Nakkesmerter Etiologi og utredning. Cecilie Røe Avd for fys med og rehab

Transkript

1 Nakkesmerter Etiologi og utredning Cecilie Røe Avd for fys med og rehab

2 Nakkesmerter 30 % befolkning Nest etter ryggsmerter Høyere andel av vedvarende plager Høyere andel av kvinner

3 Pasientens nakkeproblemer SMERTE!!!! Symptomer fra ryggmarg, nerverøtter Andre ledsagende symptomer og problemer Ledsagesymptomene skiller seg fra ryggpasientene

4 Pasientens problemer Funksjonsproblemer Store aktivitetsproblemer Manglende deltakelse Familie Fritid Arbeid

5 Hva er kunnskapsgrunnlaget for nakkediagnostikk?

6 Klinisk diagnose Årsak Strukturelle forandringer Fysiologiske forandringer Funksjonelle forandringer Kliniske funn Symptomer Campbell, Clin Practice and economics 1977

7 Strukturelle forandringer Skive Tilgrensende virvler Fasettleddene Ligamentene Muskler Ryggmarg og cervicale nerverøtter Simone, J Neurophysiol 1994

8 Smerte C-fiber aktivitet Simone, J Neurophysiol 1994

9 Skive Kunnskap fra rygg? Dyreeksperimentelle studier Humaneksperimentell kunnskap Sentral sensitisering og Aδ indusert allodyni Klinisk kunnskap Symptom/funn Tidsforløp Behandlingseffekt Campell, Pain 1988

10 Skive C5 rot kompresjon (C4-5 skive) Smerte, nakke medialt skulderblad, fremre del av bryst, lateralt Nummenhet lateralt overarm Svakhet deltoid, supraspinatus, infraspinatus, biceps, brachioradialis Hyporefleksi biceps, brachioradialis reflekser

11 Fremdeles mange ubesvarte spørsmål knyttet til skiven relasjon til symptombildet! Nevrofilament protein i CSF?

12 Strukturelle forandringer Fasettledd? Smerte m/u strukturelle forandringer Typisk smertemønster Blokkade av leddet C2-3 fasettledd C3-4 Fasettledd Bogduk, Pain 1993

13 Ligamenter Craniocervical overgangen Er det strukturelle forandringer? Lig transversum og alare Atlantooccipitale membran Hva betyr de? Gir de opphav til instabilitet? Er det instabiliteten som gir smerte? Metodeproblemer Reliabilitet Hvilke forhold påvirker fravær av instabilitet og smerte der det foreligger strukturelle forandringer? Kråkenes og Kaale,

14 Konsekvensene

15 Muskulaturens betydning Strukturell art? NEI!!! Lindman, Am J Anat 1991; Larsson, Pain 2000, Stebbins, J Appl physiol 1990

16 Er muskelen en smertekilde? Muskulatur sammen med ledd og ligamenter har noen smertefysiologiske karakteristika som passer med pasientenes symptombilde og som ikke passer direkte med nerveskade

17 Sentrale mekanismer-ryggmarg Referert smerte CNS CNS Flere receptive felt Kontakt med flere neuroner Mense, Pain 1993; Hocheisel, Neurosci Lett 1993

18 Jänig 2003

19

20 Øm muskel/smertefull muskel Funksjonell/fysiologisk grunnlag Askepott hypotesen Triggerpunkt hypotesen Smertens onde sirkel

21 Askepott hypotesen Fra Vøllestad et al.

22 Triggerpunkt hypotesen

23 Muskelspolens betydning The vicious circle (Johansson et al 1991)?

24 Fysiologiske forandringer i muskel? Andre symptomer-mentale forhold Arbeid/muskelbruk SYMPATICUS

25 Muskulaturens reaksjoner sekundære???

26 Hva har vi lært fra eksperimentell smerte? Referert smerte og ømhet!!! Diagnostisk utfordring!

27 Sensitisering Muskel Primær vevsskade i muskel Faktorer som opprettholder vevsskade Signalveien Nociceptive afferenter i muskel Nociceptive afferenter i ryggmarg Signalkontroll i ryggmarg Oppadstigende baner Nedadstigende kontroll Bevissthet og oppmerksomhet Struktur Perifer sensitisering Sentral sensitisering

28 Diagnostikk Hvordan identifiserer vi de underliggende mekanismene gjennom vår anamnese og undersøkelse? Hvilke symptomer spør vi etter? Hvilke kliniske tester utfører vi? Sensitisert pasient??? Sentralisering en indikator på desensitisert pasient?

29

30 NRP en utredningspoliklinikk Ønskemål: Bestilling Oppsummering av tidligere plager/sykdommer Medikamenter Interessert i fastlegens formening om grunnlaget for plagene Vi trenger MR cervicalcolumna der det er mistanke om nevrogen genese

31 Utredning Møter pasienten mhp diagnostisk avklaring Radiologi-samsvar med kliniske funn Laboratorieprøver-underliggende sykdom Nevrofysiologisk utredning Hensikten er å gi adekvat behandling ikke fordele årsakssammenheng i trygd eller forsikringssammenheng

32 Tverrfaglig vurdering kiropraktor Vurdering av fysioterapeut Attføringskonsulent Nevropsykolog Tverrspesialisert Nevroradiolog

33 Betydning for pasientens funksjon Funksjonsmål ved nakkelidelser Ikke oversatt til norsk Ikke utprøvet i Norge Færre instrumenter enn for rygg Lite validering gjennomført Fanger de nakkepasientenes problemer innen funksjon, aktivitet og deltakelse? ICF? Neck disability index

34 Betydning av andre forhold Frykt for bevegelse/skade Avvergeatferd Angst, depresjon, somatisering og relasjonen til smerteutviklingen og funksjonssvikten Andre?-Personlighet? KOMMUNIKASJON MED PASIENTEN Tampa, Fabq, SCL-90, Beck, MADRS, SF-36, ICF.

35

36 Radiologi Rtg fleksjon/ekstensjon gapebilde MR m/u kontrast

37 Nakkesmerter uten utstråling til armene. Ingen nevrologiske utfall. PROLAPS I SKIVEN C5/C6 I NAKKEN

38 MR med kontrast T1

39 Nakkelidelser Skaderelaterte (whiplash)-grenseoppgang til lette hodeskader Cervicocraniale syndromer!!!! Degenerative (med og uten skiveprolaps) Med affeksjon av røtter/medulla Uten affeksjon av røtter/medulla Muskulære

40 Målsetning Effektive behandlingsstrategier som Lindre smerte og andre symptomer Bedrer funksjon Bedrer aktivitet Få nakkene tilbake i jobb