Anvendt anatomi - Kne. Anvendt anatomi - Kne. Anvendt anatomi - Kne. Satya Sharma; 1. Anvendt anatomi - Kne. Anvendt anatomi - Kne

Transkript

1 Kne fungerer under aksial kompresjon under innflytelse fra tyngdekraften og må derfor ha kompromiss mellom: mobilitet stabilitet Beveglser: fleksjon ekstensjon Innadrotasjon (kreves 90 graders kne-fleksjon) Utadrotasjon ((kreves 90 graders kne-fleksjon) Artikulerende leddflater: Under fleksjon-ekstensjon fungerer kneet som hengsel ledd. Artikulerende femur leddflate ruller og glir over tibiale leddflater Ratio mellom rulling og glidning varierer med grad av fleksjon og ekstensjon Ved første 30 grader, bevegelsen er ren rulling mens ved full fleksjon kondylene glir over tibial plateau Meniski: Disse er sigdaktige lamellae hver med sin anterior og posterior horn. Er trekantet i tverrsnitt. Superior og inferior flater er i kontakt med femorale og tibiale kondylene og ytreflater er sammenvokst med kapsels synovium Meniski (forts.): Meniski korrigere overflateujevnhet mellom femur og tibia øker kontaktflate for bedring av vekt distribusjon absorberer sjokk og fungerer som puter Satya Sharma; 1

2 Meniski er festet med tibia med koronar leddband Koronar leddband medialt er kortere (4-5 mm) og sterkere enn lateralt (13-20 mm) Medial kollateral leddband (MKL) er festet med mediale menisk med dype fibre Forholdene nevnt over forklarer større vulnerabilitet av MKL i forhold til LKL Meniski har ikke nociceptorer Ligamenter: Medial kollateral leddband komplekset: Har to lag, dypere lag som får forsterkning fra kapselen, i fremre, mediale og bakre del. Den overfladiske delen er langt sterkere MKL er en primær medial stabilisator av kneet Har fremre og bakre fibre, bakre fibre går tett inntil kapsel og medial begrensning av medial meniskus Lateral kollateral leddbånd: LKL er en del av såkalt lateral kompleks (biceps sene, iliotibial traktus, muskulus popliteus og LKL) og ansvarlig for lateral stabilitet av kneet Den ligger helt fri for kapsel og lateral meniskus separert av popliteus senen. Hindrer for mye varus bevegelse Korsbånd: Selv om de ligger midt i kneet er de likevel ekstra synoviale p.g.a. invaginasjon av synovium Korsbånd sørger for antero-posterior stabilitet av kneet. Sammen med kollaterale leddbånd hindrer de rotasjons bevegelser under ekstensjon medial stabilitet Satya Sharma; 2

3 Korsbånd (forts.): Fremre korsbånd hindrer bakover glidning av femur over tibia i fleksjon. Hindrer også for mye utadrotasjon og varus bevegelse av tibia Bakre korsbånd er dobbelt så sterk som fremre korsbånd og den er en hoved kne stabilisator, stramm i midtstilling Hindrer hyperekstensjon Koronar leddbånd: Meniscotibial eller koronar leddbånd binder periferi av meniski med tibial kant Medial koronar leddbånd fibre er 4-5 mm lange mens av lateral koronar leddbånd er 2 cm lange framme og 1,3 cm bak Medial koronar leddbånd blir strukket under utadrotasjon mens lateral koronar leddbånd strekkes under innadrotasjon Muskler og sener: Ekstensor mekanisme: består av 4 muskler, vastus medialis, vastus intermedius og vastus lateralis og rectus femoris Disse danner en felles sene som har en sesamoid ben kalt patella Patella øker effektivitet av quadriceps sene kontraksjon Muskler og sener (forts.): Senefibre er på alle sider av patella og kan derfor ha både suprapatellar og infrapatellar tendinitt På medial og lateral siden kalles disse for quadriceps ekspansjon Tensor fascie lata er en svak ekstensor av kneet men ved over 30 grader fleksjon, oppfører den seg som svak kne flektor Satya Sharma; 3

4 Kne flektorer: Hamstrings (semimembranosus, semitendinosus og biceps femoris) sartorius, gracilis, popliteus og gastrocnemius. Gastrocnemius er svak flektor men stabiliserer leddet aktivt. Medial hode er svak innadrotator mens lateral hode er svak utadrotator Kne flektorer (forts.): Semimembranosus er flektor og innadrotator; semitendonisus, gracilis og sartorius er flektorer og innadrotatorer Biceps er en flektor og utadrotator. Popliteus hindrer femur å gli forover ved huksitting. Er en flektor og innadrotator Satya Sharma; 4

5 Kne- Refererte smerter Refererte/overførte smerter: Refererte smerter til kne: Hofte og L3 nerve rot kan refererer smerter til kne anteriort ofte vag beskrivelse av smerter over kne og oppover lår ved vag beskrivelse bør en undersøke hofte og lumbal region spesielt viktig hos barn, epifysiolyse eller aseptisk nekrose (av hofte ledd) kan være under utvikling Kne- Refererte smerter Refererte/overførte smerter: Refererte smerter til kne (forts.): Feil tolking av kne artrose ved røntgen som årsak til kne smerter og derved overse osteartrose ved hofteledd Nerve rot S1, S2 og ilio-sacralledd kan referere smerter til bakre del av kneet. Må utelukke smerter fra primær postero-lateral protrusjon (langvarige sitte stilling og hoste gir smerter) Smerter på grunn av lateral recess syndrom (stående stilling og gange; bedring ved forover bøyning Kne- Refererte smerter Refererte/overførte smerter: Refererte smerter fra kne: Vanligvis presis lokalisasjon av smerter fra pasienten for eksempel løs legeme/corpus librum ved osteartrose, kan referere smerter nedover leggen og noe oppover lår Anamnese: Anamnese er viktigst fordi kne problemer er ofte vanskelig å diagnostisere Kronologisk anamnese er derfor viktig, sannsynligvis viktigst I følge Cyriax: One who doesn t have a diagnosis after the history, will hardly get one after the clinical examination Anamnese: Alder: En del av kne problemer er relatert til alder for eksempel, smerter over kneet framme hos en ungdom kan vare p.g.a. Osgood-schlatter sykdom, mens hos en 30 åring kan dette skyldes infrapatellar tendinitt og hos en femti ar gammel kvinne patello-femoral artrose Alder: Intern ledd problem hos en 17 åring kan være p.g.a. osteochondrose dissecans, hos en 25 åring sportsmann trolig menisk problem mens hos en 60 åring kvinne kan dette skyldes låst løs legeme/corpus librum Satya Sharma; 1

6 Anamnese: Yrke, fritidsinteresser/sportslige aktiviteter Låsninger: Plutselig tilkommet smertefull begrensning av bevegelighet i en bestemt retning, fleksjon eller ekstensjon. Skarpe smerter/ twinges : Pasienten kjenner skarpe smerter som kommer uventet, medialt over kneet under gange. Forsvinner fort Følelse av svikt: Plutselig tilkommet følelse at kneet ikke bærer vekt. Føles som om kneet vil kollapse Start av symptomer: Når startet det? Akutt, subakutt eller kronisk? Hvordan startet det? Skade eller uten videre? Dersom traume: Beskriv eksakt mekanisme: Stilling av kroppen i forhold til benet? Påvirkning av hvilke krefter? Umiddelbare symptomer ved traume: Hvor begynte smertene? På ene siden, over hele kneet eller i selve leddet? Var det hevelse, umiddelbart eller etter en viss tid. Umiddelbar hevelse betyr hemartrose mens gradvis hevelse betyr synovial reaksjon Umiddelbare symptomer ved traume: Ga kneet etter? Umiddelbart eller etter en tid? Var det låsning? Låsning i fleksjon tyder på meniskskade mens i ekstensjon kan bety løs legeme/corpus librum. Frigjøring spontant kan bety løs legeme. Kunne du gå etter at låsningen var borte? Dersom ingen traume: Kom smertene plutselig eller gradvis? Hva gjorde du da smertene først kom? Beskriv de første symptomene, for eksempel lokalisasjon, hevelse, låsning eller tap av funksjon Nåværende symptomer: Beskriv eksakt lokalisasjon Hva forårsaker smerter? Nattlige smerter eller morgen stivhet? Hvordan er det å gå opp eller ned trapper og hvilken er mest plagsomt? Skarpe kortvarige smerter som kommer og går? Svikt i kneet (reelt eller føles som) Klikke eller knirkelyder fra kneet? Affeksjon av andre ledd? Satya Sharma; 2

7 Inspeksjon: Os tibias stilling i forhold til os femur genu valgus hos barn retter vanligvis seg selv genu varus hos eldre kan tyde på osteitis deformans Hevelse: Diffus hevelse kan tyde på væske i leddet eller synovial hevelse Diffus hevelse med muskulær svakhet kan tyde på kronisk artritt Hevelse og rubor kan tyde på sepsis eller artritis urica Lokal hevelse kan vare p.g.a. osteofytt, cyster eller bursitt Funksjonell undersøkelse: Ti passive bevegelser, to for kneledd og åtte for leddbånd To isometriske bevegelser Palpasjon utføres kun etter klinisk undersøkelse Palpasjon for varme, væske eller synovial fortykkelse utføres før funksjonell undersøkelse Funksjonell undersøkelse (forts.): Palpasjon for varme, væske og synovial fortykkelse Test Bevegelser Ledd Fleksjon Ekstensjon Leddbånd Varus Valgus Medial rotasjon Lateral rotasjon Fremre skuffe test Bakre skuffe test Medial glide test Lateral glide test Isometriske isometrisk fleksjon isometrisk ekstensjon tester (isometrisk medial (isometrisk lateral rotasjon) rotasjon) Funksjonell undersøkelse (forts.): Palpasjon: Palpasjon for varme og væske i stasjonær ledd bør gjøres for klinisk undersøkelse mens palpasjon for synovial fortykkelse, ømhet, varme og ujevnheter bør gjøres etter klinisk undersøkelse Krepitasjoner bør testes under bevegelse Væske: kan vare forårsaket av traume, inflammasjon eller krystaller Patellær banking Fluktuasjon Funksjonell undersøkelse (forts.): Varme: bør gjøres før og etter klinisk undersøkelse. Betyr at lesjonen er i aktiv stadiet. Generalisert varme kan tyde på kapsulitt. hemartrose Traume (nylig) eller operasjon Artritt (reumatisk, krystaller, traumatisk eller bakteriell) Løs legeme i en osteoartritisk ledd eller låst menisk Fraktur Metastase Ligament skade, osteitis deformans Funksjonell undersøkelse (forts.): Tilleggstester: Bilateral passiv utadrotasjon isometrisk innad- og utadrotasjon Tester for stabilitet (menisk lesjoner, kapsel og ligamenter Tester for menisk Squatting Satya Sharma; 3

8 Kne Leddbånd Diagnostikk og behandling Ligament skade er en vanlig skade i kneet Selv mindre skade kan føre til større handikapp Selv små skader bør tas alvorlig fordi det kan føre til ustabilitet og eventuell adheranse dannelse Dersom pasienten ikke behandles kirurgisk bør han behandles med tidlig mobilisering, tverr friksjonsmassasje og funksjonell behandling Klassifikasjon av leddbånd skader: Grad 1: lett overstrekk av leddbånd med mikroruptur Grad II: større skade med partiell ruptur av leddbånd. Forskjellen mellom grad I og grad II er subjektiv Grad III: komplett ruptur av leddbånd Kombinert skader som unhappy triad eller triad of O Donoghue Tidsaspektet: Akutt: mindre enn 2 uker etter skade Subakutt: 2-6 uker kronisk: mer enn 6 uker Diagnose: Klinisk tilnærming er viktig Anamnese: Detaljert anamnese om skade mekanisme er viktig Kneets stilling og retning av krefter som påvirket kneet Start symptomer: Smerter, hevelse, låsning og eventuelt handikapp og hvor lenge varte denne. Utvikling av symptomene Behandling hittil: Kroniske pasienter: Fortsatt smerter eventuelt lokalisering, hevelse eller ustabilitet Sammenligning mellom alvorlig og ikke alvorlig leddbånd skade alvorlig skade ikke alvorlig skade Redusert funksjon Måtte avbryte Fortsetter etter kort sport/aktivitet hvile Hevelse Umiddelbar eller kommer Kommer etter noen i første timen, hemartrose timer med generelle smerter og redusert funksjon Følelse av ustabilitet Ja Nei Ved aspirasjon Blod kan være tilstede klar væske Mulig diagnose Uheldig triade? Isolert skade av Isolert ruptur av kollateral, korsbånd koronar eller korsbånd 1

9 Behandling av kroniske leddbånd skader: Behandlingen er relativt enkel om det er adheranse dannelse eller selv-opprettholdende inflammasjon Tidlig mobilisering antatt å være best: Fordi den hindrer adheranse dannelse Hjelper tilheling av leddbåndet Har en positiv effekt over muskelstyrke og proprioceptive reflekser Unntak er bakre korsbånd skader og uheldig triade Dyp tverr friksjonsmassasje for å mobilisere leddbåndet Medial kollateral leddbånd Diagnose: I akutt fasen er det ofte varme, palpasjonsømhet og hevelse Artikulær mønster med muskel spasme på slutten av bevegelsesutslag Fleksjon begrenset med opptil 90 grader mens ekstensjon med ca grader Traumatisk kapsulitt i akutt fase, stadiet varer i ca. 2 uker Medial kollateral leddbånd I subakutt fase 4-6 uker, bevegeligheten gradvis øker. Det er mulig å finne ut om det foreligger for stor slakkhet Etter 2-3 måneder blir traumatisk kapsulitt bedre. Videre muligheter: Ikke nødvendig med videre behandling Leddbånd kan ha blitt forlenget som forårsaker ustabilitet Adheranse dannelse kan gi residiverende problemer Medial kollateral leddbånd Behandling: Akutt fase: Infiltrasjon og is, alternativt is og tverr friksjonsmassasje Subakutt fase: Noe mer dypere tverr friksjon. Sportslige aktiviteter tillat dersom jogging er problemfritt. Kan ta opptil 6 uker Medial kollateral leddbånd Kronisk fase: dersom pasienten ikke har hatt behandling tidligere, har han sannsynligvis adheranser Teknikk: Tverr friksjon i 10 minutter i fleksjon og 10 minutter i ekstensjon. Deretter manipulasjon i fleksjon 2) ekstensjon 3) lateral rotasjon og medial rotasjon. Koronar leddbånd Diagnose: Skade mekanisme er klassisk som ved menisk skade Diagnosen er derfor oversett og misforstått som menisk eller kollateral leddbånd skade Menisk skade og funn ved arthroskopi er vanlig men er disse symptomgivende (?) Anamnese og klinisk undersøkelse er viktig Differensial diagnose: Hovedforskjellen mellom meniskskade og koronar leddbåndskade er at det er ingen låsning etter skade. Pasienten kan bevege seg normalt. 2

10 Koronar leddbånd Differensial diagnose (forts.): Smerter, hevelse og innskrenkning i bevegelighet kommer etter noen timer. Kapsulært mønster (fleksjon mer begrenset (45-60 grader) Smerter ved lateral rotasjon med flektert kne Negative tester for kollateral leddbånd Uten behandling spontan bedring i 3 måneder Tverrfriksjon gir bedring i 1-2 uker Koronar leddbånd Differensial diagnose: Menisk Akutt stadiet: Ofte låsning, kan ikke fortsette med aktivitet Ekstensjon begrenset Endefølelse i ekstensjon er av fjæring Subakutt stadiet: Endefølelse som før Koronar leddbånd Ingen låsning, kan fortsette med aktivitet Fleksjon mer begrenset, kan være noe begrensning av ekst. Endefølelse av muskelspasme endefølelse er ligamentær Fremre korsbånd Skademekanisme: Isolert skade forårsakes av hyperekstensjon kombinert med medial rotasjon, for eksempel når en spiller forsøker å stoppe og samtidig endrer retning Diagnose: Umiddelbar hevelse - hemartrose som tyder på komplett ruptur Mindre traumatisk artritt tyder på mindre skade Bakre korsbånd Større skade av bakre korsbånd er alltid alvorlig fordi den fungerer som aksen, kneet roterer rundt Skaden kan forårsake ustabilitet og trenger kirurgisk behandling Mindre lesjon ved tibial eller femoral feste kan føre til kronisk inflammasjon Alvorlig skade bør mistenkes ved hemartrose Bakre korsbånd Diagnose: Ruptur av bakre korsbånd kan skje ved større hyperekstensjon, for eksempel ved dash bord skade I begynnelsen finner man traumatisk kapsulitt med hevelse og varme Bakre korsbånd Negative tester for kollateral leddbånd, innad rotasjon kan være smertefull ved slutten av bevegelsesutslag Bakre skuffe test provoserer smerter, glide test av tibia over femur lateralt er smertefull Isometrisk kne fleksjon i lett flektert stilling er også smertefull. Skaden sitter vanligvis ved tibial feste 3

11 Ligamentære skade - oppsummering Akutte større skader eller kombinerte skader: Umiddelbar hevelse Umiddelbar funksjonstap Hemartrose Lesjon: Ruptur av korsbånd Uheldig triade Isolerte skader: Anamnese: Detaljert anamnese vedrørende skade Hevelse og funksjonstap kommer litt tid etter skade Ligamentære skade - oppsummering Stadium MKL LKL KL KB Akutt: Varme og væske kapsulært mønster Lokal ømhet Behandling friksjon friksjon friksjon Subakutt: varme og væske mindre mindre mindre mindre kapsulært mønster mindre mindre mindre mindre Pos. Ligam. valgus, varus rotasjon drag Test ekst. Rotasjon Behandling frik./mob. Friksjon friksjon infiltr. Ligamentære skade - oppsummering Stadium MKL LKL KL KB Kronisk: Adheranser? Ja nei nei nei Nedsatt bevegelse? Ja nei nei nei Behandling manipulasjon friksjon friksjon - 4