Endokrine årsaker til hypertensjon. Gutt 15 måneder. Definisjon av hypertensjon hos barn

Transkript

1 Endokrine årsaker til hypertensjon Anna Bjerre OUS, Rikshospitalet November 2016 Gutt 15 måneder Født 14 dager etter termin Svettetendens fra fødselen? Utslett fra ca 9 mån alder Problemer med magenobstipasjonsproblem Lymfeglandelsvulst fra 9 mån Ved innleggelse: God AT vekt 9870g lengde 76 cm Utslett på store deler av kroppen BT 180/130 Definisjon av hypertensjon hos barn Guidelines fra National High Blood Pressure Education Program Working Group (NHBPEP) i 2004 tar utgangspunkt i persentiler: Normalt trykk < 90 percentilen Prehypertensjon: percentilen Stage 1 (moderat HT): percentilen Stage 2 (alvorlig HT): >99 percentilen Pediatrics 2004; 114:555 1

2 Blodtrykket varierer med alder! Og vanskelig å måle! Veilederen First line investigations Blodprøver: Hb, trc, hvite med utstryk, kreatinin, urinstoff, albumin, urinsyre, elektrolytter (Na, K, Ca, Cl), S/B, hormoner (reninaktivitet, aldosteron), katekolaminer Urin prøver: Stiks, mikro, evt baktus Billed diagnostikk: UL urinveier med Doppler, EKG, Ekko cor (CoA) Rtg thorax Annet: Øyeus Oxford Handbook in Pediatric Nephrology mån gammel gutt, funn Hypertrof og noe dilatert hjerte, med nedsatt ventrikkelfunksjon, som oppfattes som sekundær. Betydelig arteriell hypertensjon. Ikke holdepunkter for coarctasjon. Betydelig lever-forstørrelse som ikke kan forklares ut fra hjertefunn Ultralyd viser en forkalket tumor ved høyre nyre med diameter ca 6 cm, mulig nevroblastom. 2

3 Katekolaminer i urin Noradrenalin 3272 nmol/24h (60 400) Dopamin 4188 nmol/24/h ( ) Adrenalin 11 nmol/24h (0 70) HVA* 251 μmol/mmol creat ( ) VMA** 132 μmol/mmol creat ( ) *HVA=Homovanillensyre/dopamin metabolitt **VMA=Vanillenmandelsyre/NA/A metabolitt Komposit paraganglioma med elementer av ekstraadrenal pheochromocytom og differensiert neuroblastom Gutt 13 år Kraftig vektøkning siste året Ingen effekt av trening og kostråd Vekststagnasjon Rødmusset ansikt Atrofisk tynn hud Striae Pseudomamma Håravfall CUSHING o o BT 130/88 3

4 Blod trykk er aldersrelatert men spes LENGDE RELATERT!! 130/88 svarer til > 99p for både systolisk og diastolisk BP -Working Group Report of the Fourth Report on Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolsescents and the AAP, Pediatrics -Up to Date Hypertensjon hos barn PRIMÆR=ESSENSIEL 5 10% 70% 10% SEKUNDÆRE ÅRSAKER % ENDOKRINE 10% ANNET Blodtrykks regulering Baroreseptorer og Kemoreseptorer i aorta buen Sympatisk aktivitet/ perifer resistens Hormoner: RAAS systemet /aldosteron ADH Kortisol Prostaglandiner, nevropeptider, endothelin Cardiac output og blodvolum 4

5 BINYREN Mineralokortikoider Zona glomerulosa Zona fasciculata Zona reticularis Barken Medulla Glukokortikoider Katekolaminer Androgener Katekolaminer TYROSIN DOPAMIN Myokard Glatt muskulatur Renin frigjøring NORADRENALIN ADRENALIN α 1+ 2 β 1 Renin-angiotensin systemet (RAAS) ADH Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II Na Systemisk Vasokonstriksjon BT Renin Aldosteron Hypoperfusjon Na Adaptert fra The Kidney at a glance 5

6 Salt overskudd Salt deficit Plasma volumen Plasma volumen AT II renin Aldosteron renin Se Na U Na U Na Se Na Regulering av osmolalitet Osmoreceptor Tørst Stimulerer ADH sekresjon: Volum tap, angiotensin II, hypoxi, hyperkapni, adrenalin, kortisol, kjønnshormoner, smerte, trauma, temp, psykogent Osmolalitet ADH H 2 0 resorpsjon i samlerør Adaptert etter Kidney at a glance Glukokortikoider NO AT1r enos Na Ca TPR WNK1,αENaC,sgk 1 WNK4 U Na Fett Aldosteron? GK 11β HSD1 HYPERTENSJON Goodwin. Pediatr Nephrol 2012;27:

7 Endokrine årsaker Økt korticosteroid nivå: Iatrogent Cushing CAH Sjeldne monogene sykdommer/ lav renin HTN Økt katekolamin nivå: Feokromocytom Nevroblastom Paragangliom Syndromer som gir økt risiko for katekolamin produksjon Endokrine årsaker Økt aldosteron nivå: Primær: Svulster sjelden..(conn`s syndrom) Sjeldne monogene sykdommer/ lav renin HTN Sekundære Thyroidea / Graves disease Hypercalcemi: vit D intox Reninom ekstremt sjeldent Iatrogent glukokortikoid overskudd Vanlig Til tider gis meget store doser Vi vet lite om individuelle doseringer og monitorering av dette Stor individuell tolerans/ utvikling av bivirkninger Mekanismen til dels ukjent Goodwin. Pediatr Nephrol 2012;27:

8 Skauby et al, PhD under arbeide Behandling Ved akutt insettende hypertensjon: Vasodilatator, for eksempel Ca blokker Ved mer gradvis innsettende hypertensjon: Diuretikum Klonidin eller andre sentralt virkende Hva gir katekolamin overskudd Faekromocytom Paragangliom Nevroblastom 8

9 Diagnose Urin eller Plasma : katekolaminer MIBG* scan CT scanning MRI *I 131/123 meta iodo benzyl guanidin scan Metabolismen av katekolaminer TYROSIN DOPAMIN NORADRENALIN HVA* NORMETANEFRIN ADRENALIN METANEFRIN VMA** *HVA=Homovanillensyre/dopamin metabolitt **VMA=Vanillenmandelsyre/NA/A metabolitt First International Symposium on Phaechromocytoma 2005 Ved prøvetaking Noradrenalin og Adrenalin kort T1/2 Metanefrin og Normetanefrin har et stabilt nivå i gjennom døgnet Urinprøve 98% sensitivitet og spesifisitet Plasma 99% sensitivitet og 85% spesifisitet* VMA må måles i forbindelse med anfall Chromogranin A indiserer malignitet * Betablokker må seponeres ca 2 uker før 9

10 Behandling α og β blokker (Labetolol Trandate) Kalsium blokker Viktig med god hydrering for å unngå hypotensjon ved kirurgisk fjerning og forebygge ekspansjon Obs postoperativ vasokonstriksjon Blokkering av labetolol? 123 I-MIBG Preoperativt 123 I-MIBG En mån postop 10

11 Hereditære Syndromer assosiert med feokromocytom MEN* 2A MEN 2B NF 1** Von Hippel Landau Familære paragangliom * Multiple endocrine neoplasia * *Ca 20% har arteriestenoser Monogene årsaker Low renin hypertension Gordon s syndrom PHA II AD PHA I GRA (GC remediable Aldosteronism) AD Liddle`s Syndrom AD AME (Apparent MC Excess) AR Transport Steroidogenesen Na + og H 2 O Aldosteron Na + Na + Na + Optimalisering av ECF H 2 O H 2 O ADH Urin mosm/l 11

12 ROMK MRCR 11βHSD kortisol kortisone WNK4 Elitenetzwerk.bayern.de Low renin hypertension +Hereditet Hereditet Se K CAH Høy/N Lav/N Lav Se K PHAII PHAI* Liddle* AME* * Spesifikk urinratio/ eller genetiske us LIDDLE Behandling: Amilorid Spironolakton Steroider Tiazider ROMK WNK4 PHAII MRCR 11βHSD kortisol AME/GRA kortisone Elitenetzwerk.bayern.de 12

13 Ved hypertensjon hos barn.tenk.. < 1 år : Nevroblastom 70% 10% Endokrint 1-5 år : Nevroblastom Faekromocytom Monogene årsaker 5-15 år : Cushing syndrom Conn syndrom Nevroblastom Faekromocytom Monogene årsaker OG mange andre årsaker. Se annen litteratur! 13