Hilde Berner Hammer Ass.avd.overlege, dr.med., Revmatologisk avd, Diakonhjemmet sykehus

Transkript

1 Hilde Berner Hammer Ass.avd.overlege, dr.med., Revmatologisk avd, Diakonhjemmet sykehus

2 Hva er ultralyd? Lydbølger med høye frekvenser Hørbar lyd = Hz ( khz) Medisinsk UL = Hz ( 1-20MHz) Medisinsk UL med så høye frekvenser oppfører seg som lys: Reflekteres Avbøyes Kan fokuseres

3 Ultralyd maskin Proben holdes over det leddområdet en ønsker å undersøke

4 UL; Gråtone-bilde

5

6

7 Hva er det vi ser ved UL? Synovitt/betent leddhinne Alt under benoverflaten er refleksjoner, dvs. ingen informasjon Benoverflate Ledd-spalten

8 Power Doppler Måler bevegelser Ved medisinsk UL; måler blodlegemenes bevegelse Avleses som farge Power Doppler: Uavhengig av retning Color Doppler: Farge avhengig av retning mot eller fra proben (ofte rødt og blått) Høy følsomhet for lav blod-hastighet Svært nyttig ved inflammasjoner/betennelser Påviser blodkar inne i betennelsen

9 UL; power Doppler

10 Blodkar (arterioler) påvises inne i synovitten Graden av power Doppler aktivitet, dvs. omfanget av vaskularisering/blodkar, gir viktig informasjon om hissigheten av betennelsen.

11 Fingerledd hos en RA pasient MCP 1 MCP 2 Kvinne, 42 år, høyre hånd Blodkar som graver seg inn i benoverflaten

12 MCP 4 MCP 5 Erosjon/leddskade Blodkar som går inn i leddskaden ( hot spot )

13 UL ved artritt UL påviser flere ledd med artritt enn en klinisk undersøkelse UL påviser omfanget av synovitten/betennelsen Power Doppler gir informasjon om vaskularisering; dvs. hvor hissig synovitten er Tilstedeværelse av power Doppler aktivitet predikerer erosjoner/leddskader

14 UL vs Røntgen og MR Med MR som gullstandard UL har høy sensitivitet og spesifisitet for synovitt/leddbetennelse og erosjoner/leddskade UL har bedre sensitivitet enn røntgen for påvisning av erosjoner Med CT som gullstandard UL og MR påviser de samme erosjonene (som er tilgjengelige for UL)

15 Innstilling av UL maskinen og standard projeksjoner

16 Tilstander der UL er nyttig for den enkelte pasient Artritt (synovitt og effusjon/leddvæske) Tenosynovitt (seneskjedebetennelse) Tendinose (seneforandringer) Erosjoner (leddskader) Bursitt (slimposebetennelse) Entesitt (betennelse i sene-tilheftinger) Krystallartritt (urinsyregikt mm) Artrose (slitasjegikt); Osteofytter og brusk-forandringer Vaskulitter (blodkarbetennelser) Carpal tunnel syndrom (avklemming av nerve i håndleddet) Praktisk nytte: Injeksjoner Vurdere medikament-effekt

17 Håndledd; Radiocarpal- og intercarpal-ledd Intercarpal Radio-carpal

18 Normal hånd MRI Distale ulna Ultralyd Røntgen Radius Lunatum Capitatum

19 MR RA pasient med inflammasjon i radio-ulnar leddet Synovitt Distale ulna UL, lengdesnitt av radioulnar-leddet Ulna MRI av håndleddet, tverrsnitt Uttalt synovitt med moderat vaskularisering

20 Radius Radiocarpal Intercarpal Radiocarpal og intercarpal ledd

21 *Normalt, Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Gradering av størrelsen/omfanget av synovitten i håndledd

22 Normal, grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Gradering av størrelsen/omfanget av power Doppler aktivitet i håndledd

23 Radius Lunatum Capitatum Pasient med reaktiv artritt. Betydelig synovitt i både radiocarpal og intercarpalledd

24 RA pasient med smerter over håndryggen. CMC 2 CMC 4 CMC 4 CMC 5 Flere CMC-ledd med artritt CMC 4

25 MCP 2 2. Metacarp 2. Phalang

26 Normal, grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Gradering av størrelsen/omfanget av synovitten in et fingerledd (MCP 2)

27 Normal, Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Gradering av power Doppler i et fingerledd (MCP 2)

28 Lengdesnitt Forskjellige UL funn ved artritt/ leddbetennelse MCP 4 i to forskjellige RA pasienter

29 MCP 2 lengedsnitt Kvinne, 70 år, med mangeårig RA. Lite leddhevelse. MCP 2, tverrsnitt

30 Kvinne, 25 år, med RA i 3 mnd. Vurdering av sykdomsaktivitet. PIP 3, lengdesnitt og tverrsnitt PIP2 hø side, lengdesnitt

31 Albue: Ventralt, lateralt, lengdesnitt Humerus Radius

32 Normal, grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Gradering av størrelsen/omfanget av synovitt i albue

33 Albue: Dorsalt, lengdesnitt Humerus

34 Normal, grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Gradering av størrelsen/omfanget av synovitt i albue

35 Albue: Radio-humeralleddet, lengdesnitt Lat. epikondyl Radius

36 Lateral epikondylitt (tennisalbue) hos en pasient uten inflammatorisk leddsykdom

37 Mann, 40 år, med psoriasis artritt. Smerter i albuen. Festet av triceps senen. Stor usur. Det inflammerte senefestet ses med en annen vinkel av proben

38 Pasient som har manglende samsvar mellom symptomer og funn Ulna Humerus Humerus Humerus, lateralt Radius Lateralt Kvinne, 55 år, mangeårig aktiv RA. Uttalt artritt i albue. Ikke smerter i leddet.

39 Annen pasient med manglende samsvar mellom symptomer og funn Venstre albue Høyre albue Mann, 55 år, RA. Litt smerter i begge albuer, men ingen forskjell på de to sidene.

40 Skulder: Biceps, tverrsnitt Biceps

41 Forskjellig grad av biceps-tendinitt Normal, Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3

42 Skulder: Bakre innsyn, tverrsnitt Glenoid Caput humeri

43 Forskjellig grad av artritt i glenohumeral-leddet Normal, grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3

44 RA pasient med en smertefull skulder. Klinisk ingen hevelse. Lengdesnitt Væske Tverrsnitt. Biceps senen Bakre tilgang, væske i glenohumeral-leddet Glenoid Caput humeri

45 Skulder: Acromio-claviculærleddet, lengdesnitt A-C-leddet

46 RA pasient med smerter i skulderen. Biceps og glenohumeral-leddet uten patologi, men uttalt artritt i ACleddet.

47 Eksempel på et normalt sternoclavicular ledd Sternum Clavicula Mann, 25 år, med SpA og skuldersmerter. UL viser artritt i sternoclavicularleddet Clavicula Sternum

48 Hofte-leddet Normalt hofteledd Artritt i hoften

49 Kvinne, 32 år, med Ulcerøs colitt og akutte smerter i hoften. Normal side Smertefull side

50 Nål Aspirasjon av leddvæsken, og installasjon av Lederspan 2ml.

51 Mann med akutte smerter i trokanter regionen. Påvist bursitt. Bursitt Steroid injeksjon

52 Femur Patella

53 Patella (kneskjellet) Normal, grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Forskjellige grader av artritt i kne-leddet

54 Tibia Talus

55 Normal, grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Forskjellige grader av artritt i ankel-leddet

56 1. Metatars 1. Phalang

57 Normal, Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Forskjellige grader av artritt i MTP 1 (storetå-leddet)

58 Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Forskjellige grader av power Doppler aktivitet i MTP 1 (storetå-leddet)

59 Artritt i MTP-ledd MTP I MTP II MTP III Akutt, uspesifiert artritt av 2 ukers varighet hos en ung kvinne MTP IV MTP V

60 UL til hjelp i differensial-diagnostikk Kvinne 50 år. RA i klinisk remisjon i flere år. Nå smerter i flere ledd. Normal ESR/CRP. Klinisk vanskelig å evaluere for residiv av inflammasjon. UL viste ingen inflammasjon i MCP 2 eller 3, men det er subluksasjoner.

61 Sammenfall av carpus, men ingen inflammatorisk aktivitet Ingen inflammasjon ECU, tverrsnitt. Ingen inflammasjon. Konklusjon: Ingen inflammatorisk aktivitet, med en god del sekveler/skader etter artritt.

62 Tenosynovitt (seneskjedebetennelse) Tenosynovitt i ekstensor carpi ulnaris (ECU) hos RA pasient. Moderat vaskularisering

63 Lengdesnitt av inflammerte ekstensor-sener Tverrsnitt Steroid-injeksjon RA pasient med avstivet håndledd. Smerter i håndleddet med noe hevelse. Spørsmål om tromboflebitt eller inflammasjon.

64 RA. Betydelig inflammasjon i tibialis posterior senen.

65 Psoriasis artritt. Smerter og hevelse i ankelen. Tibialis posterior-senen Lengdesnitt Tverrsnitt

66 Tendinose (endringer inne i senen) Degenerativ akilles-sene med kalk-utfelling inne i senen Degenerativ akilles-sene hos mann som løper mye.

67 Forkalkning Patellar-ligamentet, tverrsnitt RA i klinisk remisjon. Smerter i kneet. Acromion Humerus Tverrsnitt Smertefull skulder, med forkalkning i supraspinatus senen

68 Erosjoner (leddskade) RA pasient. MCP 2, radialt, lengde, med erosjon Diameter 3.5mm

69 Kvinne, 55 år med RA < 1år Aktiv artritt med erosjon i distale ulna

70 Bursitt (slimposebetennelse) M.deltoideus Bursa subdeltoidea

71 Seronegative RA og akutt olecranon bursitt Longitudinal Transverse

72 RA pasient med smerter i høyre kne. Baker cyste

73 Entesitt SpA med akilles-entesitt Akilles-senen Calcaneus Bursitt Tverrsnitt

74 En 26 år gammel kvinne som i 2 dager hadde hatt sterke smerter i hælen. I tillegg flere uker med uttalt stivhet i cervikal og th-col. HLA B27 pos. CRP 70

75 Lokalinjeksjon Etter 2 dager ingen smerte.

76 2 uker etter injeksjonen Tilstanden ble oppfattet som Mb Bekhterev

77 Patellarsene Tibia SpA og entesitt i patellarsenens feste på tibia.

78 Urinsyregikt Typiske urinsyre-krystaller intracellulært

79 Tophus Hele MTP 1 leddet fyllt med toføst materiale Tophus i bløtvev

80 Avleiring av krystaller på bruskoverflaten, double-contour To pasient med mistenkt artritis urica (urinsyregikt); påvist urinsyrekrystaller i leddvæsken Snowstorm appearance Nål Double-contour Etter skylling med xylocain, aspirert væske som viste tallrike urinsyrekrystaller Skylling og aspirasjon

81 MCP 3 Pasient med artritt i fingerledd. Oppfattet som RA. Typisk double contour, påvist artritis urica (urinsyregikt). MCP 2

82 Kondrokalsinose Laterale femurkondyl Femur, tverrsnitt Høyre kne Venstre kne Femur, tverrsnitt Mediale kondyl Kvinne, 58 år, med flere ledd med kondrokalcinose

83 Artrose Hofteleddsartrose. Ene siden med protese fra Ingen hoftesmerter. Hofteleddsartrose, ingen smerter Protese. Ingen smerter.

84 Skulder-artrose Osteofytt (benet påleiring) typisk for artrose Kne-artrose

85 PIP 2 PIP 5 DIP 5 MCP 2 Fingerleddsartrose hos OA pasient

86 Vaskulitter; Temporalis arteritt Normal temporalarterie, tverrsnitt og lengdesnitt Temporalis arteritt, UL og histologi Temporalis arteritt; lengdesnitt og tverrsnitt, med halo

87 Carpal Tunnel Syndrom

88 N. medianus, tverrsnitt N. medianus, lengdesnitt

89 n= 21 n=60 n=60 RA pasienter med CTS har økt tverrsnittsareal av nerven rett før inngangen til carpaltunnelen Hammer HB et al, Rheumatology 2006

90 RA pasient med CTS symptomer i omtrent 2 år Lengdesnitt Tverrsnitts-arealet på 22 mm 2. Henvist direkte til operativ behandling uten forutgående nevrografi

91 Lengdesnitt. Fleksorsener Nål Tverrsnitt, n. medianus N. medianus Aspirasjon av væske. Installert steroider. Symptomlindring. RA pasient, operert to ganger, residiv av CTS plager

92 Praktisk nytte av UL; Injeksjonsteknikk

93 RA pasient. Nylig Lederspaninjeksjon radiocarpalt. Fremdeles smerter i håndleddet. Radiocarpal Intercarpal Lengdesnitt med power Doppler Tverrsnitt UL veiledning gir korrekt plassering av injeksjonen

94 Praktisk nytte av UL; Vurdere respons på medisinsk behandling Ve MCP II RA pasient med < 1 år sykehistorie. Startet med anti-tnf-behandling Ve MCP II 3 måneder senere

95 Hø MTP II Ved oppstart av anti-tnf behandling Hø MTP II 3 måneder senere

96

97 Scoring av sener rundt håndledd og ankelledd. En sene i håndledd og en i ankel er hyppigst inflammert.

98 95% CI Sum GS Grey scale synovitis Sum scores for ECU, TP og FDL, ved baseline og etter 1, 3, 6 og 12 mnd PD activity Konklusjon: UL av bare disse sener synes tilstrekkelig ved oppfølging 95% CI Sum PD

99 Konklusjon Ved UL kan en i klinikken påvise en rekke former for patologi ved revmatiske sykdommer Metoden bør derfor benyttes ved revmatologiske avdelinger, og forholdene må legges til rette for god opplæring Bruk av UL vil kunne gi den enkelte pasient bedret diagnostikk og behandling/oppfølging.

100 Takk for oppmerksomheten!