Frozen shoulder og glenohumeralleddsartrose. Niels Gunnar Juel Overlege, fys. med. pol. OUS, Ullevål

Transkript

1 Frozen shoulder og glenohumeralleddsartrose Niels Gunnar Juel Overlege, fys. med. pol. OUS, Ullevål

2 Skulderdiagnoser fys.med.pol Subakromialt inneklemmingssyndrom Adhesiv kapsulitt 36 Myalgi Full tykkelse rotator cuff ruptur 17 Akromioklavicular artrose Glenohumeral artrose 11

3 Frozen shoulder (Adhesiv kapsulitt) Forekomst 5-11% i helsevesenet Alder 53, range år Ca. 60% kvinner Etiologi Ukjent Patofysiologi Inflammatorisk fase fulgt av reaktiv kapsulær fibrose og kontraktur

4 Er frozen shoulder arvelig? FS hos nær slektning (1. grads slektning) hvis du har FS? 29% ved FS mot 7% i kontrollgruppe Wang et al. 13 Tvillingstudie 42% aldersjustert arvelighet Hakim et al. 03

5 HLA-B27? HLA-B27 øker risikoen for frozen shoulder Prodromidis og Charalambous 16

6 Risikofaktorer for FS Diabetes mellitus Huang et al. 13 Thyreoideasykdom Hyperthyreoidisme Huang et al. 14, Li et al. 15 Hypothyreoidisme Case - control OR (95% CI) 3.1 ( ) p=0.002 Schiefer et al. 17 Hyperlipidemi Kolesterol eller triglyserider HR (95 % CI) 1.7 ( ) p<0.001 Lo et al. 14 Hazard ratio (95% CI) 1.33 ( ) Hazard ratio (95% CI) 1.26 ( )

7 Frozen shoulder og kreft Prospektiv Dansk registerstudie Pedersen 17 Personer med FS fulgt med tanke på kreftutvikling 2572 krefttilfeller hos FS pasienter 2434 forventet i den generelle befolkningen Standardisert insidens ratio (95% CI) 6 mnd etter FS-diagnose: 1.38 ( ) Lungekreft: 2.28 ( ) Brystkreft: 1.51 ( ) Non-Hodgkins lymfom: 2.28 ( ) +138 Mer enn 6 mnd etter FS-diagnose (opp til 19 år): 1.04 ( )

8 FS og kreft i skulderregionen Estimert forekomst i Norge: <50 per år Quan et al. 05, Sagerup et al. 09, kreftlex.no Ulike kreftformer Sarcomer Fra skjelett, brusk eller bløtvev Lungekreft Innvekst fra lokalt vev Metastaser

9 Frozen shoulder etter andre tilstander Brystkirurgi 10.7% etter mnd (klinisk undersøkelse) Strålebehandling Vanlig med skulder/armsmerter, uklar etiologi axillary web syndrome Lymfødem i armen Yang et al. 17, Lee et al. 08

10 FS etter skulderkirurgi 11% uavhengig av type inngrep Kvinner (15%), menn (8%) 505 pasienter, prospektiv studie, høy oppfølging Prognostiske faktorer Negative: Kvinne, Diabetes, Arthroskopisk kirurgi Positiv: Tilpasset postoperativ fysioterapi Ved mistanke om FS; øke hvile, redusere leddmobilisering Koorevaar et al. 17

11 Patologiske endringer ved FS Patoanatomi og patofysiologi er undersøkt i ulike studier: Makroskopisk endringer Cellulære forandringer Histokjemi Inflammasjon Immunrespons Bildediagnostikk

12 Makroskopiske endringer Leddkapselen er fortykket Fortil/oppad (rotator intervallet) Aksillærfolden Andre områder framre kapsel Leddhinnen er rød og irritert (synovial injeksjon) Ryan 16 (SR), Park et al. 16, Tamai et al. 14, Uhthoff og Bolieau 07, Hand et al. 07

13 Cellulære endringer Fibroblaster Dels som myofibroblaster hos enkelte Økt kollagentetthet Økt antall immunceller B- og T-lymfocyter, macrofager

14 Inflammasjon og immunrespons Økt antall immunceller B- og T-lymfocyter, macrofager Økt mengde Inflammatoriske cytokiner TNF-α, interleukiner (IL-1, IL-6), MMPX Neuronale faktorer Vaskulære faktorer Hand et al. 06, Ryan et al. 16

15 Diagnostiske kriterier Smerter SPADI (0-100) 65 (16) Klinisk diagnose Typisk anamnese Gradvis start/nattsmerter Aktivitets uavhengige Smertelokalisering Redusert leddbevegelighet Utadrotasjon > abd/innadrot/fleksjon Smerte i ytterstilling >30 grader i 2 retninger Lite nytte av bildediagnostikk

16 Naturlig forløp

17 Behandling? Informasjon om naturlig forløp Medikamenter Steroidinjeksjon NSAID Analgetica Fysioterapi/manuell terapi Akupunktur Nerveblokkade Distensjonsarthrografi Manipulasjon i narkose Operasjon

18 Steroidinjeksjoner Best dokumentert 50 % effekt på SPADI etter 4-6 uker Lite bivirkninger Noe økt insulinbehov Erfaringsmessig i 0-7 dager Trenger ikke ultralydveiledning Lee 09 (subacromial vs. Intraart.) nn 17

19 Hvilken steroid-dose? Hvor mange injeksjoner? SPADI (0-100 score) Ingen forskjell i effekt på SPADI med antall injeksjoner eller mengde Triamcinolon

20 Behandling? Informasjon om naturlig forløp Medikamenter Steroidinjeksjon NSAID Analgetica Fysioterapi/manuell terapi Akupunktur Nerveblokkade Distensjonsarthrografi Manipulasjon i narkose Operasjon

21 Fysioterapi og manuell terapi Signifikant dårligere effekt enn «vent og se» Steroidinjeksjoner (Cochrane 14) Anbefales generelt ikke Klinisk erfaring Myalgier/nakke/fase 3 Diercks 04

22 Invasiv eller operativ behandling? Distensjonsartrografi Manipulasjon i narkose Operativ behandling

23 Distensjonsarthrografi 6 ml Marcain, 6 ml Iomeron jodholdig kontrast, 1 ml Triamcinolon 20mg/ml There is "silver" level evidence short-term benefits in pain, range of movement and function Uncertain if better than alternative interventions. Buchbinder 08

24 Distensjonsarthrografi OUS, Ullevål 7 mnd. sykdomsvarighet, 3 injeksjoner, kontroll etter 3-4 mnd. Tveitå 08

25 Prolongert forløp Aktuelle pasienter for distensjonsarthrografi? Lite effekt av 3 injeksjoner Varighet mot 1 år Nærmer seg indikasjon for kirurgi Diabetes type 1?

26 Operativ behandling Arthroskopisk kapselløsning

27 Operativ behandling Lite dokumentasjon Bør reserveres de hvor stivhet og funksjonstap vedvarer over forventet naturlig forløp Langvarig diabetisk skulder? Hvem skal opereres?

28

29 Glenohumeralleddsartrose

30 Epidemiologi Prevalens 5-17% i generell befolkning over 60 (Korea, Japan) Økende med alder, sjelden under 60 Vanligste diagnose over 70 (samt cuffruptur) Disponerende faktorer Primært Uklart Sekundært Skader, cuffarthropati, infeksjoner, postcytostatika

31 Joint space Osteophyte/other Slight narrowing Distinct narrowing Severe structural Bone cysts, sclerosis disorder of joint Samilson-Prieto Grading system Osteophyte < 3mm 3-7mm > 8mm Joint space/other Slight irregular Deranged

32 Classification of radiological OA The Samilson-Prieto classification Grade Description 0 Normal 1 Mild 0-3 mm osteophyte, inferior humeral or glenoid 2 Moderate 3-7 mm osteophytes, slight irregular joint space 3 Severe >7 mm osteophyte, joint space narrowing, sclerosis

33 Radiologisk og klinisk GH OA Prevalens 5-17% i generell befolkning over 60 (Korea, Japan) Økende med alder, sjelden under 60 Vanligste diagnose over 70 (samt cuffruptur) % Diabetes type1 > 50 år Kontroll OR (p) -95% CI +95% CI S-P (0.05)* S-P (0.83) Klinisk OA (0.24)

34 Symptomer og tegn Symptomgivende artrose Klinisk tilstand som krever Røntgenforandringer, moderat til alvorlig OA Adekvate symptomer Smerte i skulderen Stivhet Krepitasjoner Klinisk undersøkelse Aktiv funksjonsreduksjon Passiv bevegelsesinnskrenkning; ikke systematisk Krepitasjoner (hydrops; palpatorisk, UL)

35 Behandling Ingen studier på ikke-operativ behandling UpToDate 2014 Informasjon og relativ avlastning Redusere smerte Ise ned leddet (NSAID obs biv.) Intraartikulær injeksjon Tappe hydrops 1-3 injeksjoner Funksjonsforbedrende enkle øvelser Normalisere og vedlikeholde funksjon Evt. fysikalsk behandling Tilpasse hjelpemidler Kirurgi? UpToDate: weighted pendulum exercises