Definisjon INCIDENTALOMER I BINYRENE. Bakgrunn Randi Solstrand. Retroperitoneal pneumografi

Transkript

1 INCIDENTALOMER I BINYRENE Definisjon Oppfylning i binyren større enn 1 cm. Tilfeldig oppdaget. Randi Solstrand Bakgrunn En stadig økende andel av befolkningen er blitt undersøkt med CT eller MR. Det oppdages derfor ofte svulster i binyrene som et bifunn. Dette er en utfordring for både radiologen og klinikeren. Normale binyrer 3-6 mm tykke 4-6 cm lange Vekt ca 4-5 gram Retroperitoneal pneumografi 1

2 Anatomi Retroperitonealt ved øvre nyrepol, og kranialt for denne Festet til perirenale fascie I nivå med costa 11/ 12 hø side, L1 ve side 3-6 mm i tykkelse 4-6 cm i lengde Normal vekt ca 4-5 gram Variant normalanatomi 11-18% kan være jevnt litt fortykket, >6mm En viss andel kan ha et noe nodulært utseende, oftest på venstre side og hos eldre. Pseudolesjoner i binyrene Tilstander som etterlikner binyersvulster Del av ventrikkelen Varicer Eksofytisk leverlesjon Cyster eller tumores cranialt i nyrene Aneurisme på milt- eller nyre arterien Bimilt Fallgruver- pseudolesjoner varicer Forekomst av binyre incidentalomer Det reises to spørsmål ved funn av incidentalom Finnes i ca 3-5 % av alle CT abdomen undersøkelser. Antakelig enda oftere ved obduksjoner Er den benign eller malign? Er den hormonproduserende? 2

3 Egenskaper hos adenomene Adenomene er fettrike Adenomene vasker ut kontrast mye raskere enn nonadenomene Benignitetskriterier Tetthetsverdier på CT (uten kontrast) lavere eller lik 10 HU Tumor er under 4 cm Tumor er homogen,velavgrenset og glatte kanter Enkelte adenomer har noe høyere tetthet på CT undersøkelser Ca 30 % av adenomene har tetthet høyere enn 10 HU på CT uten kontrast Man kan da ha nytte av såkalt kontrastutvaskingsundersøkelser Absolutt prosentvis utvasking Tetthet uten kontrast= A0 Tetthet med kontrast, 60 sek serie = A1 Tetthet med kontrast, 10 min serie = A2 Absolutt utvasking= (A1-A2):(A1-A0)X 100 Absolutt utvasking over 50 % er forenlig med adenom Absolutt prosentvis utvasking UpToDate >=50% utvasking på 10 minutters serie gir 100% sensitivitet for å skille mellom adenomer i forhold til carsinomer, pheocromocytomer og metastaser. 1. Tetthet under 10 HU, ikke nødvendig med videre utredning 2. % utvasking= (47-25)/(47-5)x100=52% 3

4 Relativ prosentvis utvasking Utregning som kan foretas dersom man ikke har prekontrast serie Relativ utvasking=(a1-a2):(a1)x100 Relativ utvasking over 40 % er forenlig med adenom Fallgruve på utvaskingsseriene September 2009 RadioGraphics Pheocromocytomene kan ha utvaskingskurver som etterlikner adenomene Men pheocromocytomene har oftest høyere tetthet i portovenøsfase. ( 60 sekunder). Opp mot 160 HU. Incidentalomene Cushing adenom Ca 85 % er ikke hormonproduserende Ca 15 % er funksjonelle Ca 9% kortisol produserende adenomer: Cushing adenomer Ca 4 % pheocromocytomer ( -binyremargsvulst) Ca 2 % aldosteronomer ( Conn adenomer) Conn adenom myelolipom 4

5 myelolipom Benign tumor, relativt uvanlig Sammensatt av hematopoetisk vev og fettvev Påvisning av fettelementer er sagt å være patognomonisk Men : fettelementer er også rapportert i adenomer, pheocromocytomer, carcinomer, metastaser fra adenocacinom September 2009 RadioGraphics Makronodulær hyperplasi Skille adenomene fra hyperplasi Affeksjon av en eller begge binyrer Dersom binyreadenomet er funksjonelt er det ofte atrofi av den andre binyren MR funn ved adenomer T1 og T2 vekting : Varierende signal intensitet T1 vektet - ut av fase: Redusert signal intensitet ( lipid rike) T1vektet - inn fase: Hyperintens T1 vektet med kontrast: Lader kontrast i tidlig fase, vasker ut kontrast over 50% på senserie. T1 i fase T2 ut av fase T1 i fase T1 ut av fase Oppfølging av incidentalomene med benignt preg Hormonelle kontroller Radiologiske kontroller Ikke enighet mellom radiologisk og indremedisinsk miljø for hvordan man skal følge adenomene radiologisk 5

6 Oppfølging av benignt pregede incidentalomer Radiologiske tidsskrifter kommer ikke med anbefalinger om radiologisk oppfølging Evt etter 6mnd. Indremedisinsk literatur har også forskjellige anbefalinger 6 mnd, 12 mnd og 24 mnd Dersom tumor er stabil på to undersøkelser med minst 6 mnd intervall og ingen hormonell hypersekresjon etter 4 år; ingen videre oppfølging. Oppfølging UpToDate - Oct 2013: Kontroll bilder etter 3-6 mnd.- evt 5,12 og 24 mnd. Avhengig av bildefenotype og klinikk. Fjerne tumor dersom den vokser mer enn1 cm ila oppfølgingsperioden Årlig kontroll av hormonproduksjonen i 4 år. Oppfølging Aker: CT etter 1 og 3 år ved benignt pregede lesjoner. RH: 2011: Ved suspekt, usikkert utseende kontroll etter 3 mnd. Ellers kun 1 radiologisk kontroll etter 6mnd. Malignitetskriterier Høyere tetthet enn adenomene Vasker ut kontrast mye langsommere enn adenomene Ofte store, over 4 cm i diameter Irregulær form Malignitetskriterier Tegn til innvekst i naboorganer Ofte necrose og blødning i tumor Inneholder av og til kalk Metastaser tenderer til å være bilaterale 6

7 Nonadenomene De fleste er metastaser Ellers finnes bl.a. Lymfomer Carsinomer Pheocromocytomer Infeksjoner, blødninger, cyster Andre sjeldne tilstander Binyre carsinom Pheocromocytom Pheocromocytom Pheocromocytom T2 Heterogen kontrastoppladning MR funn i binyrene Adenomer Inn-og ut av fase: Fall i signalintensitet på ut av fase. Benign adrenal cortical adenomas lose signal on out-of-phase images, but appear relatively bright on in-phase images. Binyrecarcinom: T2 vektet Høy signalintensitet Myelolipom: T1 vektet Høy signalintensitet Pheocromocytom T1 vektet: isointens til muskul. Med K salt og pepper T2 vektet: høy signal 7

8 MR funn i binyrene Blødning: T1 og T2: Høy signal. Evt lavsignal halo som representerer hemosiderin. Cyste: Evt med blødning T2 veket : høyt signal T1 med fettsuppresjon og iv.k- ingen oppladning. Hypo el hyperintens Metastaser Metastaser i binyrene sees oftest ved lungecancer, mammacancer, malignt melanom, nyrecancer, lymfomer og carcinomer fra GI tractus, lever,galle, pancreas Indikasjon for biopsi/fnac av tumor? Kun ved diagnostisering av metastaser ved kjent cancer dersom det får terapeutisk betydning. Pheocromocytom skal utelukkes ved hormonprøver før biopsi. Histologisk er det ofte umulig å skille adenomene fra carsinomene. Evt. heterogene lesjoner med tetthet > 20HU PET/ CT Kan være verdifull i diagnostisering av maligne svulster i binyrene Standard radiofarmaka FDG Økt glucosemetabolisme i de fleste metastaser Nye radiofarmaka evt lovende i enkelte situasjoner fex C-hydroxyefedrin- pheocromocytomer C-metomidate- (Binyrebarksvulster fra metastaser og pheocromocytomer) diffuse large B cell lymphoma of adrenals 8

9 Binyreblødninger Hematomer er ofte runde eller ovale og kan likne adenomene Evt uskarp begrensning, reaksjon i periadrenalt fettvev Tidsaspektet, tetthetsverdier MR Behandling Kirurgi Alle tumores over 4-6 cm skal fjernes Alle pasienter med pheocromocytom, Conn adenom og Cushing adenom skal opereres Pasienter med subklinisk Cushing skal også av og til behandles kirurgisk Fjerne tumor med malign karakteristikk selv om den ikke er over 4 cm Oppsummering Binyreoppfylninger er benigne hvis de er/ har: Diameter mindre enn 4 cm Homogene og velavgrensede Tetthet <=10 HU på tomserien eller rask kontrastutvasking 9