Lungecyt Cytologisk prøvetaking og vurdering av cytologiske prøver. Sundvolden 28 jan Peter Jebsen Overlege Rikshospitalet

Transkript

1 Lungecyt 2016 Cytologisk prøvetaking og vurdering av cytologiske prøver Sundvolden 28 jan 2016 Peter Jebsen Overlege Rikshospitalet

2 Kreftregisteret varsler historisk høye krefttall Mer enn nordmenn fikk lungekreft i 2011, en trist rekord den gangen. Nå varsler Kreftregisteret at enda flere ble rammet i NTB-melding 12 mai Ca 85% skyldes røyking eller tidligere røyking

3 Diagnostiske metoder Sputum-cytologi Bronkial børstecytologi (+ -biopsi) BAL spesialisert prosedyre for å hente celler fra alveolene - lite brukt ved tumor pulm utredning Radiologisk veiledet punksjon (+ -biopsi) Endoskopisk Ultralydveiledet FNAC (EUS/EBUS) Pleuravæske

4 Ny utg 2015

5 Sputumcytologi -Morgenprøve best (fra 3 forskjellige dager) - Prøve må inneholde alveolarmakrofager for å kunne anses representativ for dype luftveier -vesentlig mer benyttet tidligere -Positivt prøveresultat vesentlig hyppigere ved sentrale svulster med tumoraffeksjon av større bronkialgrener -Angitt positivt resultat hos inntil 80% av pasientene i gamle serier ( tallet) -Nå mindre tumores og færre sentrale tumores -I dag færre enn 12 prøver pr år UUS Avd.overlege Borchsenius, Lungeavdelingen, Ullevål mai Vi tar antakelig for få slike prøver. Ingen ventetid på bronkoskopiundersøkelse anføres som sannsynlig grunn for endret praksis. Raskere svar og bedre prøvemateriale ved bronkoskopi.

6 Kvinne 78 år. Malignitetssuspekt fortetning ve overlapp. Expectorat. Alveolar makrofager tilstede = representativ prøve fra dype luftveier,

7 En hyperkromatisk kjerne se pil. Modent plateepitel fra munnhule Eksfoliativ cyt- alt materiale fikseres før pap-farging

8

9 D: Plateepitelkarsinom ( ingen biopsi)

10 Mann 66 år. Hemoptyse 2-3 år. Påvist fortetning basalt ve lunge. Ekspektorat.

11

12 Adenokarsinom

13 Mann 51 år. Breddeforøket mediastinum og tumor i bronkus. Børstecytologi

14 Småcellet karsinom også biopsikonfirmert

15 Tykt flak av regelmessig bronkialepitel se cilier (overeksponert bilde)- obs dd småcellet- bilde fra samme objektglass som 2 foregående bilder Dd: småcellet karsinom

16 Kvinne 78 år. Radiol malign tumor hø overlapp Bronkial børstecyt

17 D: Småcellet karsinom, biopsibekreftet (pil: respiratorisk epitel)

18 Kvinne 80 år. Tumor hø overlapp. Trangt grenostium. Børstecyt

19

20 Adenokarsinom, lobektomert, 7 cm tumor uten metastaser. I live 3 år senere uten met.

21 Mann 60 år. Storrøyker i 40 år. Inoperabel tumor ve lunge. Børstecyt.

22

23

24 CT-veiledet lungefnac/biopsi -Foretrukket prøvetakingsmodalitet på perifere lungesvulster eller når bronkoskopisk biopsi er negativ Ved små perifere svulster vurder ct-veil FNAC som første prosedyre Ved RH prosedyrer pr år ( registrert 349 prosedyrer) Pasientene er premedisinert for å dempe hosterefleks -5 mg Vival/Hydrokon 19 G nål (1.1mm) stikkes gjennom thoraksvegg til tumors overflate (Det stikkes kun 1 gang gjennom thoraksvegg med relativt tykk nål. Gjennom denne føres 22 Gauge cyt/og eller 20Gauge biopsinål. Da unngår man repeterte små hull i pleura og angivelig færre tilfelle av pneumothoraks ) Stikker 2-3 ganger med cyt-nål (inntil x 6)- sjekke representativitet etter hvert punktat. Jevnlig behov for reposisjonering, særlig initialt. Avslutningsvis 5-6stk 20 G biopsier. Fordele i flere briketter! Ta imot alt biopsimateriale det er mulig å få Medgått tid: Ca 30 min inkludert gangtid når venting kan unngås Vi er på plass 5 min etter oppcalling

25 Normale celler fra lunge

26 Normale celler i lunge

27 Tykt mesotelflak

28 Kapillærslynger

29

30 Radiologisk lærebokeksempel hvordan en mattglasslesjon ( sannsynlig AIS) dedifferenserer til et solid adenocarcinom og hvorfor disse pas trenger flere års oppfølgning Bilder fra , , og (ct-veil FNAC ve ol) CT-bilder velvillig utlånt av overlege Georg Mynarek, radiol avd RH

31 Spredte cellegrupper mot ren bakgrunn, litt koagulert. Utstryk må skje raskt, punktat fra lunge koagulerer særlig raskt.

32

33 Cyt D: Høyt diff. Adenokarsinom (20 G biosier samme D) Ekstirpert (venstre) lunges overlapp med adenocarcinom, acinært vekstmønster. Tumordiameter: 9mm Relasjon til pleura: Ikke innvekst Ingen lkn metastaser /stasjon 5,6,7 og 10

34 1 mm 20 G biopsier x 6, fordelt på 2- to- blokker. Tilstrekkelig for immun subtyping inkl ALK-lunge + EGFR

35 Adenokarsinom x200, 20 G biopsi

36 Kvinne 68 år. Lesjon ve underlapp som har tiltatt i størrelse fra nov 12. Nå 8 millimeter diameter og PET pos. Også RA & Sjøgren. Bilder fra og ( diag+ pct)

37 Et rikelig cellemateriale

38

39 Ingen CT-veil biopsi da karnær lesjon (blødningsfare) kun cyt. Op. Kileresektat fra (venstre lunges underlapp) med områder med adenocarsinoma in situ og infiltrasjon av et adenocarsinom, tumordiameter 10mm. Relasjon til pleura: Innvekst påvist.

40 Mann 40 år. Op parathyreoidea karsinom 7 år siden. Nyre tx pga hypertensjon med glomerulosklerose. Nå flere fortninger i lunge. CT-veil fnac fra 10 mm lungelesjon

41 Tumorceller pos for PTH

42 CT- veiledet FNAC komplikasjoner Pneumothoraks rel vanlig, oftest små, emfysem er risikofaktor Blødninger i lunge/ små hemoptyser rel vanlig, ikke alvorlig Luftembolier - alvorlig komplikasjon (HSØ 4 kjente dødsfall, ikke RH) - hyppigere ved sentrale tumores Gauge mm 24 0, , , , , , ,27 - trolig relatert til nåletykkelse 20G nål radius 0.45 mm = biopsihull 0.20 kvmm x Pi 18G nål radius 0.6 mm = biopsihull 0.36 kvmm x Pi dvs substansdefekt i vev blir 80% større med 18G nål Vår anbefaling: Bruk 20 G biopsinål, og ta heller multiple biopsier 5-6 biopsier eller flere vanligvis intet problem

43 Endoskopisk ultralyd med punksjon Endoskopic Ultra Sound EUS fnac: gastroscopic ultra sound with fine needle aspiration cytology RH from 2003 EBUS-fnac: bronchoscopic ultra sound with fine needle aspiration cytology RH from sept 2006 (= EBUS-TBNA)

44 Operabilitetsvurdering: Mediastinal lymfeknutestaging, N2/N3 metastaser inoperable Historisk metode: Mediastinoskopi med biopsi CT/PET for lav hhv sensitivitet og spesifisitet for metastasevurdering England 2009: Nærmere 30% av thorakotomier futile for the patients pga inadekvat preop. staging EBUS-TBNA med ROSE (Rapid OnSite Evaluation) = gullstandard

45 N1: Met samme side som lungetumor, intrapulmonalt (stasjon tosifret lok.) N2: Met samme side mediastinum (stasjon 1-9 ensifret lokalisasjon) N3: Met kontralateral side uansett lokalisasjon Uten met- 50% 5år levetid Med N1 met- 35% 5 år levetid N2/N3 met: inoperabel Modified Mountain and Dressler Classification of lymph nodes from Int. Ass. for the Study of Lung Cancer. Copyrigt 2009 MSKCC.

46 Patologiklinikken Rikshospitalet

47 Patologiklinikken Rikshospitalet

48 med -Begynne M lymfeknute med som lymfeknute gir høyest som stadium gir høyest N-stadium -nummerer punktat, også mhp lokalisasjon -lage 1-2 utstryk pr innstikk, rest på suspensjonsrør - Et eller 2 fiksert/pap-farget utstryk (plateepiteldifferensiering)

49 Dr Tafjord sjekker om prøven er representativ

50 EBUS-FNAC: Hva er representativ prøve? 1 synsfelt med minst 40 lymfocytter med 40 x objektiv og/eller flak av antrakotiske makrofager. (Alsharif M et al. Am J Clin Pathol 2008,130, ) Patologiklinikken Rikshospitalet

51 Mann 52 år. Anemiutredet. Påvist tumor hø lunge annet sykehus. Pneumothoraks ved ct-veil cyt. Henvist for EBUS-TBNA forstørret lkn 10R Preliminær D: Ikke småcellet karsinom

52

53 Fiksert PAP x400. Irregulært/atypisk plateepitel? Fra bronkus?

54 Ck 7 x100 Ck 5/6

55 Napsin A x200 Ttf1 x200

56 Klinisk indikasjon for EBUS egne, tidlige erfaringer 116 prosedyrer på 113 pasienter 1: Prim ca. pulm staging: 1a med kjent morfologi 45 1b uten kjent morfologi 29 2: Mediastinal lymfeknutesvulst med kjent ekstrathorakal malignitet 9 Pkt 1b over: Et betydelig antall ca pulm pas får kombinert mikroskopisk diagnose og staging ved EBUS som primær invasiv prosedyre. Ved metastase sørge for tilstrekkelig prøvemateriale til Morfologi Immun inkl ALK-immun Molekylær testing: celler på Lysis-buffer (EGFR/B-RAF) (ALK- FISH: 4 cytospin på superfrost glass) Patologiklinikken Rikshospitalet

57 Våre erfaringer: Alle pasienter i narkose (unntatt 3 polikliniske undersøkelser) 20 første prosedyrer: 4 undersøkelser ikke diagnostisk materiale 96 neste prosedyrer: 4 undersøkelser ikke diagnostisk materiale Totalt 8/116 ikke representativ, dvs representativ prøve 93.2% NÅ: Andel ikke-diagnostiske prøver ca 5% (pga anestesi) 2 pas falsk negativ N2 -metastase etter operasjon (1 atypisk carcinoid) - sensitivitet for N2/N3 metastases 97.2% (72 of 74 pas)

58 PRELIMINÆRDIAGNOSER ETTER PRØVETAKING. Patologen må svare om adekvat prøve ved ROSE. 59/116 har dokumentert preliminærsvar. 34/59 preliminært malign D (29 met ca pulm, 2 Hodgkin + 3 met nyre/colon/melanom) - ingen endring preliminært malign D til benign - endring preliminært benign D (lkn ussf) til malign ( 1 pas Hodgkin) Konlusjon: Liten risiko for falsk positiv malign diagnose

59 2 revisjoner 1 ikke representativ lymfeknute, sparsomt 1 carcinomceller (+ lknceller) thoraksbiopsi 5 dg senere viser Hodgkins sykdom Recognizing bronchial contamination, especialle with dysplastic cells, is important for avoiding diagnostic pitfalls. Alsharif M et al. Am J clin Pathol 2008.

60 19 pas med EUScyt fra mediastinum med verifisert eller mistenkt tumor pulm (egne tidlige erfaringer før EBUS tilgjengelig i 2006) 10 pas fikk påvist metastase (9 ikke-småcellet-/1 småcellet ca., 6/10 hadde ikke forutgående mikroskopisk diagnose av lungetumor.) 4 pas lymfeknute uten metastase senere op. uten metastaser 2 pas lymfeknute uten metastase. 1 påvist met. perop., 1 påvist met. op.prep. 1 pas ikke-diagnostisk prøve- prosedyre avbrutt pga mindre blødning Adekvat prøve hos 18/19 pas Anbefaling: EUS-FNAC hvis ikke mulighet for EBUS-tbna EUS-fnac gir sannsynligvis lavere andel ikke repr. prøve enn EBUS ved staging uten anestesi pga antatt bedre pasient-toleranse. EUS-fnac gir lavere andel ikke-diagnostiske prøver ved punktat over diafragma enn under diafragma

61 EBUS-FNAC hos ca pulm pasienter med negativ lymfeknutestatus (< 10 mm korteste akse) ved CT og negativ PET: (Herth FJF et al: Chest 2008,133,887-91) 1217 pas evaluert til 100 pas oppfylte inklusjonskriterier, 3 ekskludert benign D 97 pas, 156 lymfeknuter 5-10 mm N1 3 stk (1 N1 ikke funnet ved EBUS-FNAC) N2 5 stk N3 1 stk Ca 10% av T1N0M0 pas har metastaser ved operasjon (Choi YS 2003,Tahara RW 2000) ESTS anbefaling: Perifert lungecarcinom og negativ PET- direkte til kirurgi

62 Om håndtering av prøvemateriale: Innstøpt koagel: Bevege 22G nål 20-30ggr inn/ut av lesjon, koagulert materiale i nål skyves- med mandreng- på formalinglass. Evt hvis svært blodig, legges på objektglass for koagulering 2-3 min, deretter skyves (skrapes?) koagel på formalin.

63 Hvis blodig punktat, vurdere preparering som koagel med formalinfiksering (som biopsi)

64

65 UTSTRYKSTEKNIKK Tørr/seig dråpe må trykkes ut og dras utover objektglass Våt dråpe dras utover objektglass jfr blodutstryk og siste rest trykkes og dras utover som over. ( Etter Orell et al. FNAC, 3. utg)

66 Fiksert utstryk med tørkeartefakt Lymfocytter og respiratorisk epitel. PAP x 400

67 Fiksering: Må skje umiddelbart etter utstryk (unngå tørking av prep) Minst 50% etanol- 70% desinfenfeksjonssprit bra ca 5 min.- Evt sprayfix spesifiser fiksert (=fix) på objektglass

68 Lymfocytter med cytolyse over, uten cytolyse til høyre. DQ x400

69 DQ x100: Tykt flak, ikke adekvat utstrøket og ikke mulig å vurdere. Cytologiske prep ofte vesentlig tykkere enn histologiske snitt (5 mikrometer) Overeksponert bilde, ekstra kraftig lys gir mulighet for vurdering hvis prep ikke er altfor tykt.

70 Til ve: DQ x400 For tykt prep, ikke mulig å vurdere cellulære detaljer ikke adekvat strøket ut Til hø: DQ x200 same prep Kan vurdere enkeltceller i rand av prep

71 Klemartefakter dq x100 og x200. Cellekjernene er klemt i stykker og dradd utover objektglass.

72 2ml hetteglass og Miwana 2 ml nesedråper (0.9% Nacl) Alltid skylle kanyle etter at utstryk er preparert og før mandreng settes i. Unngår i noen grad at prøvemateriale koagulerer i nål ved neste punksjon. Celler i suspensjon kan benyttes til suplerende diagnostikk og mikrobiologi

73 Suplerende diagnostikk -spesialfarger (utstryk + suspensjon) -immuncytologi (utstryk, spins + Preservcyt) -væskestrøms cytometri ( Non-Hodgkin lymfom) -in situ hybridisering (=ISH), FISH - DNA og RNA basert molekylærbiologi (PCR etc)

74 Cg 716/08 Cd 56 Chr.gr ki67 Mann 34 år, storrøyker, cushing syndrom og forstørrede mediastinale lymfeknuter Patologiklinikken Rikshospitalet EBUS-FNAC met R11 Op prep met N1?N2?, lokalisasjon etter Mountain + Dressler ikke anført

75 For mutasjonstesting behøves Minimum celler Minimum 10% andel tumorceller i prøve som skal analyseres

76 X 20 EBUS-FNAC subcarinal lymfeknute Celler fra suspensjonsmateriale, ca 1.5 ml Cytospin 100 mikroliter DNA kons 246 nanogr/mikroliter (høy!) Påvist EGFRmutasjon exon 18

77 Tilsendt objektglass, avmerket grupper av tumorceller på objektglass. Deretter merkes bakside av glass tilsvarende og prep. settes i xylen for fjerning av dekkglass ( noen dager). Celler skrapes av objektglass på Lysisbuffer medfører celletap.

78 Lite tumorvev Ag 5718/10 Mutasjoner G719X ekson 18 og S768I ekson 20 DNA kons 15.6 Ng/mL

79 AG 5328/10: Diskrepans i mengde biopsimateriale på utlånt originalsnitt samt gjenværende materiale i parafinblokk. EGFR-analyse negativ.

80 Ag 5202/10: Små brokker av tumorvev mellom tverrstripet muskulatur. HE x20. Tumorvev borte etter diagnostikk med immun Lillehammer + UUS

81 OUS-data 2011: (Lilach Kleinberg, Molpat OUS) 827 testet 7.1% mutert (2010: 15.8%, 202 testet) Inkonklusivt resultat 36 analyser (3.5%) 66 prøver avvist (vesentlig for lite andel tumorceller, evt decalcinert vev) Kerr KM 2012: Technical failure rate 3-8% (overfixation, insufficient DNA) Leary AF 2012 Eur J Cancer (Royal Marsden Hospital, Therrascreen kit) 99mutert/755 (13%), < 5% andel plateepitelkarsinom (2010) DNA kons antall testet inkonklusiv mutert ( ) < 2 ng/mikrol (30%) 12(9%) > 2 ng/mikrol ( 4%) 103(13%) Ferskt cyt materiale ideellt for molekylære analyser!

82 Mutation frequency by histological subtype 2011/12 Histological subtype No. tested No. mut positive (%) Adenocarcinoma (10,4) Squamous cell ca (2,5) Large cell ca (1,7) Unspecified NSCLC (3,3) ca. Other / Unclassifiable 38 0 (0,0) No data 3 0 (0,0) Total (7,0) Lilach Kleinberg, Molpat RH

83 Mutation frequency by specimen type Negative (%) Positive (%) Inconclusive (%) Total Sample type Small specimens 1043 (91,6) 75 (6,6) 21(1,8) 1139 Resections 339 (91,9) 27 (7,3) 3 (0,8) 369 Cytology 186 (89,4) 18 (8,7) 4 (1,9) 208 Total 1568 (91,4) 120 (7,0) 28 (1,6) 1716 Lilach Kleinberg, Molpat RH

84 EGFR mutation frequency Gender No. tested No. mut positive (%) Male (4,9) Female (9,3) Total (7,0) Lilach Kleinberg, Molpat RH

85

86 Radiologisk suspekte lungefortetninger er ikke alltid maligne. Noen kasuistikker

87 Kvinne 72 år. Dermatomyositt siste 10 år. Fortetning hø underlapp. Økende vekst, bilder og CT-veil fnac tatt med 6 mnd intervall.

88 MGG x400 D: Irregulære celler, for sparsomt

89 Repunkert etter 6 mnd

90 Cytospin x400 CytD: Irregulært og inflammatorisk epitel, usikker benign/malign Hø. underlapp med utbredt fibrose med subpleural aksentuering. Betydelig reaktivt/irregulært alveoleepitel i dilaterte alveolespalter. Tumor ikke påvist.

91 Kvinne 62 år. Tumor i midtlapp CT- veiledet FNAC og biopsi. 20 x mgg

92

93 Pleomorft adenom (Adenom av spyttkjertel type, utgår fra submukøst bronkialepitel.) Ingen raritet.

94 Hvis lite celler og lite blod ved punksjon, forsøk 22 G westcott nål. Spesialslip med sidehull river godt, gir alltid celler hvis der er noen.

95 Mann 56 år. Tumor ve overlapp. Ingen forstørrede mediastinale lymfeknuter. 18G biopsier i 2 seanser (Arendal sh) viste nekrose. Fornyet ct-veil fnac + -biopsi. Bilder fra og pct

96

97 Slangeformede nekroser

98 Granulomatøs betennelse med utbredt nekrose Negativ grocott og auramin-farging

99 Ved mistenkt infeksjon: 2 el 3 ekstra utstryk farges særskilt for mulig agens (grocott og A-R og evt Fite,) negativ farging for agens Farget repr cyt materialet vel egnet for DNA analyse Ta av objektglass, skrape prøvematerialet på 0,3 ml Lysisbuffer

100 Kvinne 73 år. Pneumoni behandlet i 3 uker uten respons på antibiotika. Far fikk TBC på 1950-tallet og pas ble omslager. EUS-fnac fra mediastinum Spm om lymfom, tbc el karsinom

101 Auramin-Rhodamin x600, adekvat pos kontroll. D: Granulomatøs betennelse med nekrose. Fluoriserende stavbakterier sett, mykobakterieinfeksjon sannsynlig

102 Ved infeksjon: Grocot er screening for infeksøse agens A-R for fluoriserende stavbakterier. Spesifikk?? Avskrap objektglass på 0.3 ml Lysisbuffer + sekvensering: Påvist Francisella Tularensis

103 100 EBUS TBNA med granulomatøs betennelse med/uten nekrose Tilfeldig valgt i 4 årsperiode (hhv 2,1,2 og 1 ikke repr = 6%) 2011: 31 kasus 8 pas 2012: 28 kasus 4 pas 2013: 26 kasus 7 pas 2014: 15 kasus 1 pas totalt 20 pas med granulomer m/u nekrose Granulomer uten nekrose, sarkoidose?: 12/20, op synkron tungeca/lungeca 3/20 (ikke mets), har melanom met annen lok 1/20 Granulomer med nekrose, tularemi (serologi) 1/20 obs TBC, silikose, lungeca uten mets 1/20 obs TBC, ukjent årsak, obs tbc afrika 1/20, ukjent årsak 1/20

104 Mann 55 år. En uke tidligere op plateepitelkarsinom i tunge, infiltrasjonsdybde 15 med mer. Forstørrede mediastinale lymfeknuter. EBUS-TBNA 4R,4L,11R og 11L

105

106 EBUS-TBNA: 4R,4L,11R,11L: Lymfeknutepunktat med granulomatøs betennelse uten nekrose. Sarkoidose? Sarkoid reaksjon? Suspensjonsmateriale til mikrobiologi (evt flowcytometri) 4R 11 L

107 Mann 78 år. Tumor pulm. Lavdose CT som følger med PET-undersøkelsen, ingen diagn CT PET-positiv lesjon

108 18 G nålebiopsi fra lungetumor (ikke RH), initialt vurdert som uten sikker patologi

109

110 Congo, grønn polarisering Var henvist for stereotaktisk strålebehandling UUS men diagnosen revidert før behandling. D: Septal amyloidavleiring, trans thyretin positiv type Benmargsbiopsi viser normale funn Behandlingstrengende tilstand? (ihverfall lett kjede amyloid )

111 CT- veil fnac med ROSE viste nekrose senere også i biopsi. 2/3 av prøvematerialet sendt mikrobiol inst. 16S DNA pos - sekvensering 100% homologi for Francisella tularensis, dyrkning negativ.