Forsikringsklagenemnda Person

Transkript

1 Forsikringsklagenemnda Person Uttalelse FKN Gjensidige Forsikring Yrkesskade Fall i trapp skulder-/ankelskade sprikende spesialisterklæringer årsakssammenheng Forsikrede (f oppvarter/kantineleder) falt i trappen under arbeid ved statsministerens kontor og pådro seg en skade i hhv. ankel og skulder. Forsikrede var initialt sykemeldt i bare én uke, deretter 7 mnd. fra sommeren Hun falt ut av arbeidslivet ved sykemelding av , som ledet frem til 100% tidsbegrenset uførestønad/varig uførepensjon på bakgrunn av generalisert smerteproblematikk samt psykiske vansker. Etter klage og nye opplysninger ble stønaden beregnet med yrkesskadefordeler etter en grad på 30% som følge av skulderplagene, hvor begrunnelsen for dette syntes å være fraværet av tidligere sykemeldinger. Det ble innhentet to spesialisterklæringer fra hhv. selskapet og klager, som konkluderte ulikt med hensyn til årsakssammenheng. Selskapet avslo kravet under henvisning til manglende akutt- og brosymptomer, samt at det heller ikke var blitt påvist skadebetingede forandringer i skulderen. Forsikringsklagenemnda Person bemerker: NAVs vedtak om 30 % uføreytelser med yrkesskadefordeler er basert på innstilling fra NAVs rådgivende lege, hvor det heter at tvilen om årsakssammenheng bør komme forsikrede til gode, og deretter konkluderes med en skjønnsmessig andel på 30 % med yrkesskadefordeler. En slik fordeling av uføreårsaker lar seg ikke uten videre innpasse i en erstatningsrettslig vurdering av årsakssammenheng. At alternativet ifølge rådgivende lege vil være å anse hele uførheten yrkesskadebetinget, gir heller ikke noe bidrag til vurderingen av erstatningsrettslig årsakssammenheng. Det foreligger to tidligere spesialisterklæringer som konkluderer ulikt om årsakssammenheng. Nemnda kan ikke legge større vekt på den ene spesialisterklæringen enn på den andre. Nemnda kan etter dette ikke anse årsakssammenheng tilstrekkelig sannsynliggjort til at forsikrede kan gis medhold. KONKLUSJON: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (leder), Nygård, Johansen, Lange og Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak HH(HN) av Forsikrede (f kantineleder) falt i trappen på jobb ved statsministerens kontor og pådro seg en skade i hhv. ankel og skulder. Forsikrede meldte skaden til NAV , som godkjente den som yrkesskade Forsikrede fikk tilbakefall av skulderplagene i februar Det ble foretatt MR av skulderen som viste degenerasjon samt tegn til rotator cuff impigment. Konservativ behandling var uten effekt, og forsikrede ble sykemeldt fra juni 2003 og frem til januar Operasjon ble i mellomtiden foretatt Side 1 av 6

2 i august 2003, hvoretter hun var relativt fin inntil hun på ny fikk tiltagende plager høsten 2004 som følge av lange arbeidsdager og stress. Forsikrede fremsatte krav overfor selskapet , og i legeerklæring til trygden fra bedriftslege E, vedr. krav om uførepensjon, fremkom at forsikrede var psykisk preget av situasjonen og at hun for øvrig hadde vært svært lite sykemeldt før det aktuelle traumet inntraff. NAV tilstod % tidsbegrenset uførestønad, og selskapet innhentet samtidig en spesialisterklæring fra dr. F av som konkluderte negativt med hensyn til årsakssammenheng. Fra erklæringen hitsettes: En skade eller symptomer fra venstre skulder er ikke beskrevet i dokumentene fra skadetidspunktet Hun hadde også et opphold mellom traumet og frem til hun begynte å få plager med skulderen. Det er derfor ikke sannsynlig at det har vært en årsakssammenheng mellom hendelsen og den degenerative lidelsen og impingment som ble påvist ½ år senere og som hun ble operert for. Hun har nå også moderate tegn til insuffisiens i rotator cuff, men ingen utfall eller organisk skade. Pasienten har en diffus smertetilstand i bevegelsesapparatet, muskulatur, rygg, sener og ledd som mest ligner en fibromyalgi som ikke har forbindelse med aktuelle skade eller hendelse. Man finner ikke skadeutløst medisinsk invaliditet hos denne pasienten. Pasienten har en diffus smertetilstand som er vanskelig å sette noen prosent invaliditet på. I tillegg har man inntrykk av at det også er betydelig psykiske grunner til at hun ikke klarer å fungere i arbeid nå. Det forelå så spesialisterklæring fra dr. H til NAV hvorfra hitsettes: Skademelding ble utstedt , her oppgis kun "Ramlet i trapp". Ifølge skadelidte oppsto en forstuvning av venstre ankel og skulder. Hun oppgir at hun landet mot flatt stengulv med det meste av venstre kroppshalvdel, venstre arm inntil siden. Hun slo ikke hodet, men fikk hjelp til å komme seg opp. Hun oppsøkte Legevakta samme dag, men det foreligger ingen journal herfra. Hun oppgir å ha fått bandasje rundt venstre ankel etter at denne var røntgenfotografert (ingen brudd påvist, men hun oppgir at den var hoven). Tok angivelig ikke røntgen av venstre skulder initialt. Fikk fatle som hun brukte noen dager eller uker. Hun oppsøkte bedriftslege 5 dager senere og ble videre sykmeldt til Etter dette skal hun ha vært tilbake i full jobb. Hun oppgir at venstre ankel ble bedre og bedre med tiden, og det var lite plager fra venstre skulder initialt. Hun ble sykmeldt fra og fram til på grunn av smerter i venstre skulder og nakke (stort arbeidspress med overtid). Det oppgis at tilstanden ble verre våren -03 med økte smerter i venstre skulder og svikt av venstre fot i trapp. Hun ble sykmeldt fra juni -03. Ble operert i venstre skulder i august (se under supplerende opplysninger), deretter over på aktiv sykmelding fra september - desember -03, i noe lettere arbeid. Hun skal her ha fungert dårlig, og ble sykmeldt til januar -04. Det ble i denne perioden gjort noe ombygging av dørstokker mm og hun fikk noe enklere kantinearbeid i (jobben). Det oppgis at hun ikke kunne løfte noe særlig med venstre hånd, hadde tendens til å miste ting hun holdt, og hadde noe falltendens, med mye smerter i venstre arm/hofte og fot. Hun ble sykmeldt fra mars 05, oppgitt problemer med å stå, sitte og gå og følte seg psykisk utslitt. Pasienten oppgir at hun i årene etter skaden slet med noe variable smerter i venstre skulder, overarm, venstre side av thorax og ned i venstre hofte og lår, samt venstre legg og ankel/forfot. Belastninger på jobb gjorde den verre. I desember i fjor fikk hun relativt akutte smerter i venstre kne, med stadig glippefornemmelse og til dels låsning (problemer med ekstensjon) som kunne gi akutt kraftsvikt og fall. Var til undersøkelse på D. sykehus i vår og ultralyd viste angivelig en bruskskade på lateralsiden. Senere magnettomografi viste sannsynlig osteochondral lesjon på laterale femurkondyl.... Vurdering av årsakssammenheng: Skadelidte angir vedvarende muskel-skjelettplager etter fall på jobb i -01. Skaden er dårlig beskrevet, og det foreligger ingen opplysninger om funn ved undersøkelse på Legevakta antakelig like etterpå. Det vites heller ikke hva som ble påvist ved undersøkelse av bedriftslege 5 dager senere. Det antas at hun ble påført en ankeldistorsjon, mens det er mer uklart hva skulderskaden besto i. Hun oppgir å ha landet nærmest oppå Side 2 av 6

3 skulderen, og slik sett har det antakelig knapt vært forutsetninger for skade av rotatorcuffen eller labrum. Senere artroskopi skal heller ikke ha vist labrum- eller rotatorcuffskade, og det virker uklart hva som var indikasjonen for acromialreseksjon. Noen egentlig bedring synes ikke tilkommet etter inngrepet. Senere oppgis akutte knesmerter med svikttendens/låsninger fra og med desember i fjor, dette muligens sekundært til osteochondritt eller lignende. Dette er hun angivelig under utredning for. Funnet synes vanskelig å se i sammenheng med skaden i -01. Ved dagens undersøkelse forelå litt uspesifikke funn ifra venstre skulder, ingen overbevisende tegn til impingement eller instabilitet, og hun kom brukbart høyt ved armelevasjon på denne siden. Venstre ankel var slank og antakelig uten instabilitet, men hun anga noe ømhet svarende til ligamentum talo-fibulare anterior, litt påfallende såpass lenge etter skaden. Det var lite å finne ved undersøkelse av venstre kne, eller bevegelsesapparatet for øvrig. Det fremkommer av dokumentasjon fra arbeidsgiver at hun også før skaden skal ha hatt noen muskelskjelettplager, som ikke er nærmere spesifisert. Dette benektes imidlertid av skadelidte selv, som hevder hun var frisk og velfungerende før skaden, og at omplassering til... kontor var planlagt allerede før skaden. Dette får eventuelt trygdekontoret gå nærmere inn i. For øvrig synes hennes senere sykefravær å ha vært relativt uregelmessig, og bortsett fra kortvarig sykefravær initialt var hun altså på jobb inntil februar året etter skaden. Hennes plager kan synes å ha økt på over tid. Inntil disse forhold er avklart synes det vanskelig å anslå skadens betydning for hennes nåværende uførhet. Det bemerkes at det også av arbeidsgiver er oppgitt "slitasje" i støtteog bevegelsesapparatet, hvilket jo faller utenfor yrkesskadeordningen. Med hensyn til arbeidsevne, angir skadelidte å ha såpass store funksjonsbegrensninger at hun ikke ser et vanlig lønnet erverv som særlig realistisk. Det var imidlertid noe vanskelig å utlede noen vesentlig uførhet ut fra dagens funn, i alle fall om hun unngår mye armelevasjon/abduksjon og gange. Hun oppgir selv i forhold til merkantilt arbeid å ha for store plager, for eksempel smerter i venstre skulder og arm om hun sitter for lenge og skriver, og problemer med å reise seg etter å ha sittet for lenge. Også dårlig søvn medvirker. Medisinsk invaliditet som følge av yrkesskade (gitt at man finner sannsynlig årsakssammenheng) synes vanskelig å anslå, men neppe mer enn 1-2% med tanke på venstre skulder, og antakelig om lag det samme med hensyn til venstre ankel. Selskapet avslo kravet under henvisning til at årsakssammenheng ikke var sannsynliggjort, og viste i den sammenheng til at det ikke forelå skade på ankelen samt at det var fravær av akutt- og brosymptomer på skulderskaden, hvor det ikke ble påvist impigment før nesten halvannet år senere. Selskapet mente med henvisning til spesialisterklæringen at det var forsikredes øvrige fibromyalgilignende tilstand med generaliserte smerter i bevegelsesapparatet som var årsaken til uførheten. Behandlende bedriftslege E imøtegikk selskapet og hevdet at forsikrede ikke hadde fibromyalgi som diagnose, og fremhevet at forsikrede hadde vært sammenhengende i arbeid uten sykemelding og klager frem til det aktuelle inntraff i november Forsikrede klaget deretter saken inn til FKK via sin advokat, og samtidig innhentet bedriftslege E spesialisterklæring fra ortoped/fysikalsk medisiner hvor han fremhevet at forsikrede var en samvittighetsfull og dyktig person og samtidig psykisk sterk og fysisk frisk frem til ulykkestidspunktet. Hun innhentet samtidig erklæring fra ortopedisk kirurg dr. H hvorfra hitsettes: Årsaksforhold Pasienten har etter fallskade november 2001 hatt vedvarende smerter og funksjonssvikt i venstre skulder og venstre ankel. Fall fra stående stilling med landing på stengulv i samband med ankelovertråkk anses som adekvat traume og således tilstrekkelig til å forklare de etterfølgende plager. I forbindelse med ankelovertråkk har man noen mulige scenarior. De fleste ankelovertråkk består utelukkende av ligamentskader som tilheler ukomplisert ved adekvat behandling. I noen tilfeller medfører ankelovertråkk varige plager sekundært til assosierte skader påført i skadeøyeblikket. Eksempelvis kan man få assosierte bruskskader eller arrdannelser i forbindelse med ligamenttilheling som interponerer i leddet og gir redusert Side 3 av 6

4 funksjon og smerter. Arrvevet som dannes på denne måten kalles "meniscoid" og kan i terpautisk sammenheng fjernes ved et ankelartroskopisk inngrep. Sykehistorie, MR funn og klinikk peker i retning av at pasienten har fått denne tilstanden som en senfølge av sin skade. Et direkte fall fra stående stilling vil være en betydelig belastning for overekstremiteten i sammenstøtstidspunktet, enten det er et direkte støt mot skulder eller man tar seg for. Pasienten har åpenbart ikke blitt påført et brudd i benet strukturer, hvilket indikerer at bløtdelsstrukturene rundt skulder er de som primært har tatt støyten. Bløtdelsskader i og rundt skulder kan gi opphave til en rekke ulike kliniske senarier. I dette tilfelle utviklet pasienten over tid en subacromialt impingement syndrom. Et slikt syndrom er sluttstadiet/symptom på en rekke ulike underliggende patologiske tilstander i skulder. Den aktuelle skade kan således meget godt være årsak, medvirkende årsak eller utløsende faktor på en prosess som ender med et impingement syndrom. Tilstanden ble utredet og behandlet kirurgisk, uten at man oppnådde symptomlindring. Dette kan skyldes andre underliggende faktorer så som en labrumskade, alternativt kan det være forhold rundt det kirurgiske inngrep og rehabiliteringen som har påvirket sluttresultatet. Det springende punkt i den foreliggende korrespondanse er at det ikke foreligger klare observasjoner på skadetidspunktet med relasjon til skulderskaden. På bakgrunn av den aktuelle situasjon kan dette antakelig forklares av at ankelskaden i kraft av hevelse og smerter tok presedens. En bløtdelsskade vil initialt kunne oppfattes som en generell "mørbanking", slik at de mer spesifikke skulderplager ikke kommer til overflaten før et stykke ut i forløpet i form av impingement. Anamnestisk er det her en klar årsakssammenheng selv om den objektive dokumentasjon er vanskeligere å frembringe. Man kan selvfølgelig argumentere at et impingement syndrom kan oppstå som en følge av "wear & tear" og selve livet. Imidleretid er det påfallende at skaden intreffer i etterkant av fallet og på den ikke dominerende arm. Pasienten selv og hennes bedriftslege benekter enhver form for tidligere skulderplager. Impingement syndrom er i klinisk praksis et vanlig sluttstadium etter en skulderskade. Det er mulig pasientens plager kunne avhjelpes ved ytterligere kirurgiske prosedyrer. Dette ville imidlertid fordre ytterligere invasive forundersøkelser. Det er i tidligere avgitt erklæring antydet at tilstanden kan ha assosiasjon til fibromyalgi. Fibromyalgi er et kronisk smertesyndrom med generaliserte og utbredte smerter som fordrer en varighet utover 3 måneder. Et diagnostisk kriterie er at man ved palapsjon skal utløse smerter på 11 av 18 smertepunkter. Tilstanden er definert til å være lokalisert til de ikke-artikulære strukturer. Ut fra ovenstående må man kunne si at pasientens plager overhodet ikke har noen relasjon til fibromyalgi. Det er således vanskelig å øyne noen annen saklig forklaring på pasientens plager. Jeg finner således kongruens mellom skade, etterfølgende symptomer og det endelige kliniske bildet. Invaliditet Pasienten har etter fallskade november 2001 pådratt seg redusert funksjon og smerter i henholdsvis venstre skulder og venstre ankel. Plagene synes vesentlig bløtdelsmediaert. I henhold til sykehistorie og foreliggende dokumentasjon synes årsaksforhold/sammenheng med den aktuelle skade å være tilfredsstillende dokumentert med sannsynlighet > 50%. Jeg finner i denne sammenheng ingen inngangsinvaliditet og den nåværende invaliditet må således i sin helhet kunne tilbakeføres til den aktuelle skade. I henhold til retningslinjer utarbeidet av Rikstrygdeverket og tabellført av Sosial- og helsedepartementet finner jeg at pasienten har en samlet medisinsk invaliditet på 8%. Denne invaliditetsprosent baserer seg på følgende pkt. i tabellen; Dette gir den samlete medisinske invaliditet. Tabellen er lite utfyllende og nyansert når det gjelder skade på skulderledd. Det samme gjelder ankelledd. Hovedinvaliditeten er basert på skulderplagene, mens ankelplagene bare utgjør en liten del. Det er i vurderingen lagt avgjørende vekt på funksjonstapet, men smerter spiller også inn. Side 4 av 6

5 Selskapet fastholdt at det ikke var årsakssammenheng mellom ulykken og dagens plager i det det manglet akutt- og brosymptomer. FKK ba om den trygderettslige status i saken, spesielt med tanke på yrkesskadefordeler. Det forelå så vedtak fra NAV hvor det fremgikk at det var beregnet 30% ervervsuførhet med yrkesskadefordeler. NAVs rådgivende lege konkluderte slik: NAVs rådgivende lege uttalte seg slik vedr. begrunnelsen for sin vurdering: I vedlagte kopi av dok. 29 forsøker jeg å vurdere hvor stor yrkesskadedelen av søkers uførhet bør være på bakgrunn av dok. 20. Jeg skriver: "yrkesskadefordel ved medisinsk invaliditet mindre enn 10%? Søker var stort sett arbeidsfør frem til skaden - deretter sykemeldt fram til 100% u.t. Det synes umulig å fastslå som mest sannsynlig at søker ikke ville vært sykemeldt dersom skaden ikke hadde skjedd, jfr plagenes karakter. Denne tvil bør etter mitt syn (dvs min vurdering) komme søker til gode f.eks. ved å vurdere som mest sannsynlig at søkers plager for 30% vedkommende utgjør yrkesskadedelen. Dette bør imidlertid også vurderes på et høyere administrativt nivå." Vurdering : Dette er medisinsk vanskelig. I det jeg tentativt konkluderte med 30% yrkesskadedel dvs at hennes nedsatte inntektsevne som følge av plagene etter den godkjente yrkesskaden burde utgjøre i alle fall 30% ba jeg også om at daværende Fylkestrygdekontor som "høyere nivå" skulle vurdere % delen yrkesskade i hennes uførepensjon. Alternativt kan man si at hele hennes nedsatte ervervsevne er forårsaket av yrkesskaden i det man antar at hun uten denne ville vært arbeidsfør idag. I så fall bør hele uførepensjonen være med yrkesskadefordel. Selskapet fasthold sitt avslag. Fra brevet til FKK hitsettes: Saken ble lagt fram for selskapets rådgivende lege JG den Kopi av notat derfra er oversendt tidligere. - Det er ikke påvist skadebetingede forandringer ved røntgen, MR eller operasjon. - Det synes å ha foreligget en lang periode hvor eventuelle skulderplager ikke er framtredende. - Det er ingen medisinsk dokumentasjon som dokumenterer brosymptomer. - Aktuelle skulderlidelse er svært vanlig og kjent belastningslidelse. - Skadelidte oppsøker lege først 15 mnd etter aktuell hendelse. - Anamnesen følger ikke en kjent biologisk forklaringsmodell, da det ikke foreligger skader på sener eller vev. Etter rådgivende leges vurdering foreligger det ikke tilstrekkelig dokumentasjon til å kunne konkludere med sannsynlighetsovervekt for årsakssammenheng mellom plager og hendelsen. Tvert imot foreligger det flere grunner til å konkludere med ikke årsakssammenheng. Da rådgivende lege allerede hadde vurdert saken tidligere, har vi funnet det riktig å legge ditt siste brev med vedlegg fram for rådgivende lege for ny vurdering. Vedlagt følger kopi av dette. Slik vi ser det foreligger det ingen nye medisinske opplysninger i saken som tilsier at selskapet skal endre tidligere standpunkt. Dette er uavhengig av om skadelidte har en sannsynlig fibromyalgi eller ikke. Selskapet opprettholder tidligere standpunkt om å avvise saken på grunn ut fra at vi er av den oppfatning at det ikke foreligger sannsynlighetsovervekt for årsakssammenheng mellom plager og aktuell hendelse. Selv om det skulle være slik at selskapet kom til at det her forelå tilstrekkelig sannsynlighet for årsakssammenheng, er vi av den oppfatning at ulykken ikke skal ha medført grunnlag for erstatning. Dr. H har satt den varige skadebetingede medisinske invaliditetsgrad til 8 %, fordelt på henholdsvis venstre skulder og ankel. Det ville kun ha vært mindre begrensninger i yrke med tunge løft over skulderhøyde. Ankelskaden vil kun kunne gi mindre funksjonsbegrensninger ved løping og gange på ujevnt underlag. Side 5 av 6

6 Nemnda bes etter dette ta stilling til om det er tilstrekkelig sannsynliggjort årsakssammenheng mellom ulykken og dagens ervervsuførhet. Tidligere uttalelser: forsikredes bevisbyrde rygg/nakke rygg, bevisbyrde trygdevedtak vektlagt dissens om trygdevedtakets vekt nærmere om årsakskravet mellom hendelse og uførhet motstridende legeerklæringer Side 6 av 6