Binyretumorer, hormonproduserende og tilfeldig oppdaget. Eystein Husebye. Emnekurs i endokrinologi,

Transkript

1 Binyretumorer, hormonproduserende og tilfeldig oppdaget Eystein Husebye Emnekurs i endokrinologi,

2 Inndeling av binyretumorer Hormonproduserende (skal alltid behandles) Cortisol-produserende (adrenal Cushings syndrom) Aldosteron-produserende (primær hyperaldosteronisme) Binyrebarkkarsinomer (mange steroider) Ikke-hormonproduserende (skal nesten aldri behandles) Emnekurs i endokrinologi,

3 Veiene til diagnose Hypertensjon Primær hyperaldosteronisme og feokromocytom Prøvesvar Hypokalemi Klinsik bilde Cushings syndrom Anfallsanamnese Billeddiagnostikk Emnekurs i endokrinologi,

4 Pasient med hypokalemi og hypertensjon Renin Aldosterone Renin Aldosterone Renin Aldosterone Secondary hyperaldosteronism - renovascular hypertension - diuretics - renin-producing tumor - malignant hypertension -coarctatio aortae Primary hyperaldosteronism - adrenal adenoma - adrenal hyperplasia - familial causes Apparent mineralcorticoid excess (AME) - Non-aldosterone mineralocorticoids DOC-producing tumor 11 -hydroxylase deficiency Florinef Liddles syndrom -Hypercortisolism Cushing s syndrome HSD2 deficiency/inactivation

5 Primær hyperaldosteronisme (PHA) En gruppe sykdommer hvor aldosteronproduksjonen er uforholdsmessig høy, og relativt autonom i forhold til reninangiotensinsystemet, og ikke lar seg supprimere av saltbelastning

6 PHA, karakteristika Hypertensjon (høy aldosteron, lav p-renin aktivitet, hypokalemi og metabolsk alkalose) Adenom (unilateral) eller hyperplasi (oftest bilateral) Kardiovaskulære komplikasjoner Vanlig (5-10% av hypertensjonspasientene) Vanskelig å utrede

7 Subtyper av primær hyperaldosteronisme Aldosteron-produserende adenom (APA) 35% Bilateral idiopatisk hyperplasia (IHA) 60% Primær unilateral adrenal hyperplasi 2% Aldosterone-produserende adrenokortikalt karsinom <1% Familiær hyperaldosteronisme Type I = glukokortikoid suppresiv aldosteronisme <1% Type II = familiær APA or IHA <2% Ektopisk aldosteron-produserende adenom eller karsinom <0.1% Fagugli and Taglioni, Int J Hypertension, 2011

8 Kardiovaskulære hendelser, strukturendringer Kardiovaksulære komplikajsoner er mye hyppigere enn ved essensiell hypertensjon PHA EHT Stroke 12.9 % 3.4 % Myocardial infarction 4.0 % 0.6 % Atrial fibrillation 7.3 % 0.6 % Eccocardiographic LVH 34 % 24 % Milliez et al., J Am Coll Cardiol 2005

9 PHA er vanlig Author Clinical setting No Pat. Type of study Diag.Criteria Conf.test Prevalence Conn 1967 Hypothesis 10% Fishman et al Hospital 90 EH Prospective Inc.A/lowPRA No <1% Gordon et al Hospital 52 EH Prospective ARR Yes 12% Gordon et al Hospital 199 EH Prospective ARR Yes % Newton-Cheh et al General pract EH Retrospective Al/p-R No % Olivieri et al General pract. 412 EH Prospective A/active renin No 32.4% Rossi et al Hospital 1125 EH Prospective ARR > Yes 11.2% Williams et al Hospital 347 EH Prospective ARR > 2 Yes 3.4% Strauch et al Hospital RH 402 EH Prospective ARR > 100 Yes 19% Di Murro et al Hospital OSA 325 EH Prospective ARR > 40 Yes 33.9% Mukherjee et al Hospital dia 100 EH Prospective ARR > 550 Yes 13% Unpierrez et al Hospital dia 100 EH Prospective ARR > 30 Yes 14%

10 Identifiser risikoindivider Diagnostiser med ARR Bekreft PHA Klassifiser uni- eller bilateral Kirurgi eller medikasjon Arlt, EJE, 2010 by European Society of Endocrinology

11 Screening Når alle hypertonikere? risikopopulasjon (uttalt, med.-resistent, hypokalemi, unge, incidentalom, familiær ink 1 o slektninger) Hvordan aldosteron/renin ratio (deteksjonstest bare)

12 Problemer og fallgruver Laboratorieavhengig, ratio sensitiv for renin detektsjonsgrense Anti-hypertensive medikamenter medikamentfri 2-4 uker før testing Ca-blokker eller -blokker best Tidspunkt (formiddag best) Hypokalemi bør korrigeres Adekvat NaCl inntak Ingen konsensus for grense eller metode Billeddiagnostikk vanskelig å tolke Kateteriseringsprosedyre komplisert

13 Young et al, Surgery 2004

14 Behandling Unilateral sykdom kirurgi (laparaskopisk fjerning av affisert binyre) Bilateral sykdom aldosteronantagonist spironolactone eplerenone

15 Fig. 4 Proposed mechanism underlying aldosterone-producing adenoma and Mendelian aldosteronism. M Choi et al. Science 2011;331: Published by AAAS

16 Feokromocytomer og paragangliomer Tumorer utgående fra binyremarg eller paraganglier Katekolaminproduserende (feokromocytomer) eller endokrint stille (paragangliomer) Sjeldne (< 1% av hypertensive pasienter), insidens 2-8 per million og år. Arvelige i ca 25 % av tilfellene Behandlingen er operativ

17 Symtomer hodepine svette hjertebank kvalme blekhet tremor svakhet nervøsitet/angst Frekvens (%) Anfallsvis Konstant Fraværend e men mange (10%?) er asymptomatiske..

18 Diagnose Biokjemisk diagnostikk Plasma-metanefriner Urin-katekolaminer Plasma-kromogranin A Lokaliserende diagnostikk CT / MR MIBG-scintigrafi Spect-CT

19 Lenders et al JAMA 200

20 Når skal du screene for feokromocytom? Høyt blodtrykk Yngre pasient Symptomer Behandlingsrefraktær Incidentalom BT-stigning ved anestesi/kirurgi/fødsel Idiopatisk dilatert cardiomyopati Familiær belastning tumorsyndrom MEN2, von Hippel-Lindau, neurofibromatosis, familiære paragangliomer

21 Arvelige feo-/paragangliomer Tilstand Gen Karakteristita MEN2 Ret Bare feo, MTC, primær hyperpara VHL VHL Hemangiom I CNS, nyreca. NF von R NF1 Cafè au lait flekker, Lisch noduler, optiske gliomer, fregner i hudfolder og ossøse lesjoner PGL1 SDHD Multiple feo/paragangliomer PGL4 SDHB Multiple feo/paragangliomer, ofte malignitet PGL3 SDHC Multiple feo/paragangliomer PGL2 SDHAF2 Hode/hals paragangliomer Andre SDHA, MAX TMEM127 Multiple feo/paragangliomer

22 Binyreincidentalom En lesjon/binyretumor >1 cm i diameter tilfeldig påvist ved CT, ultralyd eller MR Men hva er «tilfeldig» Emnekurs i endokrinologi,

23 Forekomst Autopsi: 1 9%, gj snitt ~5% Ultralyd av friske: 0.1% Kjent cancerdiagnose: 4% Nøye gjennomgang av CT bilder fra Vest- Sverige: ~5% Emnekurs i endokrinologi,

24 Årsaker til binyreincidentalom Vanlige Adenomer Metastaser fra kjent malignitet Cyster Myelolipom Uvanlige Metastaser fra ukjent malignitet Primær binyrebarkcancer Feokromocytom Lipomer Emnekurs i endokrinologi,

25 Bilaterale binyretumorer metastaser CAH feokromocytom, Cushings syndrom (hyperplasi) lymfom infeksjon infiltrativ sykdom, amyloidose Emnekurs i endokrinologi,

26 Hva kjennetegner et beningt adenom CT Rund, homogen og velavgrenset Unilateral < 4 cm < 10 HU > 50% kontrasttap på 10 min MR Isointensitet med lever i T1 og T2 Kjemeisk skiftindikasjon på høyt lipidinnhold Emnekurs i endokrinologi,

27 Hva er en rimelig utredning av Klinisk undersøkelse Familieanamnese Årsak til billeddiagnostikk binyreadenomer Klinisk undersøkelse med tanke på malignitet og hormonell overproduksjon Billeddiagnostikk CT med beskrivelse av funn og HU Laboratorieutredning Hyperkortisolisme (kveldsspytt, DXM, U-kortisol, ACTH og kortisol kl 08) Feokromocytom (metanefriner) Hyperaldosteronisme (K, renin, aldosteron) Emnekurs i endokrinologi,

28 Hvordan ser insidentalomlandskapet ut? Retrospectiv evaluering av insidentalomer fra 26 sentre i Italia Billeddiagnostikk Hormonell evaluering 1004 inkludert 380 operert Emnekurs i endokrinologi, Mantero et al, JCEM, 2000

29 Klassifisering av incidentalomene Retrospective multisenterstudie (n=1004) Vintermøtet 2014 Mantero et al, JCEM, 2000

30 Barzon et al, JCEM, 1999 Risiko for vekst Betydning av endokrine forstyrrelser Emnekurs i endokrinologi, Barzon, JCEM, 1999

31 Risiko for utvikling av hyperfunksjon Barzon et al, JCEM, 1999 Kummulativ risiko 1 år - 4% 5 år - 9.5% 10 år - 9.5% Emnekurs i endokrinologi, Barzon, JCEM, 1999

32 Populasjonsstudie fra Vest-Sverige 6.6 % operert (14/226) Conn (3) Feo (3) Størrelse (6) Størrelse og tegn til Cushing (3) Metastase (1) Oppfølging Ingen utviklet malignitet eller hormonell overproduksjon 1 opr på mistanke om feo, var adenom Emnekurs i endokrinologi, Muth, Br J Surg,2011

33 Emnekurs i endokrinologi, Cawood, EJE, 2009

34 Oppfølging Observasjon når tumor < 4 cm i diameter, ikke hormonproduserende og CT funn er forenlig med adenom Operativ behandling Tumor > 4-6 cm Tumor som vokser? Endokrint aktiv tumor uansett størrelse Kontrollopplegg: Individuell anbefaling. Evt måneder med klinikk, lab og CT Problem med CT: numbers needed to kill = numbers needed to save Problem hormonell oppfølging: overdiagnostisering Emnekurs i endokrinologi,

35 Dagens konsensus Emnekurs i endokrinologi,

36 Når behandle Udiskutable behandlingsindikasjoner Hormonproduserende binyreadenomer Maligne binyrekarsinomer Diskutable behandlingsindikasjoner Subklinisk Cushings syndrom Emnekurs i endokrinologi,

37 Ny oppfølging (forslag) Avslutte når tumor < 4 cm i diameter, ikke hormonproduserende og CT funn er forenlig med adenom Behandle når Tumor > 4-6 cm Endokrint aktiv tumor uansett størrelse Observere når (man ikke kan bestemme seg): Ny kontrastutvaskings-ct (kjemisk skift MR) Endokrin evaluering på klinisk mistanke/ung alder Emnekurs i endokrinologi,

38 Oppsummering Primær hyperaldosteronisme En vanlig årsak til hypertensjon; Screening med aldosteron/renin ratio (alle hypertonikere?) Behandling med adrenalektomi (unilateral) eller aldosteronantagonister (bilateral). Feokromocytomer er sjeldne, ofte vurdert differensialdiagnostisk kurativ behandling Screening med p-metanefriner Insidentalomer er vanlig forekommende med problemstillingene: hormonproduksjon og eller malignitet Får sjelden terapeutisk konsekvens, ufarlige og skal ikke kontrolleres Emnekurs i endokrinologi,