hos minst 20% av befolkninge kanskje hos nesten alle?? - fornuftig ressursbruk - utredning uten biopsi

Transkript

1 Reidun Fougner St.Olavs Hospital DETEKSJON KARAKTERISERING KARTLEGGING hos minst 20% av befolkninge kanskje hos nesten alle?? - fornuftig ressursbruk - utredning uten biopsi HVORDAN FORHOLDER VI OSS TIL ALLE DISSE LEVERLESJONER? SKAL DE UTREDES? HVORDAN? DE ALLER FLESTE ER TILFELDIGE FUNN rf

2 *OPPDAGE LESJONER *UTREDNING AV TILFELDIGE FUNN (de fleste benigne) *UTREDE SUSPEKT / KJENT MALIGNITET ingen videre utredning av: typiske cyster typiske hemangiomer (UL 3cm) uspesifikke lesjoner 2cm uspesifikke 2 cm: uten kjent malignitet: 1% maligne ved disp malignitet: 50% maligne rf

3 KVALITETSPARAMETRE OPTIMALISERING AV BILDE TEKNISKE FORHOLD maskininnstilling & protokoll oppløselighet RADIOGRAFEN!! lavkontrast - utdannelse dosemodulering - kvalifikasjoner individuell tilpasning - tid / mulighet stråledose SNITT-TYKKELSE OG PITCH (3 mm x 128/0,6 mm / p 0,6) KONTRASTMENGDE (+/- 150 ml / 2 ml/kg) KONTRASTFLOW (ca 4 ml / sek) KONTRASTFASER (delay 40 sek + 80 sek + 10/15 min) godt teknisk utstyr og optimal prosedyreprotokoll er helt avgjørende for et godt diagnostisk resultat rf

4 A B kernel B30f kernel B45f A B rf

5 CT lever - protokoller St. Olavs Hospital 2012 Lever A G lever med resten av abdomen Lever B -G metastaser adenocarcinom Lever C -G HCC / NE-metastaser Lever D -G cholangiocarcinom, fibrose Lever E -G hemangiom / FNH / adenom Lever F -G leverparenchym utbredelse/vekstmønster diffus vekst, lesjon størrelse, multifokalitet tetthet væske, fett, blod avgrensning skarp / uskarp kontrastladningsmønster KLINIKK! Lever G -G levercirrhose En leverserie 3 mm / 128x0,6 STRÅLEDOSE: flash DLP (mgycm) x 0,015 = ca 6,5 msv DLP x 0,015 = ca 5 msv rf 2012 DLP = doselengdeprodukt 5

6 rf

7 BENIGNE LEVERLESJONER: cholangiocellulære (cystiske): cyste biliært ductalt hamartom biliært cystadenom hepatocellulære (vasculære): hepatocellulært adenom HCA hepatocellulær hyperplasi HCH FNH fokal nodulær hyperplasi NRH nodulær regenerasjonshyperplasi BILIÆRT CYSTADENOM FNH mesenchymale: hemangiom - karakteristisk kontrastoppladning og tetthet lymfangiom lipomatøs tumor lipom angiomyolipom myelolipom HEMANGIOM rf

8 hemangiomutredning 3 faser CT MR UL kontrast kvinne, 42 år kronisk hep B tilfeldig funn av lesjon i segment I, oppfattet som malign alltid ISODENS med AORTA!! OBS! ikke wash-out! kvinner 5x incidens ca 5% varierende størrelse varierende antall rf

9 ikke perifer nodulær kontrastoppladning! metastase cholangiocarcinom rf

10 NODULÆRE LEVERLESJONER hepatocellulære / vasculære FOKAL NODULÆR HYPERPLASI (FNH) hamartom med hepatocytter, galleganger og karstrukturer REGENERATIV NODULUS lokalisert proliferasjon av hepatocytter og stroma CIRRHOTISK NODULUS regenerativ knute omgitt av fibrose dysplasi DYSPLASTISK NODULUS (adenomatøs hyperplasi) cancer cluster av hepatocytter > 1 mm med dysplastiske trekk OBS kronisk viral hepatitt! HEPATOCELLULÆRT ADENOM cancer lokal proliferasjon av hepatocytter med store perifere kar men uten galleganger og portvener / sentralvener rf

11 FNH vanlig: 2-5%, K >> M solitær multiple, 2-10 cm hypervasculær lesjon hos person uten p-piller vanlig ved enhver tilstand med forstyrret vascularisering i lever ofte samtidig hemangiom (20%) sentralt arr: 35% i små, 65% i store sjelden form: telangiectatisk FNH heterogen uten arr intenst, vedvarende kontrastopptak - hypervaskulær i arteriefase - sentral feedingarterie / arr - isodens i andre faser - normalt levervev med galleganger - uten kapsel - ikke lipidholdig rf sjelden symptomer 11

12 mann, 37 år, tilfeldig funn ved UL urinveier: metastaser? CT: multiple FNH, NE met dynamisk tidlig og sein fase opptak i sentralt arr rikelig opptak i hepatocyttspesifikk fase rf

13 ADENOM = HCA ofte vanskelig diagnose 90% unge kvinner med p-piller metabolsk sykdom (glycogen avleiring) anabole steroider 50% solitære fett, necrose, blødning kapsel (evnt delvis) ~ 25% kvinne, 64 år akutt syk UL: malign tumor, ascites CT: adenom m. spontan blødning leverreseksjon NY INNDELING: MR lipidholdig HCA (l-fabp negativ) HCA 5 CM KIRURGI inflammatorisk HCA (atolltegn) i steatotisk lever CRP+ ß-catenin-positiv HCA (arr, pseudokapsel og T2- intense foci) PREMALIGN uklassifiserbar HCA rf

14 ADENOCARCINOMMETASTASER PORTOVENØS FASE rf

15 LEVERMETASTASEDIAGNOSTIKK: adenocarcinom: portovenøs fase CT MR HVIS TVIL ELLER PLANLAGT RESEKSJON PET-CT BARE AKTUELT HVIS TVIL OM EKSTRAHEPATISK SYKDOM (LOKALT RESIDIV, SKJELETT- OG LYMFEKNUTEMETASTASER) rf

16 NEUROENDOKRINE METASTASER - arterie- + portvenefase pasient med coloncancer og carcinoid rf

17 HCC = hepatocellulært carcinom * cirrhotisk knute * dysplastisk knute * adenom HCC 90% av primære maligne tumores predisp. faktorer hepatitt & cirrhose! mosaikkmønster velavgrensete (kapsel) invasive arteriell karforsyning varierer med diff. grad wash-out arteriovenøs shunt (4%) venøs invasjon serum AFP BIOPSI? høyt differensiert HCC kan kun diagnostiseres på grunnlag av bildediagnostiske kriterier ved CT eller MR: fokal, hypervasculær lesjon rf

18 AVANSERT LEVERUTREDNING: LESJONER I CIRRHOTISK LEVER PERFUSJONS-CT portveneflow leverarterieflow leverfunksjon (f eks preopr) tumorangiogenese behandlingsrespons VOLUM HELICAL SHUTTLE (VHS) 4D-CT DUAL-ENERGY to energier simultant differensiere mellom vevstyper spes HCC rf

19 EXPERIMENTAL STUDIES: Detection of Hypervascular Liver Tumors with CT: Schindera et al Figure 3: Four transverse CT images of liver phantom surrounded by water obtained with (a) protocol A (140 kvp and 225 mas), (b) protocol B (120 kvp and 275mAs), (c) protocol C (100 kvp and 420 mas), and (d) protocol D (80 kvp and 675 mas). On a, only four of the 16 simulated lesions were detected by the three readers,whereas on d, all 16 lesions could be clearly delineated. rf