Askerveien 61, 1384 Asker Tlf

Transkript

1 Askerveien 61, 1384 Asker Tlf

2 Lokal injeksjonsbehandling av ledd Overlege Oddvar Andrup Revmatologisk avdeling Diakonhjemmet sykehus Oslo

3 Redigering: Jan Myhre Produksjon, foto, tegninger: RBG

4 Intraartikulære injeksjoner Kortikosteroider til intraartikulært bruk har vært kjent i snart 50 år. På tross av lang erfaring med denne terapiformen har den vært betydelig omdiskutert. Fortsatt er en del kolleger svært skeptiske til bruk av steroider intraartikulært. Spesielt har man vært engstelig for en eventuell negativ innvirkning på brusken ved bruk av steroider intraartikulært i vektbærende ledd. Erfaringsmessig er det imidlertid liten grunn til dette forutsatt at injeksjonen gis på riktig indikasjon og etter anbefalte retningslinjer. Indikasjonen for bruk av steroider intraartikulært vil alltid være en eller annen form for inflammasjon i leddhinnen. De typiske lidelsene som gir synovitt, vil være de inflammatoriske revmatiske sykdommene. Ved slike sykdommer er synovitten i seg selv destruerende på ledd- og bruskvev. Den vil dessuten svært ofte være en hovedårsak til smerte fra leddet. Således vil demping av den synoviale inflammasjonen, eventuelt fjerning av synovitten, være et hovedmål ved all form for antirevmatisk behandling. Ved mange behandlingssentra har adekvat bruk av steroider intraartikulært bidratt til en betydelig nedgang i antallet kirurgiske synovektomier. Den systemiske effekten av kortikosteroider satt intraartikulært er direkte proporsjonal med serumnivå av injisert preparat og således direkte avhengig av oppløsbarhet og resorpsjonshastighet i det synoviale vevet. Den generelle effekten kan «måles» med pasientens angivelse av symptomer som flushing, hjertebank, hyperaktivitet og søvnløshet. Enkelte yngre kvinner kan registrere forbigående forstyrrelser i menstruasjons-syklusen.

5 Kortisonpreparat Av de kortisonpreparatene som er registrert i Norge, vil mange klinikere ha erfart at triamcinolon hexacetonid (Lederspan) er mest hensiktsmessig i forhold til ovenstående. Dette er et tungt oppløselig preparat som erfaringsmessig har liten eller ingen systemisk effekt. Tung oppløsbarhet tilsier langvarig lokal innvirkning og derved lang klinisk effekt. Erfaringsmessig har andre triamcinolon-preparater ikke samme langvarige effekt, muligens pga. hexacetonid-forbindelsen. Alle kortisonpreparater til intraartikulært bruk kan gi en forbigående lokal smerte som skyldes krystallene i preparatet. Dette er en kortvarig reaksjon, helt ufarlig, kan vare et par timer, sjelden opp til et døgn. Informer pasientene om dette, så unødig engstelse kan unngås. Analgetika eller antiflogistika kan være aktuell smertebehandling. NSAIDs Spesielt ved oligo- eller mono-artikulære inflammatoriske leddlidelser vil det etter manges syn være mer logisk å behandle de aktuelle leddene lokalt fremfor generalisert medisinering, f.eks. med NSAIDs. På denne måten får man lokalisert behandlingen der man ønsker. Faren for systemisk effekt og bivirkninger, som alltid vil følge med per oral medisinering, vil således kunne reduseres eller unngås helt. Artrose Ved degenerative leddlidelser/artrose vil man i mange tilfeller se en sekundær synovitt. Denne synovitten kan ofte være den egentlige årsaken til smerter fra leddet. Et typisk tilfelle her vil være et eldre menneske med kjent gonartrose, som får en akutt forverrelse med hevelse, smerte og tilhørende funksjonssvikt. Lokal behandling av det aktuelle leddet med et steroid vil da i svært mange tilfeller være en adekvat og effektiv behandling som vil gi rask funksjonsbedring. Det skal i denne sammenhengen spesielt presiseres at det ikke er noen indikasjon på at steroider intraartikulært i slike ledd har noen negativ innvirkning på brusk, som igjen skulle kunne bidra til progresjon av artrosen. Ved artrose der det ikke samtidig foreligger synovitt, såkalt "tørr artrose", er intraartikulær steroidbehandling ikke indisert.

6 Krystallartritt Ved krystallartritt, f.eks. arthritis urica, kan det affiserte leddet med fordel behandles lokalt med et steroid. Imidlertid kan det i slike tilfeller være aktuelt å vurdere også annen og generell medisinering med tanke på profylakse. Posttraumatisk synovitt En spesiell indikasjon kan være den posttraumatiske synovitten. Dette er en tilstand som kan ses etter fallskade, slag- og støtskade og idrettsskader. I mange tilfeller vil det dreie seg om kneledd. Ofte vil skaden i seg selv ha vært liten og ikke gitt noen indikasjon for kirurgisk intervensjon. Mange vil imidlertid oppleve vedvarende smerte, stivhet og funksjonssvikt i lang tid etter en slik skade. I slike tilfeller bør man tenke på en (traumatisk) synovittreaksjon og vurdere indikasjon for et steroid intraartrikulært. Det forutsetter her naturligvis at det aktuelle leddet er adekvat undersøkt med tanke på skjelettskade. Korsbånds- eller meniskskade må utelukkes for kneleddet, labrumskade for skulderleddet. Kontraindikasjoner Før man bruker steroider intraartikulært, må aktuelle kontraindikasjoner alltid utelukkes. Den aller viktigste kontraindikasjonen vil være mulig infeksjon som årsak til synovitten, dvs. at det foreligger en purulent artritt. Klinisk undersøkelse, laboratorieparametre og adekvat vurdering av leddvæske, evt. inklusive bakteriologiske undersøkelser, vil avklare en slik tilstand. En relativ kontraindikasjon vil være planlagt kirurgi i det aktuelle leddet. Det skal derfor være sterk indikasjon for leddpunksjon de siste 3 månedene før kirurgisk inngrep. Hemartros En annen kontraindikasjon kan være hemartros, dvs. at man ved punksjon av leddet får en sterkt blodtilblandet leddvæske. Man må i slike tilfeller alltid vurdere hvorvidt det dreier seg om en iatrogent betinget blødning. Leddvæskens utseende, sammenholdt med klinikk, vil vanligvis avklare dette. Ved hemartros er det viktig at det foreligger et røntgenbilde av fersk dato for å utelukke fraktur før man eventuelt setter et steroid intraartikulært.

7 Prosedyre ved intraartikulær injeksjonsbehandling: En intraartikulær injeksjon skal alltid utføres etter vanlige antiseptiske prinsipper, dvs. at huden på forhånd skal desinfiseres adekvat, f.eks. med Klorhexidinsprit 0,5%. Det er i dag en selvfølge at det kun brukes engangsutstyr. Bruk av sterile hansker vil i de aller fleste tilfeller være ønskelig. Er det snakk om en punksjon som tar litt tid, f.eks ved tapping av leddvæske, skifting av sprøyter osv., er bruk av hansker påkrevet. Leddvæske skal behandles som kroppsvæsker generelt, dvs. med en potensiell mulighet for overføring av smitte til behandler. Det er vesentlig at man sørger for at injeksjonen settes intraartikulært. En slik injeksjon skal skje uten motstand og skal ideelt sett ikke være særlig smertefull. Er det rikelig med væske i leddet, vil dette være lett å avgjøre i og med at det samtidig aspireres væske. Hvis det er lite væske, evt. kun fortykket synovialhinne uten hydrops, kan det være vanskelig å avgjøre om kanylen sitter korrekt plassert intraartikulært. Har man tilgang til ultralyd, vil det kunne være til stor hjelp ved en slik punksjon. God anatomisk kunnskap om det aktuelle leddet og den enkelte leges erfaring vil naturligvis være vesentlig. Vinklet innstikk Selve teknikken for punksjonen av det enkelte leddet er angitt i billedmaterialet. Generelt kan angis at bruk av såkalt «vinklet innstikk» kan være ønskelig for å hindre lekkasje av leddvæske. Infeksjonsfaren vil da reduseres, spesielt ved bruk av tykkere kanyler. Bruker man tynne kanyler, har slik innstikksteknikk mindre praktisk betydning. Ved vinklet innstikk menes at man først penetrerer hud og underhud, hvoretter kanylen paralellforskyves og punksjonen fullføres. Når man trekker kanylen tilbake, vil de forskjellige anatomiske lagene igjen forskyves i forhold til hverandre og innstikksstedet lukkes.

8 Skulderledd Bakre tilgang Innstikk like under laterale ende av spina scapulae med vinkling mot processus coracoideus. På bildet er behandlers venstre tredjefinger plassert på pasientens coracoid for å markere stikkretning. Kanyle 0,8 x 50 mm. Lederspan 1ml blandet med Xylokain 2% 3ml. Skulderledd Lateral tilgang (=subacromial tilgang) Kanylen innføres subacromialt. Innstikksdybde 4-5 cm. Kanyle 0,8 x 50 mm. Lederspan 1ml blandet med Xylokain 2% 3ml.

9 Albue (art. cubiti) Albueledd lett flektert, innstikk fra dorsalsiden like proximalt for olecranon. Kanyle 0,8 x 50 mm. Lederspan 1 ml. Albue (art. humero-rad.) Innstikk i palpabel leddspalte mellom lat. epicondyl og cap. radii. Kanyle 0,6 x 25 mm. Lederspan 0,3-0,5 ml.

10 Håndledd Ulnart innstikk. Håndleddet lett volarflektert, innstikk like distalt for cap. ulna. Kanyle 0,6 x 25 mm. Lederspan 1 ml. Håndledd Radialt innstikk. Håndleddet lett volarflektert, innstikk like distalt for distale radiusende. Kanyle 0,6 x 25 mm. Lederspan 1 ml.

11 Injeksjonsbehandling 3-OK:Layout Side 11 CMC-I-ledd Fast grep rundt tommel, lett traksjon og fleksjon. Innstikk i "snusdåsen" i palpabel leddspalte. Kanyle 0,5 x 25 mm. Lederspan 0,3-0,5 ml. MCP-ledd Fast grep rundt finger i lett flektert stilling, innstikk fra dorsalside i palpabel leddspalte. Kanyle 0,5 x 25mm Lederspan 0,3-0,5 ml.

12 PIP-ledd Fast grep rundt finger, lett fleksjon i PIP-ledd, forsøksvis lett traksjon, innstikk skrått fra siden mot palpabel leddspalte. På bildet støtter venstre hånds pekefinger under leddet som skal injiseres. Derved fikseres leddet og behandler kan registrere vellykket inj. ved at leddet «fylles» mot behandlers pekefinger. Kanyle 0,5 x 25 mm. Lederspan 0,25 ml. IP ledd Fast grep rundt tommel, lett fleksjon i IP - leddet, forsøksvis lett traksjon. Innstikk skrått fra siden mot palpabel leddspalte. Kanyle 0,5 x 25 mm. Lederspan 0,3 ml.

13 Hofteledd Innstikk som vist på illustrasjonen under. Innstikksdybden vil variere i henhold til tykkelsen av subcutant vev. Innstikk rett ned (ryggliggende pasient) til benkontakt (caput femoris). Kanyle 0,8 x 80 mm. Lederspan 1-2 ml. 2 cm 2 cm Innstikkspunkt

14 Kneledd aspirasjon Punksjonen skal skje i recessus suprapatellaris, dvs. ikke under patella. Innstikk like proximalt for øvre «hjørne» av patella. Samtidig kompresjon av recessen er en fordel for å «samle» leddvæsken. Kanyle 0,8 x 50 med mer. Hvis det er mye leddvæske som skal aspireres, eller det mistenkes grumsete leddvæske, som for eksempel ved artritis urica, kan det være mer hensiktsmessig med kanyle 1,2 x 50mm. Lederspan 2 ml. Kne Recessus suprapatellaris

15 Ankelledd (articulatio talocruralis) Fot i plantarfleksjon, innstikk i leddspalte mellom tibia og talus (mellom palpable sener). Kanyle 0,8 x 50 mm. Lederspan 1 ml. Nedre ankelledd - art. subtalaris Supinert fot, innstikk i sinus tarsi, ca. 3 cm dybde. Kanyle 0,8 x 50 mm. Lederspan 1 ml.

16 MTP-ledd 2-5 Fast grep rundt lett flektert tå, innstikk fra dorsalside i lett palpabel leddspalte. Kanyle 0,5 x 25 mm. Lederspan 0,3-0,5 ml. PIP-ledd (tær) Fast grep rundt tå, lett fleksjon i PIP-ledd, forsøksvis lett traksjon, innstikk skrått fra siden mot palpabel leddspalte. På bildet støtter venstre hånds pekefinger under leddet som skal injiseres. Derved fikseres leddet og behandler kan registrere "vellykket" injeksjon ved at leddet «fylles» mot behandlers pekefinger. Kanyle 0,5 x 25 mm. Lederspan 0,25 ml.