Vond skulder De vanligste skulderlidelsene

Transkript

1 Vond skulder De vanligste skulderlidelsene Håndtering i allmennpraksis Tore Prestgaard overlege, spes. fys. med. & rehab, idrettslege NIMF.

2 Forekomst Anatomi, fysiologi, patofysiologi Akutt (peri)tendinitt/bursitt Subacromialt skuldersyndrom Cuffrupturer Frozen shoulder Strategi for håndtering i praksis Når henvise? Andre tilstander Klinisk undersøkelse Injeksjonsteknikk

3 Forekomst og etiologi av skuldersmerter Norsk survey i 1994 (Natvig): Tolv-måneders prevalens på 46% Juel & Natvig (2014): I 2.-linjetjenesten 36% subacr. skuldersmerter som primær årsak (mest vanlig hos personer år). Etiolgi: Belastningsrelaterte plager Overarmsaktiviteter Repetitive aktiviteter Traumer Degenerasjon - SMERTEGENERATORER eller andre drivere (psykososiale forhold)

4 Skulderens muskulatur Pectoralis minor

5 Rotatorcuff M. subscapularis M. supraspinatus M. infraspinatus M. teres minor Biceps lange hode

6 Glenoid, kapsel, ligamenter, sener

7 Supraspinatus, bursa subacr. Obs: ac-ledd!

8 Særtrekk ved skulderens anatomi og biomekanikk Grunn leddskål (glenoid), dårlig benet stabilisering, derfor store krav til bløtdelene, caput må holdes på plass i fossa glenoidale God kollateral sirkulasjon, men blodforsyningen til distale del av supra- og infraspinatussenen kompromitteres ofte. stram fascie, øket intramuskulært trykk både ved lett og maksimal belastning. Blodtilførsel strupes når kapillærtrykk overstiges av i.m. trykk. Tilsvarer ca. 30 graders abduksjon uten vekt. Rotatorcuff <-> deltoid Humeroskapulær rytme

9 Humeroskapulær rytme 2:1 M. trapezius M. serratus anterior

10 Rotatorcuff, patofysiologi: Neer: 3 stadier I: tendinitt/bursitt II: tendinose/kronisk bursitt og degenerasjon III: ruptur Forkalkninger og partielle rupturer Øker med alderen..

11 Population prevalence of abnormal tendons aged No abnormality Unilateral abnormality Bilateral abnormalities Ages Ages Ages All agegroups 48.9% 38.2% 27.5% 40.7% 27.0% 30.0% 31.9% 29.1% 24.1% 31.8% 40.6% 30.2% Population prevalence 51.1% 61.8% 72.5% 59.3% Difference between age groups p-value (Chi 2 ) (Chi 2 trend)

12 Population prevalence of full-thickness tears aged No fullthickness tear Unilateral fullthickness tear Bilateral fullthickness tear Population prevalence Ages Ages Ages All agegroups 85.6% 73.7% 71.0% 77.8% 12.1% 20.3% 23.2% 17.6% 2.3% 6.0% 5.8% 4.6% 14.4% 26.3% 29.0% 22.2% Difference between age groups p-value (Chi 2 ) (Chi 2 trend)

13 In a general population cohort Population prevalence of full-thickness tears was 22.2%. Significant increase from 14.4% to 29% between ages and Prevalence of full-thickness tears was 1.5 times greater in the dominant arm. ONLY 49% ARE SYMPTOMATIC Moosmayer et al, Martina Hansens Hospital: Asymptomatic tears of the rotator cuff should be regarded as part of the normal ageing process in the elderly but may be less common than hitherto believed.

14 Kalk Peritendinitis calcarea (??) Hydroxyapatitt Etiologi ukjent Traume ikke årsak Inflammatorisk fase, kalken blir bløtere, tømmer seg, gir smerter Kan gi impingement pga størrelse Vår erfaring: de fleste kalkforandringer uten klinisk betydning

15 Kalk

16 Kalkball som bygger opp supraspinatussenen

17 Behandling Kalkskylling ESWT

18 Shoulder instability Excessive humeral head translations, based on capsular laxity and instability, cause temporal narrowing of the subacromial space or the glenohumral joint, thus leading to impingement symptoms and pain (recidiverende luksasjoner, hypermobilitet, )

19 Forslag til enkel strategi for håndtering av vond skulder Vond skulder Frozen shoulder? Subacromiale plager Akutt ruptur med kraftsvikt? Til spesialist Fastlege/ primærhelsetjeneste Til spesialist/billeddiagnostikk

20 Subacromiale skuldersmerter Med eller uten impingement/inneklemming SIS, SAIS subacromial impingment syndrom SAPS subacromial pain syndrom Subacromialt skuldersyndrom/smertesyndrom Axelina

21 Subacr. skuldersyndrom Klinisk diagnose Heterogen patoanatomi/fysiologi Usikker smertemekanisme Inflammasjon (bursa)? Rutine-MR / ultralyd: info som vil predikere utfall??

22 Definitions of impingement (Ann Cools) Impingement - a cluster of symptoms, rather than a pathology itself Association with rotator cuff pathology scapular dyskinesis shoulder instability biceps pathology and SLAP lesions GIRD Subacromial (external) impingement: The mechanical encroachment of the soft tissue (bursa, rotator cuff tendons) in the subacromial space between the humeral head and the acromial arch. This encroachment particularly takes place in the midrange of motion, often causing a painful arc during active abduction

23 Smerter Smerter forstyrrer rytmen!! (Smerter under rehabilitering bør derfor unngås) % av alle skulderlidelser viser tegn til scapula-dyskinesi (Kibler, 2013) Det er vist ulik 3D-kinematikk mellom symptomatiske og asymptomatiske skuldre (Lawrence et al, 2014) Vil spesifikk struktur (vevsdiagnose) som årsak til smerte være viktig å finne? Ikke alltid, men noen ganger for vurdering angående videre tiltak. Opr/konservativ beh.

24 Kibler s scapula-inndeling: 1. Inferiomedial border prominence 2. Medial border prominence 3. Superiomedial border prominence 1 2 3

25 Forenklet: Forstyrret bevegelsesmønster

26 Diagnose??

27 Holdning en av mange faktorer..

28 Subacr. skuldersyndrom Klinikk Ofte belastende/statisk arbeid Vansker/smerter ved abduksjon, elevasjon over horisontalen, helle ut av kanne. Nattlige smerter når liggende på affisert side. Protraksjon av skulderblader? Acromion-type? Påleiringer under ac-ledd? Forkalkninger? Instabilitet?

29 Subacr. skuldersyndrom Klinikk Klinisk u.s.: Forstyrret hum-skap rytme, vansker med elevasjon Painful arc Positive isometriske tester, ofte positive inneklemmingstegn (impingement) Fri passiv bevegelighet (men kan være innskrenket pga smerter) Smertelindring etter subacr. blokade Ikke glem nevrologi!

30 Skuldertester (subacr. skuldersyndrom) Enkelt-tester har relativt lav score på sensitivitet eller spesifisitet (eller begge deler) (Lewis, 2006, Michener, 2009) Hva gir testene svar på? (kraftsvikt - smerte?) DEMO senere

31 Hvordan behandle subacromiale skuldersmerter? Cochrane Library (Green, Buchbinder 2003). Objective: determine the efficacy of physiotherapy interventions for disorders resulting in pain, stiffness and/or disability of the shoulder 26 trials There is some evidence from methodologically weak trials to indicate that some physiotherapy interventions are effective for some spesific disorders. The results overall provide little evidence to guide treatment. There is a clear need for further high quality trials of physiotherapy interventions, including trials using combinations of modalities.

32 UpToDate: Impingement syndrome (SIS): Although studies of physical therapy regimens for SIS are limited, available evidence and our clinical experience suggest that properly designed and performed physical therapy programs effectively treat most patients with SIS and should be implemented prior to surgical referral. Furthermore, several randomized trials have reported no difference in outcome between patients treated with physical therapy alone and those treated surgically with subacromial decompression.

33 BMJ 2010, Crawshaw et al: Exercise therapy after corticosteroid injection for moderate to severe shoulder pain: large pragmatic randomised trial Objective: to compare the effectiveness of subacromial corticosteroid injection combined with timely exercise and manual therapy or exercise and manual therapy alone in patients with subacromial impingement syndrome N= 115 and 117 Follow-up at week 1, 6, 12, 24 Primary outcome measure: SPADI at 12 weeks

34 Conclusion/discussion: No significant difference in the SPADI score at three months. Significantly earlier improvement in the group given corticosteroid injection If early pain relief is a priority, then adding local steroid injection to a course of physiotherapy would seem to be the best option for patients. Possible explanation: Electromyographic studies have shown that shoulder pain inhibits the rotator cuff muscles. Effective pain relief from subacromial injection can improve findings. Limitation of study: Participants not blinded Injections not ultrasound guided

35 Kortison-injeksjon? UpToDate: Subacromial injection Although there is little evidence to support the use of subacromial injection for the treatment of SIS, a few small, randomized trials found a short term benefit from glucocorticoid injection. Symptomatic relief gained from such injections may improve a patient's effort and compliance with physical therapy. Sprøytes det for mye kortison? Ja (i alle fall alene, uten etterfølgende behandling)

36 Manuell behandling/ egenbehandling Manipulasjon av th-columna og c-th overgang (c-columna uten dokumentert effekt). Manuell behandling mangler gode studier, men kan ha god korttidseffekt (Pribicevic et al, 2010) Egentøyninger (pect. Min., øvre trapz, interscap) Tøyning av bakre kapsel ved GIRD

37 Veiledet treningsterapi Smertefrihet viktig Begynne lavere enn man tror. Det krever en viss innsats/compliance fra pasienten Vanligvis trene hjemme to ganger daglig

38 Bevisstgjøring om overkroppen og skuldrenes posisjon Normalisere bevegelsesmønsteret Forhindre inneklemming/ sentrere caput Bedre avspenningsevne Bedre blodsirkulasjonen Høy-dosert trening: Mange rep, lav belastning (Engebretsen, 2012, Kromer, 2013, Østerås, 2010, Bøhmer, 1999, Brox, 1999) Smerter? Så lite som mulig!!!

39 Økende belastning Lukket kjede mot åpen kjede Slynger, catslides, treningsball/bosu Kabel/strikk: diagonaldrag, øvelser ut fra siden, ut mot ytterstillinger i rotasjons/aber. Idrettsspesifikk trening Idretts/arbeidsrelatert trening Inn mot det pasienten har av krav til skulderen Tilnærmet normal trening

40 Eksentrisk trening? Supraspinatus-tendinose kan ha de samme histologiske forandringer som i UX (ss oftest positive funn på bildediagnostikk) Trening har vist seg effektiv på achillessene og delvis patellarsene Ingen studier har foreløpig vist effekt av eksentrisk trening på supraspinatus endinose (Zandt et al, 2010, Maenhout et al, 2013)

41 ESWT - Review article Evidence for effectiveness of Extracorporal Shock-Wave Therapy (ESWT) to treat calcific and non-calcific rotator cuff tendinosis--a systematic review. Huisstede et al, Man Ther Only high-eswt is effective for treating calcific RC-tendinosis. No evidence was found for the effectiveness of ESWT to treat non-calcific RC-tendinosis. There is a dearth (=mangel) of clinical evidence to support the effectiveness of reswt in the treatment of shoulder pain. Evidence from a recent RCT indicated that supervised exercises (SE) were more effective than reswt for the treatment of subacromial shoulder pain in the short term to medium term. Little knowledge exists about the long-term results of reswt for subacromial pain.

42 Subacr. syndrom Ved større kaudale påleiringer subacromialt (ac-ledd, acromion type III), manglende effekt, evtl manglende motivasjon/evne til veiledet trening: > kirurgi (acromionreseksjon, evtl lateral claviculareseksjon)

43 Akutt peritendinitt/bursitt Uvant aktivitet, mindre traumer Sterke smerter. Bevegelse (aktiv og passiv) og kraft ofte nedsatt pga reflektorisk smertehemming Symptomlindring ved diagnostisk subacromial blokade (kan være vanskelig) Analgetica. Steroidinjeksjon. NSAID. Is Vanligvis relativt raskt tilbake i vanlig aktivitet

44 Når henvise? Prøve ut veiledet trening først. Hvis ikke suksess spes.-vurdering? Recidiverende plager tross adekvat behandling Uklarhet vedr diagnosen Akutte bursitter/tendinitter?

45 Billeddiagnostikk Rtg gir ofte lite informasjon. Outlet view kan gi info om subacr. plassforhold. Arthrose gh/ac-ledd. MR eller UL ved mistanke om alvorlige rupturer/cuffpatologi

46 Forslag til enkel strategi for håndtering av vond skulder Vond skulder Frozen shoulder? Subacromiale plager Akutt ruptur med kraftsvikt? Til spesialist Fastlege/ primærhelsetjeneste Til spesialist/billeddiagnostikk

47 Større cuff-rupturer Yngre personer: oftest traumer. Supraspinatus vanligst. God klinisk undersøkelse viktig. Større rupturer/totalrupturer gir kraftsvikt, med svært liten bedring etter subacr. blokade. Bør vurderes relativt snarlig med tanke på operasjon (sutur)! Hos eldre personer ofte ruptur på degenerativ basis. Operasjonsindikasjon avhengig av smerte og funksjon. Billeddiagnostikk: MR, ultralyd

48 Studie av S. Moosmayer, Martina Hansen Hospital, 2009 Treatment of Rotator Cuff Tears Tendon repair vs physiotherapy Comparison of treatment effects from physiotherapy and tendon repair in the treatment of small and medium-sized rotator cuff tears Rupturer verifisert med både MR og ultralyd, < 3 cm

49 Conclusion Treatment effect was shown for both approaches Treatment benefit was larger after surgery Between group differences after 12 months were statistically significant and clinically important Using secondary surgery as a rescue procedure reduces the between group differences Both treatment options should be considered in the treatment of rotator cuff tears Further follow-ups are necessarry for therapeutic conclusions

50 Forslag til enkel strategi for håndtering av vond skulder Vond skulder Frozen shoulder? Subacromiale plager Akutt ruptur med kraftsvikt? Til spesialist Fastlege/ primærhelsetjeneste Til spesialist/billeddiagnostikk

51 Frozen shoulder / adhesiv kapsulitt Duplay 1872: Periarthritis Codman 1934: Frozen shoulder "This entity is difficult to define, difficult to treat, and difficult to explain from the point of view of pathology. Naviesar 1945: Adhesive capsulitis

52 Forekomst Gj.snittsalder : år (40 70 år) Kvinner > menn (1,5 : 1) Ikke-dominant side > dominant side Prevalens: 2-5% 11% prevalens hos diabetikere. Diabetikere type 1: 40% risiko for å få frozen shoulder i løpet av livet 14-17% får senere tilstanden på motsatt skulder Sees 2-3 ganger årlig i en vanlig norsk allmennpraksis Residiv uvanlig

53 Patofysiologi Idiopatisk lidelse/ukjent årsak. Patofysiologi uavklart. Kan inntre etter traume eller kirurgisk inngrep i eller nær skulderen I forbindelse med lammelser etter apoplexi: lignende tilstand Sees i relasjon til diabetes mellitus, thyreoideasykdommer og hypertriglyceridemi.

54 Patofysiologi.. Leddkapsel affisert Den nedsatte ROM sannsynligvis forårsaket av en prosess i det coracohumerale ligament, i rotatorintervallet, i m. subscapularis (og bursa subacromiale?) Ved arthroskopi: lite ledd, fravær av axillærfolden, trang fremre kapsel, mild eller moderat synovitt, ingen adheranser Hyperplastisk fibroplasi and eksessiv type III collagen -> stivhet/kontaktur (kapsulær fibrose) Histopatologisk likhet med Dupuytrens kontaktur (men reversibel) Spesifikke genetiske avvik i fibroblastene i kapselen er blitt identifisert i forb. med kirurgi (sent i forløpet)

55 Patofysiologi Algonevrodystrofisk prosess? Autonom sympaticus-dysfunksjon? (derfor smerte før stivhet?) Post-operativt, post-traumatisk? Overfølsomhet/sensitivisering i nerveendinger? Nedsatt mikrosirkulasjon?

56 Definisjon/karakteristika Smerte Initialt progredierende smerte, mest uttalt om natten og ved bevegelser i skulderen mot ytterstillinger Stivhet/kontraktur Innskrenket passiv og aktiv humeroskapulær ROM, kapsulært mønster

57 Definisjon/karakteristika Langvarig forløp, karakterisert ved tre stadier/faser: Smertestadiet (painful freezing phase) 3-8 mnd?? slow in onset: 61 %, sudden in 39% Adhesjonsstadiet (adhesive phase, intermediate phase) 4-12 mnd Tilhelingsstadiet (resolution phase) 1-3 mnd

58 Definisjon/karakteristika En klinisk diagnose Interobserver agreement dårlig i nederlandsk studie Svært vanskelig før tilstivning pain and stiffness in predominantly one shoulder and restriction of passive motion > 30 in 2 planes

59 Karakteristika.. I tillegg til smerter og stivhet og >30 grader nedsatt passiv ROM i to plan: Som oftest et kapsulært mønster: Utadrotasjon < abduksjon < fleksjon/innadrotasjon Brå, smertefull endefølelse Ikke annen patologi som forklarer tilstanden Ingen (vesentlig) endring etter diagnostisk blokade Ultralyd: Som oftest væske rundt lange bicepssene MR: forandringer i kapsel

60 Klinisk undersøkelse

61 Klinisk undersøkelse

62 Klinisk undersøkelse

63 Forløp Blir alle/de fleste bra? Studier viser: 41 pas., 5-10 år oppfølging: 39% full restitusjon, 54% klinisk innskrenket bevegelighet, men uten funksjonelle plager, 7% funksjonelle plager 61 pas.: 50% en viss grad av smerte og stivhet i gjennomsnittlig 7 år etter sykdomsdebut Hand et al, 2008: 223 pas, 269 skuldre: 59% normal eller tilnærmet normal funksjon 6 % betydelige symptomer Unbearable symptoms første 6 mnd predikerte dårligere outcome (Oxford shoulder score)

64 Lab/billediagnostikk SR hvis mistanke om polymyalgia rheumatica Malignitet? Rtg MR kan vise kapselfortykning Ultralyd

65 Behandling Cochrane Database of Systematic Reviews Buchbinder, Green, Youd 2003 and 2009: Corticosteroid injection for shoulder pain..intraarticular injections for adhesive capsulitis may be beneficial although their effect may be small and not well-maintained.

66 RCT Kysthospitalet Konklusjon: A single ultrasound guided corticosteroid injection was better than a sham injection in improving shoulder pain at 6 weeks and the effect was maintained for 12 weeks. To our knowledge, this is longer than in previous placebo controlled studies. The effectiveness was consistent for secondary outcomes including a combined disability and pain score range of motion the use of pain medication health related quality of life. No significant differences were found between the intra-articular and combined interval/intra-articular injections. At week 26 there was no benefit compared to a sham injection for any outcome measure.

67 Andre behandlingsmuligheter: Buchbinder et al 2004: Arthrographic joint distension with saline and and steroid improves function and reduces pain in patients with stiff and painful shoulder >3 mnd sykehistorie, oppfølging etter 3, 6 og 12 uker. Signifikant bedring. Perorale steroider 50 pasienter, dobbeltblindstudie, randomisert: Bedring initialt, men etter 6 uker ingen effekt.

68 Behandling Fysioterapi: Although studies have shown the efficacy of physical therapy, no current evidence has suggested that physical therapy alone improves function in the treatment of frozen shoulder. However, physical therapy associated with an intra-articular injection of corticosteroid improves function and ROM more rapidly than does intra-articular corticosteroid injection alone.

69 Når henvise? Mistanke om frozen shoulder. Diagnose kan være vanskelig. Intraaratikulær injeksjon er vanskelig uten ultralyd.

70 AC-leddsartrose Ac-leddet: det glemte ledd sterkt undervurdert Smerter ved cross-body, O Brians test, max abduksjon, vondt å ligge på affisert side. Kan forårsake trange forhold for supraspiantus Forsøke injeksjoner intraart. Kirurgi

71 AC-ledd

72 Instabilitet Instabilitet er ikke det samme som øket laxity/hypermobilitet Unidireksjonal Vanligvis traumatisk. Unge mennesker. Opereres ofte etter 1 eller 2 luxasjoner. Multidireksjonal Vanligvis atraumatisk. Obs hypermobilitetssyndrom. Manglende nevromuskulær kontroll. Oftest ikkeoperativ behandling.

73 Instabilitet Grundig anamnese og klinisk undersøkelse Apprehension test, relocation test, sulcus tegn, anterior/posterior translasjon. Kan gi impingement Labrumskader? Bør vurderes av spesialist?

74 Idrettsskulder Kastidretter (spydkast, baseball, håndball), tennis, svømming, ishockey. Ekstreme belastninger Komplisert problematikk Instabilitetsproblemer Intern/bakre impingement Ekstrem utadrotasjon i abdusert stilling, svekket innadrotasjon Labrumskader > til spesialist

75 Klinisk undersøkelse Nevrologisk u.s. Nakkeundersøkelse Palpasjon/inspeksjon. Atrofier? Aktiv bevegelighet (arom). Observer bakfra Passiv humero-skapulær bevegelighet (frozen shoulder?) Smerte og kraft: isometriske tester Innadrotasjon, utadrotasjon, abuksjon Albue inntil kroppen!!! Sammenligne med frisk side» Avdekke større rupturer!! Diagnostisk blokade

76 Rotatorcuff: Subscapularis Supraspinatus Infraspinatus/teres minor Lange biceps Inneklemming Ac-ledd

77 Subacromial injeksjonsteknikk (diagnostisk og terapeutisk)

78 Subacromial injeksjonsteknikk Pas. sitter med armen i nullstilling. Bakre laterale hjørne av acromion palperes. Gå ned 1-2 cm like medialt for en tenkt loddrett linje fra det bakre hjørnet. Nålen vinkles opp mot skuldertaket/sentrale deler av acromion og medikamentet injiseres oppunder acromion. Grønn nål 0.8 mm x 50 med mer (evtl blå nål, litt lengre) Blandingsforhold steroid/lokalanestesi: 1 ml/4 ml Alternativt kan en bruke lateral tilgang.

79 Injeksjon i AC-ledd

80 Injeksjon i AC-ledd Palper ut AC-leddet. Ofte kan dette være litt vanskelig. Forsøk å finne leddspalten anteriort eller mobiliser leddet ved å få pas. til å trykke albuen mot underlaget. Marker innstikkspunktet. Hold nålen i ca. 60 grader vinkel. Penetrer kapselen. Husk at det er tilstrekkelig å komme innenfor eller i leddkapselen. Nål: Blå 0.6 x 30 mm Blandingsforhold medikament/lokalanestesi: 1:1

81 Intraartikulær injeksjonsteknikk

82 Oversikt over tilgjengelige steroidhormonpreparater med farmakologiske egenskaper (Fra Norsk fysikalsk medisin 2. utgave)