Vond skulder De vanligste skulderlidelsene

Transkript

1 Vond skulder De vanligste skulderlidelsene Håndtering i allmennpraksis Tilbudet ved Kysthospitalet Tore Prestgaard overlege, spes. fys. med. & rehab., idrettslege NIMF.

2 Skuldersmerter hyppig årsak til sykefravær RTV: sykepengeutgifter til nakke-skulder-arm de siste årene ca. 10% av totale antall sykedager Ved Kysthospitalet, Stavern: skulderrelaterte lidelser ca. 30% av alle henvendelser til poliklinikken Skulderproblematikk har lang ventetid (ca. 3-4 mnd) Porsgrunn: 3 mnd?

3 Rotatorcuff M. subscapularis M. supraspinatus M. infraspinatus M. teres minor Lange bicepssene

4 Fra Axelina

5 Supraspinatus, bursa subacr. Obs: a-c-ledd!

6 Særtrekk ved skulderens anatomi og biomekanikk Grunn leddskål (fossa glenoidale), derfor store krav til bløtdelene, caput må holdes på plass av bl.a. rotatorcuffen Cuff <-> deltoid Humeroskapulær rytme

7 Humeroskapulær rytme

8 Sansemotorisk kontroll Ved betennelse finnes inflammasjonsceller i bursa Frie nerveendinger i bursa Mekanoreseptorer og frie nerveendinger fordelt omkring i rotatocuffen kan forårsake smerter -> dysfunksjonelt bevegelsesmønster, svak rotatorcuff, dårlig kontroll?

9 Særtrekk ved skulderens fysiologi God kollateral sirkulasjon, men blodforsyningen til distale del av supra- og infraspinatussenen kompromitteres ofte. stram fascie, øket intramuskulært trykk både ved lett og maksimal belastning. Blodtilførsel strupes når kapillærtrykk overstiges av i.m. trykk. Tilsv ca. 30 graders abduksjon uten vekt.

10 Rotatorcuff, patofysiologi: Neer: 3 stadier I: tendinitt/bursitt II: tendinose/kronisk bursitt og degenerasjon III: ruptur Forkalkninger og partielle rupturer 40-årsalder: 70% har mikroskopiske rupturer (??). 70-årsalder: 60% makroskopiske forandringer (??) Ingen tydelig assosiasjon mellom degenerative forandringer og skuldersmerter!

11 Akutt peritendinitt/bursitt Uvant aktivitet, mindre traumer Sterke smerter. Bevegelse (aktiv og passiv) og kraft ofte nedsatt pga reflektorisk smertehemming Symptomlindring ved diagnostisk subacromial blokade (kan være vanskelig) Steroidinjeksjon. NSAID. Is Vanligvis raskt tilbake i jobb

12 Subacromialt skuldersyndrom Klinisk diagnose Heterogen patoanatomi/-fysiologi Usikker smertemekanisme Inflammasjon (bursa)? Rutine-MR / ultralyd: info som vil prediker utfall?? Når henvise???

13 Subacr. Skuldersyndrom Ofte belastende/statisk arbeid Vansker/smerter ved abduksjon, elevasjon over horisontalen, helle ut av kanne. Nattlige smerter når liggende på affisert side. Protraksjon av skulderblader? Acromion-type? Påleiringer under ac-ledd? Forkalkninger? Instabilitet?

14 Subacr. syndrom Klinisk u.s.: Forstyrret hum-skap rytme, vansker med elevasjon Painful arc Positive isometriske tester, positive inneklemmingstegn (impingement) Smertelindring etter subacr. blokade Kalk ofte tilstede, kan avta/forsvinne etter behandling

15 Impingement/inneklemming Axelina

16 Forstyrret humeroskapulær rytme

17 Holdning Økt thorakal kyfose Stram pectoralismusk?

18 Kalk Peritendinitis calcarea (- feil!) Hydroxyapatitt Etiologi ukjent Traume ikke årsak Inflammatorisk fase, kalken blir bløtere, tømmer seg, gir smerter Kan gi impingement pga størrelse Vår erfaring: de fleste kalkforandringer uten klinisk betydning

19 Kalk - betydning?

20 Impingement, bursitt, tendinose Forstyrret bevegelsesmønster, svakere cuff, dårlig styring leddhodet Smertefull skulder! Frykt for å bevege skulderen, feil bruk

21 Behandling Difficulties in drawing firm conclusions about effectiveness of treatments Poor overall quality of primary trials Lack of uniformity in labeling/defining shoulder disorders Wide variation in outcome assessment and timing Heterogeneity of interventions preventing pooling Inadequate reporting of results Small sample sizes Green S, Buchbinder R, Forbes A, Glazier R. Systematic review of randomised controlled trials of interventions for painful shoulder: selection criteria, outcome assessment, and efficacy. BMJ 1998:16:

22 Subacr. syndrom Behandling Viktig med god forklaring/info Subacr. steroidinjeksjon(?) Veiledet treningsterapi (Ullevål/Axelina) basert på hjemmetrening med strikk og/eller slynge og andre øvelser. Bedring av scapulas funksjon, bedre sentrering og styring av caput humeri, m.m.. Hvis mulig unngå langvarig sykmelding Adaptasjonsevnen til sener er langsom, derfor langvarig behandling. Immobilisering i 6 uker kan svekke senen med 40 %.

23 Subacr. syndrom Ved større kaudale påleiringer subacromialt (ac-ledd, acromion type III), manglende effekt, evtl manglende motivasjon/evne til veiledet trening: >kirurgi (acromionreseksjon, evtl lateral claviculareseksjon)

24 Større cuff-rupturer Yngre personer: oftest traumer. Supraspinatus vanligst. God klinisk undersøkelse viktig. Større rupturer/totalrupturer gir kraftsvikt, med svært liten bedring etter subacr. blokade. Bør vurderes relativt snarlig med tanke på operasjon (sutur)! Hos eldre personer ofte ruptur på degenerativ basis. Operasjonsindikasjon avhengig av smerte og funksjon. Billeddiagnostikk: MR, ultralyd

25 Frozen shoulder / adhesiv kapsulitt Smerte Initialt progredierende smerte, mest uttalt om natten og ved bevegelser i skulderen mot ytterstillinger Stivhet/kontraktur Innskrenket passiv og aktiv humeroskapulær ROM, kapsulært mønster Vennligst henvis til Stavern!!!!!!!!!!!!!!!!

26 Samarbeidsrutiner

27 Forslag til strategi for behandling av vond skulder Vond skulder Frozen shoulder? Subacromiale plager Akutt ruptur med kraftsvikt? Til spesialist Fastlege/ primærhelsetjeneste Til spesialist/billeddiagnostikk

28 Injeksjon i AC-ledd

29 Injeksjon i AC-ledd Palper ut AC-leddet. Ofte kan dette være litt vanskelig. Forsøk å finne leddspalten anteriort eller mobiliser leddet ved å få pas. til å trykke albuen mot underlaget. Marker innstikkspunktet. Hold nålen i ca. 60 grader vinkel. Penetrer kapselen. Husk at det er tilstrekkelig å komme innenfor eller i leddkapselen. Nål: Blå 0.6 x 30 mm Blandingsforhold medikament/lokalanestesi: 1:1

30 Subacromial injeksjonsteknikk

31 Subacromial injeksjonsteknikk Pas. sitter med armen i nullstilling. Bakre laterale hjørne av acromion palperes. Gå ned 1-2 cm like medialt for en tenkt loddrett linje fra det bakre hjørnet. Nålen vinkles opp mot skuldertaket/sentrale deler av acromion og medikamentet injiseres oppunder acromion. Grønn nål 0.8 mm x 50 med mer (evtl blå nål, litt lengre) Blandingsforhold steroid/lokalanestesi: 1 ml/4 ml Alternativt kan en bruke lateral tilgang.

32 Tilbud ved Kysthospitalet Nøyaktig diagnostikk, bla. ved hjelp av ultralyd Ultralydveiledede prosedyrer Veiledet treningsterapi i et tverrfaglig miljø Frozen shoulder-studie

33 Takk for oppmerksomheten! Fysikalsk-medisinsk avd, Kysthospitalet