CT abdomen og CT colografi Bildediagnostikkens rolle i pakkeforløp for kreft i tykktarm og endetarm

Transkript

1 CT abdomen og CT colografi Bildediagnostikkens rolle i pakkeforløp for kreft i tykktarm og endetarm Emnekurs i medisinsk diagnostikk 18. September 2015 Liv Kristin Haukjem

2 CT abdomen Generell utredningsundersøkelse Bilder i tre plan Intravenøs kontrast i portovenøs fase Ulike spesifikke protokoller for de ulike organene med kontrast i flere faser lever, nyrer, pancreas, binyrer

3 CT colon Spesialundersøkelse med gass i tarmen Bilder i tre plan Virtuell coloskopi-fremstilling av colon To serier i motsatte leier gjennom abdomen: Ryggleie med iv kontrast i portovenøs fase Mageleie med redusert stråledose Gir distensjon av ulike tarmsegmenter og bevegelse av restvæske og restfekalia

4 Virtuell coloskopi 3D granskning Krever spesiell programvare og radiologer med opplæring i metoden

5 CT colon Forberedelse Tømming og tagging av restfekalia og restvæske: Picoprep (< 70 år) Tagitol (Barium) Gastrografin Vi sender ut innkallingsbrev med resept på tømningpreparatene og forklaring av fremgangsmåte 1 ml Buscopan 20 mg/ml (evt Glucagon 0,5 mg) iv for å roe tarmene CO2 insuflasjon via rectalsonde

6 Pasienter over 70 år. Dagen før undersøkelsen: Ingen fast føde kl 08.00: Drikk minst et glass klar væske Drikk deretter første flaske Tagitol à 20 ml, blandet ut i ett glass vann. Kl 13.00: Drikk minst tre fulle glass "klar væske", om ønskelig mer Kl 17.00: Drikk deretter andre flaske Tagitol à 20 ml, blandet ut i ett glass vann. Drikk om ønskelig mer "klar væske". Kl 22.00: En flaske Gastrografin Undersøkelsesdagen kan man drikke klar væske frem til 3 timer før undersøkelsen skal starte.

7 Pasienter under 70 år Dagen før undersøkelsen: Ingen fast føde. Kl.08.00: Drikk minst et glass klar væske Drikk deretter første flaske Tagitol à 20 ml, blandet ut i et glass vann. Kl 10.00: Første dose Picoprep blandes med et glass vann ( 1.5 dl) røres 2-3 min evt avkjøl. Blandingen vil være uklar. Drikk så umiddelbart minst ett glass vann, om ønskelig mer. Kl 13.00: Drikk minst tre fulle glass "klar væske", om ønskelig mer. KL15.00 Drikk andre flaske Tagitol à 20 ml, blandes ut i et glass vann. Kl 17.00: Drikk minst et glass klar væske. Andre dose Picoprep blandes med et glass vann (1,5 dl) røres 2-3 min og evt avkjøles. kl Drikk 2-3 glass klar væske Kl 22.00: Drikk 1/2 flaske GASTROGRAFIN (50ml,og kast resten) «Klar væske» er: juice uten fruktkjøtt, buljong, vann, saft, mineralvann uten kullsyre, kaffe, te Unngå MELK!

8 CT colon Undersøkelse hovedsakelig for å detektere kreft eller polypper som kan utvikle seg til kreft. 95 % sensitivitet for deteksjon av polypper > 10 mm og nær 100 % sensitivitet for cancer - Tilsvarende coloskopi. Ikke like god som coloskopi for polypper < 10 mm. Fordeler i forhold til coloskopi Mindre invasiv Bedre tolerert av pasientene Viser eksakt lokalisasjon i colon Gir som oftest fremstilling av hele colon Fremstilling av tarmveggen og pericolisk vev, samt øvrige abdominalorganer Ulempe i forhold til coloskopi Ikke mulighet for biopsitakning. Må videre til skopi ved funn.

9 Indikasjon for CT colon Ufullstendig coloskopi, eller hvis coloskopi er kontraindisert/ikke mulig Primærdiagnostikk hos eldre, skrøpelige pasienter Lokalisasjon og stadieinndeling av påvist kreft Langvarig obstipasjon eller andre diffuse symptomer med lav prioritet for coloskopi Kontroller etter polyppektomi Kontroll etter divertikulitt ( 8 uker) Stenoserende divertikulose

10 Henvisningen Klinisk relevant informasjon som begrunner årsak for undersøkelsen og som gjør det mulig for radiolog å vurdere hastegrad - KLART DEFINERT PROBLEMSTILLING For undersøkelse med intravenøs kontrast: Må ha opplysninger om allergi, astma, nyresykdom, hjertesykdom, stoffskifte og diabetes. For CT colon: Pasienten må kunne gjennomføre tømningen og undersøkelsen. Risikostatus: Familiehistorie, tidligere kreftkirurgi/polyppektomi Faktorer som kan medføre risiko under undersøkelsen: Inflammatorisk tarmsykdom, kjent brokk, tidligere colonkirurgi, stomi, coloskopi med biopsi av tarmen siste 14 dager Enkelte pasienter trenger innleggelse for tømming.

11 Besvarelsen Kvalitet på undersøkelsen: Tømningsgrad, distensjon, artefakter, iv kontrast eller ikke. Funn i colon, med angivelse av affisert tarmsegment og avstand i cm fra anus Polypper Cancer Stenoser/obstruksjon Divertikler Lymfeknuter/Metastaser til øvrige abdominalorganer Signifikante funn for øvrig i abdomen/bekken

12 Polypper Ca 2/3 er adenomer Kan gradvis ila flere år utvikle seg til invasiv kreft Multiplisitet gir økt risiko De fleste krefttilfeller utvikles fra polypper. Str 10 mm: Ca 10 % blir maligne. Coloskopi med polyppektomi Str 9 mm: < 1% blir maligne Coloskopi hvis 3 eller flere Evt kontroll etter 3 år ved 1-2 polypper

13 Bildediagnostikkens rolle i pakkeforløpet

14 Omfang av kreft i tykktarm og endetarm Ca 4000 nye tilfeller per år Ca 1600 dør hvert år Fem års overlevelse 90 % ved lokalisert sykdom 70 % ved lokalavansert sykdom 10 % ved fjernspredning

15 Inngang til pakkeforløpet for tykktarm- og endetarmskreft

16 Fastsettelse av diagnose Diagnosen stilles ved biopsi Pasienter med begrunnet mistanke om kreft i tykktarm eller endetarm skal undersøkes med endoskopi og biopsi. Eldre, skøpelige pasienter kan vurderes for CT colografi som et alternativ til koloskopi primært og eventuelt skopi ved funn av tumor % av pasientene vil ha en akutt debut av kreftsykdommen med ileus, perforasjon eller blødning. Diagnosen vil da ofte stilles ved CTabdomen og bekreftes med skopi.

17 Preoperativ utredning/stadieinndeling Tykktarmskreft: CT thorax og abdomen Eventuelt CT colografi Endetarmskreft: CT thorax og abdomen MR retum/bekken Gir informasjon om lokal sykdomsutbredelse, lymfeknutemetastaser og fjernmetastaser Klinisk TNM-status Viktig for valg av behandling, operasjonstilgang og deteksjon av potensielt resektable fjernmetastaser

18 T - status Angir tumorinfiltrasjonens dybde i tarmveggen og ekstramuralt

19 N - status Radiologisk vurdering av lymfeknuter er fortsatt vanskelig. Angir utbredelsen av metastaser til regionale lymfeknuter Viktig prognostisk faktor. Størrelse Form Avgrensning Heterogenisitet Ansamling av 3 eller flere tarmnære lymfeknuter

20 Levermetastaser Ca 20 % har levermetastaser på diagnosetidspunktet Ytterligere % utvikler metastaser i lever. CT med intravenøs kontrast Ultralyd med intravenøs kontrast MR lever evt med leverspesifikk kontrast Stadig bedre behandlingsmuligheter - Minst 20 % av pasientene vil være aktuelle for metastasekirurgi

21 Lungemetastaser Ca 20 % av pasientene utvikler lungemetastaser CT thorax Høy sensitivitet, men noe lavere spesifisitet Det gjøres metastasekirurgi for selekterte pasienter.

22 Peritoneal carcinomatose Ca 5 % på diagnosetidspunktet Ca 25 % ved residiv Kan være aktuelt med behandling ved begrenset peritoneal affeksjon uten andre metastaser

23 MR rectum/bekken Tumors lokalisasjon i rectum Tumordybde Lymfeknuter Tilleggsrisikofaktorer Avstand til mesorectal fascie Tumordypde utenfor rectumveggen Veneinnvekst Innhold av mucin Preoperativ stråling?

24 Bildediagnostikkens rolle i pakkeforløpet Torsdag

25

26 Kasuistikker

27 Kvinne f -35 Blod i avføringen Vekttap 5 kg. Cancer? CT: Tumor på 2,2 cm T2N0M0 Sigmoideumreseksjon Histologi: Adenocarcinom på 2,2 cm T2N1 (2/13 lymfeknuter)

28 Mann i 40-årene Familiehistorie på coloncancer. Rektal bløding. CT: 4 cm lang stenoserende tumor med sannsynlig gjennomvekst av tarmvegg + l.kn. Histologi: Adenocarcinom 4 cm. T4N1M0

29 Mann f -49 Rectumcancer påvist ved scopi T3N2M1 2 metastaser i høyre leverlapp. Preoperativ stråling i bekkenet og kjemoterapi Rectumreseksjon Senere høyresidig leverreseksjon

30 Helsedirektoratet Referanser Pakkeforløp for tykk- og endetarmskreft Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm Clinical indications for computed tomographic colonography: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) Guideline. Eur Radiol (2015) 25: The second ESGAR consensus statement on CT colonography. Eur Radiol Mar;23(3): Radiology Assistant Rectal cancer MR Imaging ( Kirurgen 1/14 Kursbok CT colografiskolen 2013, Oslo universitetssykehus