Lumbale prolaps. Indikasjon for kirurgisk behandling. Cauda equina syndrom. Prolapspasienter. Tidsramme for operasjon av CES.

Transkript

1 Indikasjon for kirurgisk behandling Oliver Grundnes NIMI sykehus, Ullevål stadion Lumbale prolaps Ca. 95% i de to nederste nivå Ensidig rotaffeksjon Klinisk påvirkning av L5 eller S1 Midtstilte og/eller store prolaps kan gi cauda equina syndrom Cauda equina syndrom Patoanatomisk: Kompresjon av cauda equina Klinisk: Sphinkterparese Blæreparese Ridebukseutfall Tidsramme for operasjon av CES Meta-analyse 322 pasienter med CES: (Ahn et al. Spine 2000) Operasjon < 24 timer Versus Operasjon timer Operasjon > 48 timer sikkert verre = Prolapskirurgi Smertebehandling 40 % bedring i løpet av 10 dager Ca 80 % bedring i løpet av 8 12 uker Prolapspasienter Alle bør gjennomgå en ventebehandling på 6 8 uker Bedring Fortsatt konservativ Ingen bedring Vurdere operasjon 1

2 Kirurgisk behandling Kirurgi vs konservativ behandling Weber et al. Spine1983 Dokumenterer effekt av kirurgi hos en selektert gruppe pasienter Weber 1983 Resultater randomisert gruppe: Etter 1 år: Operasjon signifikant bedre enn konservativ behandling Etter 4 år: Opererte fortsatt bedre, men ikke lenger signifikant forskjell Etter 10 år: Små endringer i forhold til 4 år Kirurgisk behandling Resultat I prospektive studier godt resultat hos 70 95% Hoffman et al Ca 20% kommer ikke tilbake til samme jobb Kirurgisk behandling Hva hjelper operasjon mot? Radiculopathien Hva med ryggsmerter? % har korsryggsmerter 5 10 år etter operasjonen Vanligvis tolererbar Yorimitsu et al. Spine 2001 Atlas et al. Spine 2005 Operativ behandling Alternativer: Standard åpen ekstripasjon av prolapset Microkirurgisk ekstripasjon Fragmentekstripasjon Tømming av skive Percutan nucleotomi Operasjonstekniske forhold Micro vs. åpen: Ingen forskjell i: Postoperativ smerte Peroperativ blødning Liggetid Klinisk resultat» Tullberg et al. 1993, Henriksen et al Forskjell i: Blødning Liggetid Postoperativ smerte» Katayama et al

3 Residivprolaps Postoperativ behandling Hos 5 11 % etter ekstripasjon Likt resultat som ved primæroperasjonen Suk et al. Spine 2001 Dai et al. Surg Neurol 2005 Papadopoulus et al Spine 2006 Konklusjoner Sykemelding avhengig av jobb: 4 12 uker Rask mobilisering Hva kan jeg gjøre? Ingen restriksjoner i aktivitet etter 4 6 uker Fysioterapi Kirurgi ved spinal stenose Kirurgi nyttig for en selektert gruppe hos pasienter med skiveprolaps Lite inngrep Forkorter sykdomsperioden Akseptabel risiko Intermittent Neurogenic Claudication In extension or walking, narrowing occurs In flexion, the size of the spinal canal increases 3

4 Spinal stenose kirurgisk indikasjon Svikt i konservativ behandling Rtg.funn i samsvar med klinikk Uttalt nevrogen claudication Lite nevrologisk utfall Lite ryggsmerter Kirurgiske alternativer Standard laminectomi Standard laminectomi m/fusjon +/- instrumentering Partiell laminectomi Partiell laminectomi m/fusjon +/- instrumentering Laminotomi/arcotomi/laminoplastikk 4

5 Kirurgisk teknikk Outcome after less-invasive decompression of lumbar spinal stenosis: a randomized comparison of unilateral laminotomy, bilateral laminotomy, and laminectomy. Thome C et al (J Neurosurg Spine 2005) Bilateral laminotomy: Fewer over all complications Cinical outcome superior Patient satisfaction (97%, vs 73% and 74%) X STOP Interspinous Spacer Implanted between the spinous processes at the affected level(s) Limits extension but allows flexion Does not affect lateral bending or axial rotation Does not affect range of motion at adjacent levels 5

6 Complications Complication Rates X STOP Lami w/o fusion* Lami w/ fusion* Klinisk praksis Stenose sentral/lateral Symptomlindring v/ventralfleksjon Stenose 1 2 nivå Complications 4.0% 9.7% 14.8% X stop evt micro dekomp *Deyo et al 1993 Konklusjoner Gode resultat ved operativ behandling av spinal stenose Nye mini invasive metoder viser lovende resultat Klinisk resultat Komplikasjoner Rehabilitering Laminectomi på vei ut Operasjon ved kroniske X-ryggsmerter 6

7 Kirurgiske strategier Kirurgiske pasienter Stop movement - stop pain Restration of natural segmental motion Gjennomgått konservativ behandling Adekvat smertemønster Adekvat smertehåndtering Begrenset radiologisk degenerasjon Operative behandlinger Avstivning/fusjon Intradiskale prosedyrer IDET, Coblation o.a. Dynamisk avstivning Skiveprotese POSTERIOR FUSION Kirurgi vs konservativ behandling Swedish Lumbar Spine Study RCT, 294 pas; Kirurgi bedre enn konservativ behandling (Fritzell et al. 2001) Norsk studie RCT 60 pas; Kirurgi og tverrfaglig rehab like Ca 75 % suksess rate 7

8 Resultat av operasjon ved kroniske ryggsmerter Informasjon til pasientene: % av pasientene kan regne med mer enn 50 % reduksjon av smertene Kirurgisk behandling Innsetting av protese som erstatning for discus Skiveprotese Pro Bevarer bevegelse i segmentet Ingen tilheling, raskere rehabilitering Tilgang vevsvennlig Hindrer adjacent segment problem Klinisk effektiv? A prospective, randomized multicenter FDA investigational device exemptions study of lumbar total disc replacement with the CHARTITE artificial disc versus lumbar fusion Blumenthal et al. Spine pts ved 14 sentre 2:1 radomisering Primæree variabler: VAS, ODI og SF-36 Protese signifikant bedre fram til 24 mnd Signifikant forskjell i pasienttilfredshet i favør protese Prodisc total disc replacement versus circumfirential fusion. A multicenter, prospective randomized clinical trial Spine 2007 N = 242, 2:1 randomisering ROM uendret etter 2 år ved protese Signifikant lavere VAS og ODI i protesegruppen Overall clinical success rate 45 % (fusion) vs. 64 % (prodisc) Resultater UUS 8 av 10 pasienter var tilbake i fullt arbeid 1 pasient var uføretrygdet før operasjonen 1 pasient i fullt arbeid før operasjonen 8

9 Konklusjon Kirurgi er et godt alternativ for et lite utvalg av pasienter med kroniske korsryggsmerter hvor annen behandling ikke har gitt ønsket effekt 9