Nytt og nyttig frå INNHALD. Utgåve nr Analysepakkar for eksterne rekvirentar

Transkript

1 Nytt og nyttig frå Utgåve nr INNHALD Analysepakkar for eksterne rekvirentar Handsaming av s-hcgverdiar hjå gravide Utgreiing av primær hyperaldosteronisme ved sekundær hypertensjon Utmerka resultat ved binyrevenesampling. Nyhende frå forskinga Besøksadresse: Telefon: Hormonlaboratoriet Telefaks: Laboratoriebygget Svar på rutineprøvar: Haukeland universitetssjukehus Mandag til fredag: Bergen

2 Analysepakkar for eksterne rekvirentar Av Jørn V. Sagen, avdelingssjef, førsteamanuensis dr.med. I samband med innføring av elektronisk rekvirering for eksterne rekvirentar har vi oppretta nokre analysepakkar som inneheld ein kombinasjon av relevante hormonanalysar ved primærutgreiing av enkelte tilstandar. Vi ønsker å definere analysepakkane slik at dei er retta mot ein bestemt klinisk problemstilling og samtidig unngå overrekvirering. Dersom man ønsker ytterligare biokjemiske eller spesielle analysar må rekvirenten legge til disse sjølv. Primærutgreiing Hormonanalysar Kommentar Amenoré LH, FSH, Østradiol, Prolaktin, Testosteron, SHBG Gynekomasti Testosteron, LH, Østradiol, SHBG, TSH Hirsutisme LH, FSH, Østradiol, Testosteron, SHBG Infertilitet mann LH, FSH, Testosteron, SHBG, Prolaktin, TSH Infertilitet kvinne med regelmessig menstruasjon Dag 2-4 i syklus LH, FSH, SHBG, Østradiol, TSH Dag i syklus Progesteron Tas 7 ± 1 dag før forventa Tyreoideafunksjon TSH, fritt T4 menstruasjonsblødning Ved primærutreiing av hypo-eller hypertyreose er det tilstrekkeleg å rekvirera TSH og eventuelt fritt T4 (ft4). Ved utvikling av sjukdom i tyreoideaaksen endrar TSH seg først. Dersom det er diskrepans mellom TSH og ft4 kan det i tillegg være nødvendig å bestille fritt T3 (ft3). Ved vidare utgreiing kan ein rekvirera anti-tyreoperoksidaseantistoff (anti-tpo antistoff) ved hypotyreose eller TSH-reseptor antistoff (TRAS) ved hypertyreose (i enkelte tilfeller føreligg blokkerende TRAS ved primær hypotyreose). Eit høgt titer av anti-tpo antistoff er oftast vedvarande og ein behøver vanlegvis ikkje å analysere dette på et seinare tidspunkt. Nivået av TRAS derimot kan avhenge av aktiviteten til sjukdommen, og det vil derfor være naturleg å følgje dette med nye blodprøver. Rekvirering av total T4 (tt4) og total T3 (tt3) kan ein gjere ved spesielle problemstillingar. Hovudindikasjon for analyse av progesteron er spørsmål om ei kvinne har hatt eggløysing. Det er derfor lite hensiktsmessig å analysere progesteron i ei blodprøve tatt i follikelfasen eller hos ei kvinne som ikkje har menstruasjonsblødning. Hyperprolaktinemi kan gje menstruasjonsforstyrrelse på grunn av ein hypogonadotrop hypogonadisme, så det er ikkje noko poeng å analysera prolaktin hjå ei kvinne som har regelmessig menstruasjon. 2

3 Handsaming av s-hcgverdiar hjå gravide Av Marianne Borlaug, lege i spesialisering hcg er eit glykoprotein som blir produsert i morkaka under svangerskapet. Molekylet kan bestå av to subeiningar; ei alfa og ei betakjede. I nokre tilfeller er det i hovudsak betakjeden som er tilstades. Betakjeden i hcg liknar betakjeden i LH som vert produsert i hypofysen, og bind dei same reseptorane som LH med anna affinitet. I tillegg kan hcgmolekyla ha ei svak TSH-liknande effekt, og gi inntrykk av forhøga stoffskifte. Dette er mest tydeleg i slutten av første trimester då hcg- nivået som oftast er på sitt høgste. Det finst ulike isotypar av hcg-molekylar. Dei ulike isotypane blir skild ut i ulik grad gjennom svangerskapet, og ein tenkjer seg og at dei har litt ulik funksjon. Det at s-hcg-verdien representerer ei måling av fleire ulike isotypar gjer at det er vanskeleg å etablere gode referanseintervall. Ved forsøk på å etablere referanseverdiar ser vi at det er store skilnader frå kvinne til kvinne i hcg-verdiar gjennom normale svangerskap. Ulike metodar for å måle s- hcg kan gi svært ulike resultater. Med bakgrunn i dette har vi beslutta å ikkje lenger oppgi referanseområder for s-hcg i svangerskapet. På grunn av dei store variasjonane i normalverdiar av s-hcg samt utfordringane rundt å etablere gode referanseintervall skal ein være særs forsiktig med å vurdere lengda av eit svangerskap med utgangspunkt s-hcg. I tillegg er det fysiologisk med ei avflating og eit fall i s-hcg-verdi i siste del av første trimester, noko som gjer at prøva er lite eigna til vurdering av svangerskapspatologi utover blæremola etter veke 9. S-hCG kan nyttast på følgande indikasjonar: Bekrefta svangerskap Utelukka svangerskap i forbindelse med behandlingar eller prosedyrar Ved mistanke om svangerskapspatologi tidleg i svangerskapet Oppfølging ved blæremola og hcg-produserande svulstar Som kontroll etter abort (dersom u-hcg er positiv dager etter utført abort) Normalt vil ein observere ei stigning i hcg-konsentrasjonen fram mot veke 9, med ei dobling kvart 1,5-3 døgn. Manglande stigning kan tyde på svangerskapspatologi. Ein må vere oppmerksam på at studiar har vist at ein kan ha normal stigning i hcg til tross for svangerskapspatologi som til dømes ektopisk graviditet. Tvillingsvangerskap gir vanlegvis høgare verdiar, og ved blæremola og hcg-produserande svulstar ser ein som regel særs høge s-hcg-konsentrasjonar. 3

4 Utgreiing av primær hyperaldosteronisme ved sekundær hypertensjon Av Kristin Viste, lege i spesialisering, ph.d. Høgt blodtrykk er vanleg. Tal frå reseptregisteret synar at 40 % av dei som er eldre enn 70 år nyttar ein ACE hemmar medan 20 % nyttar ein kalsiumblokkar. Hjå dei fleste pasientar med høgt blodtrykk finst det ikkje ein enkeltforklaring på dette, og ikkje alle skal utgreiast for sekundær hypertensjon. Hjå nokre pasientgrupper er det likevel viktig å sjekke at det høge blodtrykket ikkje er symptom på noko anna. Dette gjeld unge pasientar med høgt blodtrykk, pasientar som ikkje responderer sjølv om ein behandlar dei med fire ulike medikament, pasientar med særs høgt blodtrykk, pasientar med elektrolyttforstyrringar og pasientar med sekundær hypertensjon i familien. Ein rekke endokrine sjukdommar kan gje sekundær hypertensjon. Den vanlegaste av disse er autonom overproduksjon av aldosteron eller primær hyperaldosteronisme. Det er viktig å identifisere disse pasientane av to grunnar. For det første kan tilstanden behandlast kirurgisk i dei tilfelle kor det bare er den eine binyra som har auka produksjon. For det andre har denne pasientgruppa auka risiko for kardiovaskulær sjukdom og død samanlikna med pasientar med essensiell hypertensjon. Desto tidlegare tilstanden oppdagast, desto meir sannsynleg er det at pasienten kan bli kvitt sitt høge blodtrykk etter en eventuell operasjon. Hjå pasientar som nyleg deltok i ein studie ved Haukeland Universitetssjukehus var median forseinking frå hypertensjonen vart oppdaga til diagnosen primær hyperaldosteronisme vart stilt omlag 10 år og mange av pasientane var unge. Mange hadde og hypokalemi, som kan være eit teikn på alvorleg sjukdom. Ein auka merksemd rundt tilstanden i primærhelsetenasta er viktig. Ved mistenkt sekundær hypertensjon bør fastlegen måla renin og aldosteron. Ved ein primær hyperaldosteronisme finn ein aldosteron som er høg, eller i øvre delen av referanseområdet med samstundes låg renin. Forstyrra elektrolyttar kan påverke analysesvara av aldosteron og renin, og natrium og kalium bør målast samstundes i utgreiinga av hyperaldosteronisme. Av di dei fleste blodtrykksmedikament vil påverka prøveresultata er det best å ta prøvane før ein startar behandling. I dei tilfella kor dette ikkje er mogleg kan ein bytta til kalsiumkanalblokkar og alfa-reseptorantagonist. Nokre gongar er det også mogleg å tolke svara utan at medikamenta vert endra, og vi anbefaler leger i primærhelsetenesta å ta prøvane utan å endra på behandlinga. For alle alternativ er det viktig at det står på rekvisisjonen kva medisinar pasienten brukar. Alle prøvar til analyse av renin og aldosteron vert vurdert av laboratorieleger, og dersom prøva vert bestilt frå primærhelsetenesta gjer vi kommentar ved patologiske prøvekombinasjonar. Vidare utgreiing av pasienten skjer i spesialisthelsetenesta. Diagnosen bekreftas ved ein belastningstest før ein søkar finne kva som har forårsaka den. Det finst ulike belastningstestar. Endokrinologisk seksjon ved Haukeland Universitetssjukehus nyttar ein saltvannsbelastningstest. Ved infusjon av 2 liter 0,9 % Natriumklorid skal aldosteron ligge over ein gitt grenseverdi for å bekrefte diagnosen. Når diagnosen har vorte bekrefta, 4

5 utgreiast pasienten vidare med CT av binyrene for å sjå etter adenom eller karsinom. Av di incidentalomer er vanlege, særleg hjå pasientar over 40 år vert alltid eventuell sidelokalisasjon av aldosteronoverproduksjon utgreia ved selektiv binyrevenesampling. Ved denne prosedyren tas det selektive prøvar frå binyrevenane, og ein kan bedømma om det er meir aldosteron i prøva frå den eine sida samanlikna med den andre sida. Denne undersøkinga vert berre utført ved Haukeland Universitetssjukehus og Rikshospitalet. Utmerka resultat ved binyrevenesampling. Av Kristin Viste, lege i spesialisering, ph.d. Binyrevenesampling er gullstandarden for å undersøkje om det er auka produksjon av aldosteron frå den eine eller begge binyrene hjå pasientar med primær hyperaldosteronisme. CT-undersøkingar har både lågare sensitivitet og spesifisitet enn binyrevenesampling. Dette skyldast dels at små adenom eller hyperplasi kan være vanskeleg å tyda på CT, i tillegg er incidentalom vanlege. Binyrevenesampling er ein teknisk krevjande prosedyre, kor ein intervensjonsradiolog går inn i binyrevenene med eit kateter og tar blodprøvar derfrå. Særleg frå høyre binyrevene kan det være krevjande å ta ein god eller representativ prøve. For å syna om prøven er korrekt tatt nyttar vi kortisolgradienten frå prøve tatt i binyrevene til prøve tatt i ein perifer vene og denne skal være øver ein gitt verdi. Det er ulik suksessrate for binyrevenesampling på ulike sjukehus. Publikasjonar synar at denne kan variera frå 8-95 %. Ved Haukeland Universitetssjukehus har radiologane hatt ein suksessrate ein stad mellom disse to ytterpunkta. I dei tilfella kor samplinga ikkje er vellukka vert pasienten kalla inn til ny undersøking noko som ressurskrevande både for sjukehuset og ikkje minst for samfunnet. Tidlegare vart blodprøvane tatt med tilbake til laboratoriet for analyse av kortisol etter undersøkinga var avslutta. Radiologen fekk vita om undersøkinga hadde lykkast to til tre ukar etter den vart gjennomført. Ein del studiar har syna at måling av kortisol medan undersøkinga vert gjennomført aukar suksessrata. Våren 2013 gjennomførte vi difor ein studie kor vi analyserte kortisol i prøvane på radiologisk avdeling direkte etter radiologen hadde tatt dei (Viste et al., Endocr Connect, 2013;2:236-42). I dei tilfella kor det ikkje var tilstrekkeleg høg kortisol i binyreveneprøvane kunne radiologen ta nye prøvar før prosedyren vart avslutta. Totalt deltok 21 pasientar i studien. Hjå 17 av desse vart det tatt gode prøvar frå begge binyrevenene. Hjå fire av desse 17 måtte radiologen ta nye prøver sidan dei første prøvane syna for låg kortisolgradient. Til samanlikning var 10 av dei 21 siste prosedyrane før studien starta vellykka. Etter at studien var avslutta har vi innført pasientnær kortisolanalyse ved alle binyrevenesamplingar som gjennomførast ved Haukeland Universitetssjukehus. Mellombels 5

6 resultat synar at vi nå nærmar oss resultata ved sjukehusa som har best suksessrate i verda etter at analysen vart innførd som rutine. Nyhende frå forskinga Nye publikasjonar Våge V, Sande VA, Mellgren G, Laukeland C, Behme J, Andersen JR. Changes in obesityrelated diseases and biochemical variables after laparoscopic sleeve gastrectomy: a two-year follow-up study. BMC Surg. 2014;14:8. Claussnitzer M, Dankel SN, Klocke B, Grallert H, Glunk V, Berulava T, Lee H, Oskolkov N, Fadista J, Ehlers K, Wahl S, Hoffmann C, Qian K, Rönn T, Riess H, Müller-Nurasyid M, Bretschneider N, Schroeder T, Skurk T, Horsthemke B; DIAGRAM+Consortium, Spieler D, Klingenspor M, Seifert M, Kern MJ, Mejhert N, Dahlman I, Hansson O, Hauck SM, Blüher M, Arner P, Groop L, Illig T, Suhre K, Hsu YH, Mellgren G, Hauner H, Laumen H. Leveraging crossspecies transcription factor binding site patterns: from diabetes risk Loci to disease mechanisms. Cell. 2014;156(1-2): Dankel SN, Svärd J, Matthä S, Claussnitzer M, Klöting N, Glunk V, Fandalyuk Z, Grytten E, Solsvik MH, Nielsen HJ, Busch C, Hauner H, Blüher M, Skurk T, Sagen JV, Mellgren G. COL6A3 Expression in adipocytes associates with insulin resistance and depends on PPARγ and adipocyte size. Obesity /oby