Ikke-traumatiske skulderplager, diagnostikk og behandling. Niels Gunnar Juel Fysikalsk medisinsk poliklinikk Ullevål universitetssykehus

Transkript

1 Ikke-traumatiske skulderplager, diagnostikk og behandling. Niels Gunnar Juel Fysikalsk medisinsk poliklinikk Ullevål universitetssykehus

2 Skuldersmerter I befolkningen: Vel 50 % av voksne har skuldersymptomer i løpet av ett år (Ullensaker). Omtrent 25 % har plager som har vart mer enn 3 måneder i løpet av det siste året (HUNT). Skuldersmerter noe vanligere hos kvinner enn menn. I helsevesenet: Hver fastlege har omtrent 50 nye skulderpasienter pr år, altså omtrent 1 pr uke. Omtrent 50 % av nyoppståtte tilfeller er fortsatt plaget etter 12 (6-18 måneder).

3 Skulder smerte første konsultasjon Hva er årsaken til skuldersmertene? Hvordan undersøke? Er det noen røde flagg?

4 Enkel tilnærming Stiv skulder Frozen shoulder Glenohumeral artrose Ikke stiv skulder Subacromial smerte AC- artrose Skulder myalgi 4

5 Klinisk undersøkelse Diagnostisk sikkerhet av kliniske tester Dokumentasjonen er av lav kvalitet Utviklet i spesialisthelsetjenesten Kliniske undersøkelse er viktig Innfri pasientens forventning/trygge pasienten Inspeksjon Bevegelighet Enkle skuldertester

6 Hvilke tester? Passiv utadrotasjon (stiff not stiff) Aktiv abduksjon (Painful arch) Isometriske tester Abduksjon og utadrotasjon Impingment test AC palpasjon

7 Radiologiske undersøkelser Nasjonal faglig retningslinje for bildediagnostikk ved ikke traumatiske muskel- og skjelettlidelser. Anbefaling for primærhelsetjenesten.

8 Når bør radiologiske undersøkelser gjøres? Røntgen Personer under 30 med skuldersmerter Personer over 70 MR ved mistanke om alvorlig sykdom Bildediagnostikk anbefales ikke ved klinisk mistanke om subakromiale smerter, adhesiv kapsulitt/frossen skulder og myalgier 8 PMU, 24 oktober 2016

9 Hva er effekten av behandling med NSAIDs ved skuldersmerter? NSAIDs er noe bedre enn placebo Dokumentasjon av lav kvalitet Svak anbefaling Ved sterke smerter som hindrer aktivitet Lavest mulig dose Kortest mulig tid

10 Hva er effekten av egenøvelser ved skuldersmerter? Lik effekt av egenøvelser og veiledet trening Dokumentasjon av middels kvalitet Sterk anbefaling Hjemmeøvelser 5-6 uker Inkludere rotatorcuffen og skulderbladets muskler

11

12 SKULDERSMERTER - 1 KONSULTASJON Behandling Ingen røde flagg Stiv skulder Frozen shoulder Ingen radiologiske undersøkelser? Informasjon, dempe smerte

13 Hva er effekten av steroidinjeksjon ved skuldersmerter? Subakromiale smerter Bedre enn placebo ved nyoppståtte, sterke smerter Samme effekt som NSAIDs Usikker langtidseffekt ved smerter >3 mnd Ikke flere en 2-3 ganger Ultralydveiledet injeksjon gir ingen tilleggseffekt Adhesiv kapsulitt/frossen skulder Moderat effekt på smerte og funksjon SPADI 65 (0-100 score) 1 mnd: - 27 (95% CI 20-33) 3 mnd: - 42 (95% CI 33-51) Forkorter ikke varighet av redusert bevegelighet

14 Hvilke spørsmål om angst, depresjon, katastrofetanker og smerterelatert angst kan brukes i anamnesen? Tror du at fysisk aktivitet vil forverre smertene dine? Føler du at du har kontroll over skulderplagene dine? Er du bekymret hele tiden for at smertene ikke skal gi seg? Har du vært plaget av nedstemthet/depresjon siste måned? Har du vært plaget av angst siste måned?

15 Skulderdiagnoser i helsevesenet Subakromialt inneklemmingssyndrom Adhesiv kapsulitt 36 Myalgi Full tykkelse rotator cuff ruptur 17 Akromioklavicular artrose Glenohumeral artrose 11

16 Diagnosene varierer med alder

17 Funksjonell anatomi Passive strukturer Skjelett, ledd, labrum, kapsel, ligamenter Aktive strukturer, det nevromuskulære system Nervesystem, muskulatur og sener

18 Skjelett og ledd

19 Fossa glenoidale liten kongruens til caput humeri Rulle/glidebevegelse Ledet av ligamentene stabiliteten er avhengig av cavitetens samlede dybde kompresjonskreftene i leddet

20 Leddkapselen og ligamentene

21 Subakromialrommet Subakromialrommet Begrenses opp av Leddtaket Akromion Akromioklavikularleddet Korakoakromiale ligamenter Begrenses ned av Caput humeri Inneholder Bursa subakromiale Rotator cuffen Supra- og infraspinatus Biceps lange hode

22 Akromion Leddtakets form (acromion) har usikker betydning for stabiliteten i leddet Acromions krumning graderes (1-3) Påleiringer kan være viktig Ogawa J Shoulder Elbow Surg 2005

23 Klavikula og AC- leddet Egen funksjon AC-leddet Del av leddtaket, den koracoakromiale bue inneklemming Naturlige aldersforandringer er svært vanlig

24 AC-leddet

25 Forandringer i AC-leddet (MR) 82% hos frisk populasjon, år (Shubin Stein 01) Svart < 30år Asymptomatisk 18 % 66 % 12 % 4 % Symptomatisk 0 % 20 % 52 % 28 % (P<0.05) Ødem i distale clavicula eller acromion: 80 % symptomatisk (Shubin Stein 06)

26 Aktive strukturer Det nevromuskulære system Inervasjon c5-c6-(c7) muskulatur rotator cuffen scapulas muskler Power drivers (clavikulas, trunkus og columnas muskler)

27 Rotator cuff

28 Cuffsenenes bygning

29 Cuffens oppgaver Holde caput sentrert under bevegelse Holde caput i nedre del av fossa glenoidale

30 Skulderbuen og skulderbladet

31 Scapuladyskinesi Unormal bevegelse av scapula tidlig aktivering av øvre trapezius vinging av mediale kant av scapula (serratus anterior) protraksjon av caput (og scapula) under bevegelsen (pectoraler) Utløst/vedlikeholdt av: Smerte Endret nevromuskulær timing Kraftsvikt

32 Undersøkelsen Bakgrunnskunnskap Om skulderplager generelt Om pasienten Arenaer for aktivitet og deltagelse Sykehistorie Klinisk undersøkelse Vurderingssamtale Supplerende undersøkelser? Behandling ut over samtale?

33 Diagnostiske poeng i sykehistorien Tidlige nattsmerter; frozen shoulder Aktivitetsrelatert; subarcomiale smerter På oversiden av skulderen; AC-ledd relatert Plutselig start og svakhet; rotator cuff ruptur Svært sterke smerter; nevritt eller cervicalt prolaps

34 Klinisk undersøkelse Inspeksjon Funksjon og aktiv leddbevegelighet (gjøres av pasienten) Aktiv funksjon og bevegelsesutslag, dyskinesi og smertebue Passiv leddbevegelighet (gjøres av undersøkeren) utadrotasjon, abduksjon; (capsulitt/arthrose) Innadrotasjon («over-head» idrett) Kraft smerteprovokasjon eller kraftsvikt (ruptur/parese) abduksjon, utadrotasjon, innadrotasjon, (evt. øvrige mm) Spesialtester Inneklemming (subacromialt inneklemmingssyndrom); AC-ledd (artrose/artritt); palpasjon, adduksjonstest Muskeltester (myalgier); palpasjon (supraspinatus, infraspinatus, trapezius) Instabilitetstester (instabilitet); apprehension/relocation(labrum), MDI/generell hypermobilitet

35 Skulderundersøkelsen

36 Funksjon og aktiv bevegelighet Abduksjon = smertebue Aktiv innadrotasjon = måle fra fast punkt. Ex: 20 (6) cm fra c7 for 60- åringer

37 Passiv leddbevegelighet

38 Empty can test Supraspinatus

39 Infraspinatus

40 Subscapularis

41 Spesialtester Smertebue (painful arch) Inneklemmingstest AC-leddet Palpasjon av muskulaturen Stabilitetstester

42 Inneklemming Hawkins test

43 AC-leddet

44 Stabilitetstester, framre instabilitet Relocation test Apprehension test

45 Stabilitetstester, generelt økt laksitet Sulcus tegn Utadrotasjon > 100

46 Spesielle instabiliteter SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior) Svært sjelden (1-5% av instabilitetene) Spesielle grupper? Usikker klinisk betydning Plager/prognose Behandling Usikre kliniske tester Mange beskrevne O Brien test antageligvis best Hvis typisk smerte hos ung person Smerte i b, men ikke a indikerer slap a b

47 De viktigste diagnosene.. Sannsynlig klinisk diagnose Kroniske subacromiale smerter / Rotator cuff tendinopati Viktigste kliniske tester Pos. impingementtest, Smerte ved isometrisk abduksjon Radiologisk us som kan bedre eller bekrefte diagnostikken Sanns. ingen MR (?), UL (?) Adhesiv capsulit Frozen shoulder Redusert leddbevegelighet Ingen - utadrotasjon, abduksjon Rotator cuff ruptur; Alder, krafttap for UL/MR full tykkelse supraspinatus eller infraspinatus, pos. Impingementtest Skulderbuemyalgier Muskulære Ingen

48 Praktisk øving Funksjon og aktiv leddbevegelighet Funksjon, dyskinesi og smertebue Passiv leddbevegelighet (capsulitt/arthrose); Utadrotasjon, abduksjon, innadrotasjon Smerteprovokasjon? Kraft (subacromiale smerter/ruptur (kraftsvikt)); Utadrotasjon, abduksjon, innadrotasjon Inneklemming (subacromiale smerter); Hawkins, evt m/ blokkade AC-ledd Palpasjon Muskeltester Biceps Instabilitetstester

49 Aktuelle diagnoser Ung pasient (<35) Overhead utøver Middelaldrende (35-60) Eldre (>60) Sjeldne Instabilitet (framre, SLAP, MDI), myalgier og dyskinesi Subacromiale smerter, myalgi, capsulitt, cuffruptur Cuffruptur, nakke, systemsykd./ca. Labrumskader, arthrose, cyster, nevritter

50 Antall Aldersrelaterte diagnoser Subacromiale smerter Myalgi Dyskinesi Myalgier Capsulitt Lux RCRuptur MDI Artrose, div

51 Subacromialt syndrom ICD10 Diagnose Diagnostiske kriterier M75.4 Subacromialt syndrom Typisk smertelokalisasjon Aktivitetssmerte Pos. Inneklemmingstegn Smerte ved isometrisk test Pos. diagnostisk blokade

52 Hawkins inneklemmingstest

53 Subacromialt syndrom 3 Supplerende us Ikke indisert Seneforandringer ved MR assosiert med alder, ikke kliniske tegn Frost P et al. J Sh & el. Surg. 1999

54 Subacromialt syndrom 4 Ekeberg BMJ 09 Behandling: Subacromial steroidinjeksjon Brox BMJ 93/99/02 Cochrane 08 Ketola Fysioterapi; rettet mot dysfunksjon og muskulær ubalanse Kirurgi; acromioplastikk Engebretsen BMJ 09 Trykkbølge

55 SPADI (6u): Ingen forskjell mellom gruppene Cochrane 2012 Although ultrasound guidance may improve the accuracy of injection to the putative site of pathology in the shoulder, it is not clear that this improves its efficacy to justify the significant added cost.

56 There is "Silver level evidence from three trials that there are no significant differences in outcome between open or arthroscopic subacromial decompression and active non-operative treatment for impingement. There is also "Silver" level evidence from six trials that there are no significant differences in outcome between arthroscopic and open subacromial decompression although four trials reported earlier recovery with arthroscopic decompression.

57 Subacromiale smerter Does arthroscopic acromioplasty provide any additional value in the treatment of shoulder impingement syndrome? - a two-year randomised controlled trial. Ketola et al JBJS a 5 year RCT. Ketola et al Bone Joint Res 2013 Arthroscopic acromioplasty (with postoperative exercises) provides no clinically important effects over a structured and supervised exercise program alone.

58 Ketola 5-years

59 Scapula og caput på plass

60

61 Fase 1 (første uke): Hvilke øvelser? Fase 2 (uke 2-3):

62 Radial Extracorporeal Shockwave Therapy compared with Supervised Exercises in patients with subacromial pain syndrome: A single blind randomised study. Kaia Engebretsen, 2009/11. SPADI (18u): 48-25/29 Signifikant for trening SPADI (1 år): 48-24/28 Ingen forskjell Sek. outcome tendens mot veil. trening

63 Sham vs trykkbølgebehandling Sham reswt Treatment effect (95% CI) p-value SPADI Baseline 51.9 (16.7) 51.8 (17.5) 1 year 28.3 (24.2) 26.9 (27.3) -1.6 (-10.2 to 6.96) 0.71 Pain at rest (0 to 10) Baseline 4.3 (2.2) 4.4 (2.4) 1 year 2.3 (2.4) 2.2 (2.5) -0.1 (-0.1 to 0.7) 0.73 Pain during activity (0 to 10) Baseline 6.7 (1.8) 6.4 (2.1) 1 year 3.6 (2.1) 3.5 (2.8) -0.1 (-1.1 to 0.87) 0.80 Function carry bag* (0 to 10) Baseline 5.5 (2.7) 4.9 (3.1) 1 year 3.3 (3.1) 3.2 (3.2) -0.3 (-0.7 to 1.3) 0.60 Function shelf** (0 to 10) Baseline 6.4 (2.9) 6.6 (2.4) 1 year 3.7 (3.2) 3.4 (3.3) -0.3 (-1.4 to 0.8) 0.59 Health-related quality of life (EQ-5D) (-0.59 to 1) Baseline 0.58 (0.24) 0.53 (0.29) 1 year 0.73 (0.25) 0.71 (0.26) -0.0 (-0.1 to 0.1) 0.94 Kvalvaag et al, AJSM 2017

64 Frozen shoulder (adhesiv capsulitt ) Disponerende tilstander Traume/operasjon Diabetes mellitus Familiært (Genetisk kobling)? Klinisk diagnose Typisk anamnese Gradvis start/nattsmerter/akt. uavhengige Smertelokalisering

65 Diagnostiske kriterier Redusert PROM Hele leddet, men særlig rotatorintervallet Utadrotasjon > abd/innadrot/fleksjon Smerte i ytterstilling Smerte ved leddprovokasjon Smerte også ved de fleste andre tester Kvinne, 48 år, frisk, snikende start

66 Faser og naturlig forløp 3 faser Fase Varighet (mnd) Karakteristika Økende smerter og stivhet Smerten forsvinner, stivheten fortsetter Stivheten forsvinner gradvis 6 % sterke symptomer etter 4 år 20 % redusert bevegelighet

67 Best dokumentert 50 % effekt på SPADI etter 4-6 uker Lite bivirkninger Noe økt insulinbehov Erfaringsmessig i 0-7 dager Trenger ikke ultralydveiledning Lee 09 (subacromial vs. Intraart.) Flere injeksjoner? Vent 4 uker (ca 50 % ønsker inj) Vent 4 uker (ca 10 % ønsker inj) Steroidinjeksjoner

68 Hvilken dose? Hvor mange injeksjoner? Antall injeksjoner og dose Sharma: 4*20mg Prestgaard: 1*20mg Carette: 1*40mg Juel: 1*20mg There is no difference in effect with increasing numbers of injections or doses of triamcinolon over weeks

69 Annen behandling er stort sett ikke indisert Fysioterapi og manuell terapi anbefales ikke gir signifikant dårligere effekt enn «vent og se» (Greving 02) Steroidinjeksjoner (Cochrane 15) Greving 02

70 SPADI (6u): 60->20 Ingen forskjell mellom gruppene Sek. outcome Ingen forskjell i AROM eller PROM

71 Rotator cuff ruptur Traumatisk eller degenerativ Terminologi Partiell Leddside Bursaside Interstitiell Full tykkelse Massiv full tykkelse(>5cm), infraspin. eller andre sener inkludert

72 Rotator cuff ruptur utvikling? Normal sene Tendinopati Partiell ruptur Akutt inflammatorisk stadium Ingen skade Full tykkelse ruptur Degenerert sene Cuff arthropati

73 Hva påvirker degenerasjonen? Arv Alder Hypoxi Apoptose Carr,JBJS 2004,2009

74 Rupturer hos skulderfriske? Alder % ft rotator cuff ruptur , , Moosmayer, Smith, Tariq, Larmo 2009,JBJS brit skulderfriske personer, UL (og MR). -Mean<3cm, 78% supraspinatus

75 Rupturer, ortopedisk pol

76 Rotator cuff ruptur Symptomer Smerte I leddet Subacromialt Kraftsvikt Stivhet Diagnose Klinisk us UL/MR

77 Rotator cuff ruptur

78 Murrell G, Lancet 02

79 Full tykkelse rotator cuff ruptur Traumatiske; operasjon Unge Subscapularis innen 3 mnd Atraumatisk; konservativt Eldre Smertebehandling Behandle funksjonssvikt Operere non-respondere Bedre resultater ved kirurgi Moosmayer 2010

80 Moosmayer 2010, 2014 RCT Re-rupturer rapportert hos 16-68% Re-ruptur relatert til alder på pasienten Størrelsen på rupturen influerer tilhelingen Flere re-rupturer og dårligere resultat ved fettinfiltrasjon i muskel og retraksjon av senen Klinisk bedre til tross for reruptur Ferske norske resultater ( Jost et al 2006) (Moosmayer 2009,10,14)

81 AC-ledd degen øker lineært med alder fra ca 30 år. Frost et al JSES1999 Symptomer Smerte oppe på skulderen Øker med fleksjon Diagnostikk Palpasjon Adduksjonstest AC-artrose

82 AC-artrose Behandling Aktivitetstilpasning Antiinflammatorisk Steroidinjeksjon Operasjon

83 Sannsynlig klinisk diagnose Kroniske subacromiale smerter / Rotator cuff tendinopati Viktigste kliniske tester Pos. impingementtest, Smerte ved isometrisk abduksjon Pos. subacromial blokkade Adhesiv capsulit Frozen shoulder Redusert PROM Ingen Rotator cuff ruptur; full tykkelse Skulderbuemyalgier Acromioclavicularledds-arthrose Rotator cuff ruptur; full tykkelse Framre instabilitet, labrumskade Krafttap, pos. impingementtest Neg. spesialtester, funn fra muskulatur Pos. adduksjonstest, smerte ved direkte trykk Krafttap, pos. impingementtest Pos. apprehension/- relocation test Radiologisk us som kan bedre eller bekrefte diagnostikken Sanns. ingen MR (?), UL (?) UL/MR Ingen Rtg, MR UL/MR MR arthrografi Multidireksjonell instabilitet, økt laksitet Sulcustegn, PROM utad>90, Ingen økt translasjon SLAP lesjon O Brian test MR arthrografi