonsnivå Alder Artrose 19

20 Hva skal avkles? Hvilke tester ønskes? Strukturene kan ikke testes isolert Test gjenspeiler en kunstig statisk situasjon Funksjonsanalyse??? Prøve å observere pasienten i funksjon F. eks RA pasient 20

21 Neer test Impingement /cuff tendinose Scapula støttes, Armen flekteres til smertepunktet Smerten refereres til anterior/lateral side Hvor høyt kommer armen? 21

22 Hawkins test Provokasjon av smerte / impingement Rotasjon inn presser tuberculum mot coracoacromialt ligament, smerter 22

23 Apprehension 23

24 Billeddiagnose konvensjonelt Rtg. bilde Dislokasjon Benskade/fraktur Vesentlige lokale forandringer (benvev, stilling av humerus) Kalknedslag MR Ultralyd 24

25 25

26 26

27 Tendinitis calcare Kalknedslaget oppfattes som følge av langvarig inflammasjon Større kalkmasser affiserer det subacromiale spatiet / fjernes 27

28 Billeddiagnose MR Detaljert oversikt over bløte strukturer Sener Fiberbrusk Bone bruise/strukturendringer i ben Ren statisk undersøkelse Moderat inntrykk av topografiske relasjoner (CT) 28

29 29

30 CT Bankard lesjon, benet avulsjon 30

31 31

32 Ultralyd Lett tilgjengelig Subjektiv tolkning, lærekurve Godt inntrykk av glenohumeral rytme. Rotatorcuff Caput longum Inflammasjon Rask konklusjon 32

33 Ultralyd, helst uyført av operatøren? Transducer posisjoner God fremstilling av dynamiske strukturer Benvev «sees» ikke 33

34 Henvisning til behandling Når??? Avklaring om indikasjon for operativ behandling 34

35 Stabilitet Justeres etter oppgaven Ta imot Caste Bære Dra Ekstrem raske lette kontra tunge statiske beveglser 35

36 Analyse av trauma Lav hastighet / lav energi Sport Teknisk påført skade Del av multitraume? 36

37 Oversikt over kliniske funn Beveglses utslag/sammenligne sidene/ hvor langt oppbak/front Muskelfyde / deltoid, infrasupraspinatus Sulcus sign 37

38 Drawer / forskyvning av caput Fremre bevegelse av caput abduksjon, 20 fleksjon Scapula/coracoid stabiliseres Fremre skuffbevegelse provoseres 38

39 «drawer» ved hengende arm Unge pasienter med smerter Multi instable ledd 39

40 Meget forenklet betraktning Deltoideus+ Supraspinatus - supraspin atus 40

41 Skader og sequelæ Vedvarende smerte Funksjonsutfall Fraktur Humerus, clavicula Dislokasjon Glenohumeralt, AC-ledd 41

42 Behandling Konservative tiltak Artroskopisk kirurgi Åpen/simultan kirurgi Stabiliserende operasjoner leddplastikk 42

43 Konkret eksempel impingement Bursitis / impingement (vice versa) Taket måtte males i en fei Tendinitt i eleverende muskulatur suprasinatus, biceps c. longum, subscapularis Avklare om det er reell skade på muskulatur/ruptur 43

44 Eksempel SLAP leasion 44

45 Klinikk / SLAP Smerter «dypt/diffus» ved gripebevegelse Smerter ved å ligge på den affiserte side Apprehension/ tungt å kaste eller fange Maks ved elevert arm 45

46 Kirurgisk tiltak Suffisient utspring av bicepssenen Shaving, debridement Skadet utspring/ avulsjon Re-inserasjon, forankringssuturer 46

47 47

48 Etter kirurgisk behandling Relativ avlastning av biceps / vurderes av operatøren (4 uker) Gjenvinne bevegelighet i GH-leddet Starte med aktiv trening «1 år «48

49 Ruptur av caput longum Han som måtte trekk opp båten 49

50 Eksempel avulsjon av labrum glenoidale/ligamentskade 50

51 Forankringssutur / er lagt 51

52 Forankring på plass 52

53 Rotatorcuff Smerter bare smerter? Impingement eller skade av den dynamiske cuffen Tendinitt, bursitt,impingement Ruptur av en eller flere komponenter gir uballanse i cuffen Desentrert arm Utfall av funksjon, smerter 53

54 Kronisk instabilitet 54

55 etterbehandling Avlastende intervall, angis av operatøren (5-6 uker) Gjenvinne passiv bevegelse uker Gjenvinne m,uskelkraft måneder 55

56 Skader Fraktur / humerus Dislokasjon i bruddet/grad Skade på rotatorcuff Tb. minus subscapularis Tb. majus abduserende funksjon Dislokasjon Glenohumeralledd I 4 mulige retninger Inferior Anterior Posterior erecta 56

57 Skader Fraktur Clavicula, scapula(glenoid) dislokasjon Acromioclacicular ledd sternoclavicularledd 57

58 Gleno-humeral luksasjon Reposisjonsmanøver skal være lite traumatiserende Billedfunn etter reposisjon må granskes Strategi for videre oppfølging Forventet tilleggskade må kartlegges 58

59 AC-ledds distorsjon-dislokasjon-luksasjon 59

60 Skuldertrauma Konservativ behandling: Osteosyntese: ved liten dislokasjon Ved mulighet å rekonstruere cuffen/ caput Protetisk substitusjon av caput humeri Ikke å bygges opp sentrert 60

61 Den sentrale rollen av rotatorcuff 61

62 Strategi ved protetisk kirurgi Caputproteser Glenoid Delta 62

63 Strategi ved protetisk kirurgi Caputproteser Glenoid Delta 63

64 Bursitis og tendinitis Bursitis or tendinitis can occur with overuse from repetitive activities, such as swimming, painting, or weight lifting. These activities cause rubbing or squeezing (impingement) of the rotator cuff under the acromion and in the acromioclavicular joint. Initially, these problems are treated by modifying the activity which causes the symptoms of pain and with a rehabilitation program for the shoulder. 64

65 hva operasjoner sum Diagnose operasjon 128 Smerter+cuff 1 Smerter 1 Osteoporose 1 muskelskade 4 Mekan. komp 1 Luks+biceps 1 Inst+cuff 4 Infeksjon 1 Cuff+synovitt 1 Cuff+biceps 3 Cuff 58 65

66 Impingement and Partial Rotator Cuff Tears Impingement and partial tear of the rotator cuff. Partial thickness rotator cuff tears can be associated with chronic inflammation and the development of spurs on the underside of the acromion or the acromioclavicular joint. The conservative nonsurgical treatment is 66

67 Impingement and Partial Rotator Cuff Tears Impingement and partial tear of the rotator cuff. Partial thickness rotator cuff tears can be associated with chronic inflammation and the development of spurs on the underside of the acromion or the acromioclavicular joint. The conservative nonsurgical treatment is 67

68 Full-Thickness Rotator Cuff Tears Full-thickness tear of the rotator cuff. Full-thickness rotator cuff tears are most often the result of impingement, partial thickness rotator cuff tears, heavy lifting, or falls. Nonsurgical treatment with modification of activity is successful in a majority of cases. If pain continues, surgery may be needed to 68