Ultralyd et nyttig verktøy for revmatologer. Hilde Berner Hammer Revmatologisk avd, Diakonhjemmet sykehus

Transkript

1 Ultralyd et nyttig verktøy for revmatologer Hilde Berner Hammer Revmatologisk avd, Diakonhjemmet sykehus

2 Litt basalt om ultralyd Ultralyd-bølger sendes ut fra en probe, reflekteres i vevet, kommer tilbake til proben og omgjøres til et gråtone-bilde Vanlig brukte frekvenser i revmatologien: 3-20 MHz Høye frekvenser for overfladiske strukturer Lave frekvenser for dype strukturer Vevets egenskaper bestemmer refleksjonen, og en får et hypoekkogent (mørkt/sort) bilde ved væske/ødematøst vev (eks. synovialt vev/synovialvæske), og hyperekkogent (lyst/hvitt) bilde ved høy vevstetthet (eks. fibrøst vev/forkalkninger) Benoverflaten hindrer lydbølgene og gir en hyperekkogen (hvit) linje

3 Forkalkninger reflekterer også alle lydbølgene, og gir hvit overflate med slagskygge under Ved lydbølger mot overflate som er i bevegelse, kan en bestemme hastigheten til det som er i bevegelse; dvs. Doppler effekten I ledd er det i praksis kun erytrocyttene som er i bevegelse, og en kan få informasjon om at det er en blodstrøm Power Doppler er svært følsom for blodstrøm, men gir ikke informasjon om blodets retning Farge Doppler gir informasjon om retning, men er ofte mindre følsom for å påvise blodstrøm I revmatologien er det viktig å påvise vaskularisering som uttrykk for aktiv inflammasjon

4 Ultralyd som verktøy ved: Vurdere artritt; utbredelse og grad Scoring av artritt (0-3) gråtone og power Doppler Vurdere medikamentrespons, for eksempel ved bruk av biologiske medikamenter Påvisning av erosjoner Målrettede injeksjoner, ultralydveiledet

5 Diagnostisering av tenosynovitt, tendinitt og entesitt Påvisning av bursaer og cyster Diagnostisering av artritis urica og kondrokalcinose Diagnostisering av artrose og degenerative sener Påvisning av infeksjon Diagnostisering av carpal tunnel syndrom Påvisning av vaskulitt (temporalis arteritt)

6 Noe om ultralyd Power Doppler aktivitet i synovitt ved RA har sammenheng med utvikling av erosjoner Referanse: Naredo E et al. Arthritis Rheum. 2008;58(8): Artritt-aktivitet hos RA pas vurdert vhj av UL scoring (gradert 0-3) i 7-76 ledd er sensitiv for endring ved biologisk behandling av RA pasienter Referanser: Naredo E et al. Arthritis Rheum. 2008;59(4): Iagnocco A et al. J Rheumatol. 2008;35(1): Hammer HB et al. Poster Eular Paris 2008 OMERACT; Ultralyd-gruppen Har laget synovitt-score (BM og PD) i ledd (gradering 0-3) Arbeider med gradering av artrose og entesitt

7 UL som verktøy: Vurdere artritt: Utbredelse og grad Kvinne, 25 år. Seropositiv RA i 3-4 måneder. Proximale phalang PIP III høyre, lengdesnitt og tverrsnitt PIPII høyre, lengdesnitt

8 Radius Venstre håndledd, lengdesnitt Quadriceps-senen Patella Distale ulna Venstre side, distale ulna, lengdesnitt Pasienten hadde artritt i flere ledd enn påvist ved den kliniske undersøkelsen Høyre kne, lengdesnitt M. deltoideus Venstre skulder, biceps, med væske. Tverrsnitt

9 Synovitt Sternum Clavicula SpA pasient med sternoclavicularledds artritt Vaskularisering, dvs. aktiv inflammasjon

10 RA pasient. Utredning. Akutte hoftesmerter på ene siden. Smertefri, frisk side Betydelig synovitt/væske Svært smertefull hofte med artritt

11 Tappet ut 5 ml artrittvæske (lang, grønn nål) Caput femoris Bilde etter tømming av artrittvæsken. Installert steroider med god effekt.

12 UL som verktøy: Artritt-karakteristika Kvinne, 35 år, seropos RA. MCP 1 1.metacarp 1.proximale phalang Mann, 62 år, seropositiv RA. PIP 2 2.Proximale phalang

13 Ekstensorsene 3.finger 3. metacarp Seroneg RA, MCP 3. Ikke klart avgrensede synovitt-masser Vaskularisering i både synovitt og kapsel

14 UL som verktøy: Scoring av artritt, BM og PD 2. Metacarp 2. Phalang MCP 2

15 Normal, grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 BM, grå-tone-synovitt

16 Normal, grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 PD, grad av vaskularisering

17 UL som verktøy: Vurdere effekt av anti-tnf Mann, 40 år, RA i 6 år. MCP III Oppstart av anti-tnf behandling 6 mnd senere

18 65 år gammel kvinne med RA. Rett før oppstart biologisk behandling. MCP 2 Lengdesnitt Tverrsnitt

19 3 måneder senere 2.metacarp Lengdesnitt Ikke lenger noe vasklarisering, tydende på at det ikke lenger er aktiv inflammasjon Tverrsnitt

20 Samme pasient som over. Ved oppstart biologisk behandling. MTP 2 3 måneder senere

21 UL som verktøy: Påvisning av erosjoner Synovitt 5. metatars RA, MTP 5. Symptomer i 10 mnd. Lengdesnitt, dorsalt Vaskularisering, tyder på aktiv inflammasjon Stor erosjon Caput av 5. metatars, lateral vinkel

22 2.metacarp-hode 2. prox.phalang Mann, RA. MCP 2; tidligere artritt, nå ingen symptomer og ingen synovitt ved UL. Erosjon Tverrsnitt medialt Skrått lengdesnitt, erosjon 2mm Ingen pågående inflammasjon, men erosjon etter tidligere artritt i radiale del av caput 2.metacarp. Rtg negativt.

23 Kvinne med RA. Skuldersmerter. Ikke synovitt i glenohumeralledd, men synovitt og erosjon i acromioclavicularleddet. Erosjon Erosjon Tverrsnitt distale clavicula Distale clavicula Acromion Lengdesnitt av acromio-clavicularledd Vaskularisering i AC leddet, dvs. pågående inflammasjon

24 UL som verktøy: Injeksjonsteknikk

25 Tenosynovitt Væskelomme Grønn nål Ekstensorsene Injeksjon i ekstensorseneskjede En kan UL-veildet treffe det området en ønsker

26 UL som verktøy: Påvisning av tenosynovitt 1.fleksor-sene, lengdesnitt RA pasient med smerter i tommelen Tenosynovitt Tverrsnitt av senen

27 Tenosynovitt Flexorsenen Nyoppstått artritt, med 3.finger som pølsefinger Vaskularisering tyder på aktiv inflammasjon

28 Ekstensorsener RA pasient med smerter i håndleddet Tenosynovitt Tverrsnitt, dorsalt over håndleddet Betydelig tenosynovitt i ekstensor-senene

29 UL som verktøy: Påvisning av tendinitt Den friske siden. Normal akilles-sene Den vonde akilles-senen. Patologisk fortykket og rikelig vaskularisert Lengdesnitt Tverrsnitt Mann, 45 år, løper mye. Akillessmerter ene siden i flere måneder Tverrsnitt Patologisk vaskularisering inne i senen (den smertefulle)

30 Akillessenen Lengdesnitt Calcaneus Kvinne, 25 år, med nyoppståtte symptomer på Mb Bekhterev. Intense smerter i helen i 2 dager. Patologisk vaskularisering i akelles-senen med en liten bursa retrocalcaneart.

31 Akilles-senen Tverrsnitt Ultralyd-veiledet injeksjon av steroider ( blå nål) i den retrocalcaneale bursaen

32 Raskt symptomlindring. UL etter 2 uker (ingen smerter). Akilles-senen Akilles-senen Lengdesnitt Tverrsnitt Doppler-boksen viser ingen vaskularisering

33 UL som verktøy: Påvisning av entesitt Triceps Festet av triceps senen. Stor usur. Mann, 40 år, med psoriasis artritt. Smerter i albuen. Det inflammerte senefestet ses med en annen vinkel av proben Erosjon

34 Patella Patellarsenens feste på patella er normal Mann med SpA og smerter i kneet. Entesitt ved patellarsenens feste på tibia. Tibia Væskefylt lomme

35 Erosjon Mann, 25 år, med SpA. Sterke smerter lokalisert i et punkt over mediale kondyl hø kne. Ingen hevelse. Mediale femurkondyl 1 ml Lederspan satt rundt entestitten Umiddelbart og vedvarende smertefri etter steroidinjeksjon. Kontroll etter flere måneder viser helt fravær av inflammasjon, med uendret erosjon. Tverrsnitt over erosjonen

36 Akilles-sene Mann i 40årene. Smerter i hæl-regionen i 6 uker. Ikke revmatisk sykdom. Ikke-løper. Vaskularisering, tyder på aktiv inflammasjon

37 Akilles Calcaneus Hælspore Tverrsnitt. Erosjon Inflammasjon i sene og ved hælsporen Aktiv inflammasjon Aktiv, erosiv inflammasjon ved hælsporen og inne i akilles-senen hos en person uten revmatisk sykdom.

38 Akilles-senen Mann med psoriasis artritt. Smerter i hælregionen. Calcaneus Tendinitt

39 Calcaneus Inflammatorisk sykdom og degenerativ sykdom synes å ha store likhetstrekk. Lengdesnitt Entesitt Tverrsnitt. Erosjon Vaskularisering inne i erosjonen Tverrsnitt. Injeksjon av steroider. God effekt.

40 UL som verktøy: Påvisning av bursae og cyster M.deltoideus Synovitt Humerus Væske i bursaen Bursa subdeltoidea

41 M. deltoideus Kvinne, ca 60 år, RA, smerter i skulder Bursa subdeltoidea Biceps Tverrsnitt humerus Lengdesnitt av bursaen Tømming av bursaen (grønn nål) Bursaen er tømt, steroider injiseres

42 Mye synovitt i bursa subdeltoidea. Ved UL mulighet for best mulig tømming før steroidinjeksjon. RA. Kvinne i 70-årene. Hevelse og smerter i skulder.

43 Tverrsnitt Baker cyste med synovittmasser. Ikke mye væske å tømme. Lengdesnitt

44 Psoriasis- artritt med akutt inflammatorisk bursitt UL-veiledet tapping, og steroidinjeksjon, med god effekt. Lengdesnitt, olecranon Tverrsnitt

45 Pasient med AS og purulent bursitt. Etter 4 dager med systemisk antibiotika-behandl. vurdert for evt. tapping av bursaen. Lengdesnitt, olecranon Tverrsnitt Ved UL mulig å vurdere at det ikke var noen væskelommer å tappe

46 UL som verktøy: Påvisning av artritis urica Avleiring av urinsyrekrystaller på bruskoverflaten Pasient med artritis urica MTP 1

47 Typisk hyperekkoisk materiale ved artritis urica Akutt hevelse og smerte i stortåens grunnledd. Mistanke om artritis urica. Nål Caput av 1. metatars Etter skylling med xylocain, aspirert væske som viste tallrike urinsyrekrystaller

48 Pasient med hevelse i 3.finger av ukjent etiologi Fleksorsener med betydelig tenosynovitt Proksimale phalang 3.finger Lengdesnitt av 3.fleksor-sene

49 Rikelig vaskularisert. Tverrsnitt av fleksorsenen Den aspirerte væsken inneholdt rikelig med urinsyre-krystaller

50 Ekstensorsene Proksimale phalang 3.finger Synovitt Mann, 45 år, kjent urinsyregikt. Betydelig smerter, hevelse og erytem av PIP 3. Kraftig vaskularisert under anfall med artritis urica

51 UL som verktøy: Påvisning av kondrokalsinose Kvinne, 82 år. Kjent kondrokalcinose i ankelen. Nå smerter i kne. Distale femur, tverrsnitt Femur condyl, lengdesnitt

52 Distale femur, tverrsnitt over brusken Kvinne, 50 år med betydelig artrose i flere ledd. Kondrokalsinose i knær bilateralt. Avleiring i brusken av kondrokalsinose-krystaller Lengdesnitt over mediale condyl

53 M. deltoideus Forminsket del, visende manglende power Doppler signaler. Innholdet i bursaen er tyktflytende væske. M. deltoideus Humerus Eldre kvinne med betydelig oppfylning i bursa subdeltoidea (tverrsnitt). Innholdt betydelige mengder kondrokalsinose-krystaller Annet område av bursaen, inneholdende kalkutfelling med slagskygge (lydbølger kan ikke passere forkalkninger)

54 UL som verktøy: Påvisning av artrose Normal collum femoris ene siden Osteofytt, og endret collum femoris i den smertefulle hoften Kvinne, 65 år. Utredning for smerter høyre hofte i 3 uker.

55 Leddkapsel Artrose i kneledd Distale femur Proksimale tibia Osteofytt Mediale kneleddspalte (lengdesnitt), med økende grad av artrose. Distale femur Proksimale tibia

56 Moderat artrose i fingerledd Osteofytt Tommelens IP-ledd Osteofytt PIP V

57 Laterale condyl Mann, ca. 70 år, med knesmerter pga artrose Bortfall av brusk mediale femurcondyl ved artrose Tverrsnitt over distale femur Mediale condyl, med manglende brusk Brusk Frisk mann, 75 år Laterale condyl Mediale condyl

58 UL som verktøy: Påvisning av degenerative seneforandringer Degenerativ akillessene (fortykket og uten normalt fibrillært mønster) Forkalkning Slagskygge Akilles-sene med kalkutfelling inne i senen

59 Mann, 65 år, med RA i klinisk remisjon. Smerter i kneet. Patellar-ligamentet, tverrsnitt Forkalkning, med slagskygge

60 Normalt fibrillært mønster Degenerativt, amorft mønster Degenerativ akilles-sene. Ikke revmatiske sykdom. Løper mye. Normalt fibrillært mønster Normalt feste på calcaneus

61 Akilles-sene, ikke normalt fibrillært mønster Ruptur av akilles-senen Langvarige smerter i hælen. Etter mindre traume, ruptur av akillessenen. Ikke revmatisk sykdom. Extended view av akillessenen med ruptur

62 UL som verktøy: Påvisning av infeksjon Underarmsmuskulatur Store pusslommer Tverrsnitt Pas med smerter lat. epikondyl 6mnd. Lokalbehandlet av fastlegen 4-5 mnd tidligere med steroider for epikondylitt. Senere mistenkt infeksjon, men ikke utført bildediagnostisk utredning. Fått flere antibiotika-kurer. Henvist med spørsmål om artritt eller annet.

63 Nål Ikke vaskularisert Forsøkt aspirert med grønn nål, men svært seigt. Henvist til kirurg for drenering.

64 Mann, 52 år. Nylig hjemkommet fra ferie med samboer i Thailand. Tre dager med intens smerte i ankel-regionen. Subfebril og CRP 78. Tibialis posterior senen Aspirert 3.5 ml purulent væske. Startet umiddelbart med antibiotika. Oppvekst av Neisseria Gonorrhoea.

65 UL som verktøy: Påvisning av CTS og årsak til CTS Nomal nervus medianus, tverrsnitt Normal nervus medianus, lengdesnitt

66 RA pasient med nylig debut av CTS symptomer n. medianus Håndledd, palmar side, tverrsnitt Betydelig økt tverrsnitts-areal på 28 mm² ved inngangen til carpal-tunnelen n. medianus Lengdesnitt n. medianus Tverrsnitt, under retinakelet, der den har det for trangt. CTS = Areal > 11 mm 2 rett før inngangen til carpal tunnelen samt symptomer på CTS

67 RA pasient med nummenhet i finger. Ikke kjent CTS. Tenosynovitt, med mye væske Tverrsnitt av nervus medianus Fleksorsener Økt trykk fra væsken gir press på median-nerven, og dermed symptomer. Lindret etter tapping og steroid-injeksjon.

68 RA pasient, operert to ganger for CTS. Nå recidiv av nummenhet og smerter i hånden. Nervus medianus Væske fra tenosynovitt Fleksorsener N. medianus Tverrsnitt Aspirasjon av væske og installasjon av steroider. Symptomfri kort tid etter lokalbehandlingen.

69 UL som verktøy: Temporalis arteritt Kvinne, ca 65 år, SR 60 og symptomer på temporalis arteritt A. temporalis ikke smertefulle side A. temporalis, smertefull side. Hypoekkoisk, ødematøs karvegg Biopsi fra denne arterien viste temporalis arteritt