Karen Aurmo. Sammenheng mellom. Antonovskys Sense of Coherence og helserelatert livskvalitet hos personer med kronisk obstruktiv lungesykdom (kols)

Karen Aurmo Sammenheng mellom Antonovskys Sense of Coherence og helserelatert livskvalitet hos personer med kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) En longitudinell studie av pasienter med kols som har deltatt på lungerehabilitering Masteroppgave i klinisk sykepleievitenskap Høgskolen i Oslo og Akershus, institutt for sykepleie 2010 høst: A Deltid Oslo, 15. November 2013.

Veileder: Randi Andenæs

I Forord Etter mange år i klinisk praksis primært med lungerehabilitering av pasienter med kols, har det vært personlig utviklende, inspirerende og ikke minst lærerikt og fordype seg i fagfeltet. Jeg vil takke medarbeiderne på Glittreklinikken som har hjulpet meg frammover og støttet meg underveis i prosessen. Spesielt en takk til Anne Edvardsen og Kari Hvinden for uvurderlige innspill og genuine interesse. En takk også til Glittreklinikken for masterstipend under utdanningsperioden. Jeg er også svært takknemlig for å ha fått lov til å benytte meg av datamaterialet i oppgaven. Jeg ønsker å takke hovedveileder Randi Andenæs for konstruktive tilbakemeldinger og for å ha gitt meg stor frihet og ansvar i utformingen av oppgaven. Til slutt, en stor takk til familien for god støtte og tålmodighet. Karen Aurmo 10.11.2013

II SAMMENDRAG Bakgrunn og hensikt: Kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) er en progressiv sykdom som over tid reduserer helserelatert livskvalitet (HRQOL). Lungerehabilitering kan bidra mestring av egen sykdom, bedre helse og livskvalitet. Hvordan sykdommen håndteres avhenger av personens grunnholdninger til livet og grad av ressurser. Hensikten med studien er å få kunnskap om lungerehabilitering gir endring i HRQOL og om det er sammenheng mellom HRQOL og mestring for pasienter med kols. Teoretisk forankring: Som mestringsteori benyttes Antonovskys teori om salutogenese og Opplevelse av sammenheng (OAS). For å belyse sammenheng mellom kols, OAS og HRQOL benyttes Wilson and Clearys teoretiske begrepsmodell. Metodologi: Studien har et longitudinelt design. Deltakerne (N=66) besvarte instrumentene SF-12v2 (Helserelatert livskvalitet) og SOC-13 (Sense of Coherence) ved baseline og etter seks måneder. De sosiodemografiske variablene alder, kjønn, utdanning, lønnet arbeid og samboerstatus ble inkludert som kontrollvariabler. Korrelasjons- og regresjonsanalyser ble benyttet for å undersøke sammenhenger mellom OAS og HRQOL. Resultat: Deltakerne hadde statistisk, signifikant positiv endring i OAS kjernebegrep forståelse, men ingen endringer i HRQOL, etter 6 måneder. De med signifikant lavest OAS og høyest skåre på det fysiske helsedomenet, hadde en positiv endring i OAS etter 6 måneder. Deltakerne med positiv endring på domenet fysisk helse rapporterte en signifikant lavere skåre på det fysiske helsedomenet ved baseline. OAS hadde en positiv, signifikant, svak sammenheng med det mentale helsedomenet, men ingen sammenheng med domenet fysisk helse. Det var ikke OAS, men utdanning og samboerstatus som forklarte noe av endringene i domenet mental helse. Verken OAS eller de sosiodemografiske variablene hadde innvirkning på endringene i domenet fysisk helse. Konklusjon: Resultatene tydet på at det er komplekse sammenhenger mellom HRQOL og OAS. Samtidig viser studien viktigheten av å kartlegge mestringsressurser, som nivå på utdanning og personens samboerstatus, for å fremme endring og øke HRQOL. Emneord: kronisk obstruktiv lungesykdom, lungerehabilitering, helserelatert livskvalitet og opplevelse av sammenheng.

III SUMMARY Purpose : Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a progressive disease which over time reduces health-related quality of life (HRQOL). Pulmonary rehabilitation can help patients better cope with their own disease, thus contributing to improved health and quality of life. How the disease is managed, depends on the person's basic attitudes towards life in general and his/her amount of resources. The study purpose is to acquire knowledge about whether pulmonary rehabilitation can make changes in HRQOL, and if there are correlations between HRQOL and coping ability in patients with COPD. Litterature: Antonovskys theory of salutogenesis and "Sense of coherence" (SOC) is used as coping theory. Wilson and Clearys theoretical model is used to illuminate the relationship between COPD, SOC and HRQOL. Method: The study has a longitudinal design. Participants answered the instruments Sf-12v2 (health-related quality of life) and SOC-13 (Sense of coherence) at baseline and after six months. The socio-demographic variables age, gender, education level, paid employment and cohabitation status were included as control variables. Correlation- and regression analysis was used to investigate the correlation between the SOC and HRQOL. Results: Participants had statistically, significant positive changes in the SOC core concept understanding, but otherwise no changes in SOC or HRQOL, after six months. Those with the significant lowest SOC, and highest scores on the physical health domain, had a positive change in SOC after six months. People with a positive change in the domain physical health reported a significantly lower score on the physical health domain at baseline. SOC had a significant, positive, weak correlation with the mental health domain, but no correlation with the domain physical health. It was not the SOC, but education and cohabitation status that explained some of the changes in the domain of mental health. Neither the SOC nor the sociodemographic variables had an impact on the changes in the domain of physical health. Conclusion: The results indicate that there is a complex relationship between HRQOL and SOC. The study also shows the importance of identifying coping resources such as the level of education and cohabitation status, in order to promote change and increase HRQOL. Keywords: Chronic obstructive pulmonary disease, pulmonary rehabilitation, health-related quality of life and "sense of coherence".

IV Innholdsfortegnelse Forord Sammendrag på norsk og engelsk Innholdsfortegnelse Forkortelser og forklaring av medisinske ord I II IV VII 1.0 INNLEDNING... 1 1.1 Introduksjon... 1 1.2 Hensikt med oppgaven.... 2 1.3 Avgrensing og presisering.... 2 2.0 TEORETISK RAMMEVERK... 4 2.1 Kronisk obstruktiv lungesykdom (kols).... 4 2.1.1 Definisjon av kols.... 5 2.1.2 Gradering av kols og symptomer... 6 2.1.3 Levekår og komorbiditet for personer med kols.... 6 2.1.4 Årsaker til kols.... 7 2.1.5 Lærings og mestringssentra (LMS).... 7 2.1.6 Lungerehabilitering.... 9 2.2 Teorien om Salutogenese.... 11 2.2.1 Opplevelse av sammenheng (OAS).... 13 2.2.2 Stressfaktorer.... 15 2.2.3 Generelle mestringsressurser.... 16 2.2.4 Utvikling av OAS.... 17 2.2.5 Opplevelse av sammenheng og livskvalitet... 17 2.2.6 Salutogenese og OAS i et sykepleieperspektiv.... 17 2.3 Mestring og OAS... 18 2.4 Helserelatert livskvalitet (HRQOL).... 19 2.4.1 Helserelatert livskvalitet som forskningsmål.... 20 2.4.2 WHO s definisjon på helse.... 23 2.4.3 Avgrensing og sammenheng mellom begrepene helse, livskvalitet, helserelatert livskvalitet og helsestatus.... 23 2.4.4 Teoretisk perspektiv på helserelatert livskvalitet.... 26

2.5 Opplevelse av sammenheng i et helseteoretisk perspektiv.... 29 3.0 TIDLIGERE FORSKNING... 31 3.1 Litteratursøk.... 31 3.2 Forskningsfunn om kols og helserelatert livskvalitet.... 32 3.3 Forskningsfunn om kols, livskvalitet og OAS.... 34 3.4 Oppsummerte resultater av tidligere forskning.... 39 3.5 Problemstilling og forskningsspørsmål.... 41 4.0 METODE... 42 4.1 Studiedesign og utvalg.... 42 4.2 Inklusjonskriterier.... 42 4.3 Intervensjon.... 42 4.4 Måleinstrument.... 43 4.4.1 Opplevelse av sammenheng - Sense of Coherence Questionnaire 13 (SOC 13).... 43 4.4.2 Helserelatert livskvalitet - Short Form Health Survey (SF-12v2)... 43 4.4.3 Sosiodemografiske variabler.... 44 4.5 Reliabilitet.... 45 4.5.1 Spørreskjemaenes reliabilitet.... 45 4.5.2 Reliabilitet ved innsamling av datamaterialet.... 47 4.6 Validitet.... 48 4.6.1 Begrepsvaliditet.... 48 4.6.2 Statistisk- og ytre validitet.... 50 4.7 Praktisk gjennomføring.... 52 4.7.1 Deltakende sykehus og LMS sentre.... 52 4.7.2 Rekruttering og datainnsamling.... 52 4.7.3 Behandling av data.... 53 4.8 Statistisk bearbeiding og analyse... 54 4.9 Omkoding av variabler... 55 4.10 Etiske overveielser.... 56 4.10.1 Forskningsetikk... 56 4.10.2 Etiske utfordringer ved lungerehabilitering.... 57 4.11 Metodologi.... 57 5.0 RESULTATER... 61 5.1 Beskrivelse av utvalget.... 61

5.2 Frafallsanalyse.... 62 5.3 Demografisk beskrivelse av utvalget.... 62 5.4 Endring i OAS (SOC-13) og HRQOL (SF-12v2), mellom kursstart (baseline) til 6 måneder etter avsluttet kurs.... 64 5.5 Differensiert endring i OAS og HRQOL sett i forhold til utvalgets baselineverdier... 65 5.6 Sammenhenger mellom endringer i OAS og HRQOL.... 67 5.7 Regresjonsanalyser med helserelatert livskvalitet som avhengig variabel.... 69 6.0 DRØFTING... 73 6.1 Opplevelse av sammenheng.... 73 6.1.1 Utvalgets nivå på OAS sammenlignet med tidligere forskning.... 73 6.1.2 Endringer i OAS.... 74 6.1.3 Differensiert endring i OAS... 75 6.1.4 Endringer i OAS kjernebegreper... 76 6.2 Helserelatert livskvalitet.... 78 6.2.1 Utvalgets helserelatert livskvalitet (SF-12v2).... 78 6.2.2 Utvalgets endringer i helserelatert livskvalitet... 80 6.3 Sammenheng mellom endring i OAS og HRQOL.... 81 6.4 Sosiodemografiske variablers sammenheng med HRQOL og OAS.... 85 6.4.1 Alder... 85 6.4.2 Kjønn.... 85 6.4.3 Utdanning.... 86 6.4.4 Lønnet arbeid... 87 6.4.5 Samboerstatus... 88 7.0 STUDIENS STYRKER OG BEGRENSNINGER... 90 7.1 Sensibilitet.... 90 7.2 Utfordringer i lineære sammenheng mellom OAS og kols... 91 7.3 Begrensninger i forhold til frafall/missing... 92 8.0 KONKLUSJON... 94 9.0 VIDERE FORSKNING... 95 Litteraturliste:... 97 Vedlegg.109

VII Forkortelser og forklaring av medisinske ord: ADL= Dagliglivets aktiviteter AUS = Aker Universitets Sykehus ERS = European respiratory society FEV 1 = Forsert ekspirert volum første sekund. FHI = Folkehelseinstituttet FSRH = Faggruppe av sykepleiere i rehabilitering/habilitering GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease HRQOL= Health related quality of life (helserelatert livskvalitet) KI = Konfidensintervall KOLS =Kronisk obstruktiv lungesykdom LTOT = Langtidsoksygenterapi OAS = Opplevelse av sammenheng REK = Regional etisk komité SOC = Sense of coherence

1 1.0 INNLEDNING 1.1 Introduksjon. Kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) vil ifølge store internasjonale prevalensstudier bli den tredje største dødsårsaken innen 2020 (Buist et al, 2007, Mannino & Buist, 2007). De vanligste karakteristiske symptomene på kols er kronisk tungpustenhet, hoste og slimproduksjon som ofte øker med tiden. I tillegg plages mange av trøtthet, depresjoner og angstproblematikk (Decramer & Janssens, 2013). Kols betegnes å være en livsstilssykdom som i tillegg til medisinering også krever store livsstilsendringer for mange. For å bremse sykdommens forløp er det viktigste helsefremmende enkeltiltaket røykeslutt, men også fysisk aktivitet, kosthold og medisinering har betydning for behandling av symptomene (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2013). De tradisjonelle biomedisinske behandlingsformene fokuserer på å redusere forverrelser og behandle, mens de sosiologiske og kognitive behandlingsalternativer er mer rettet mot hvordan det er å leve med kols (Simpson & Rocker, 2008). Oversiktsstudier har etterlyst forskning på hvordan man skal involvere personen selv til mestring og bedre helse, der målet er å leve bedre med kols (Crawford et al., 2002). Lungerehabiliteringskurs har til hensikt å gjøre pasienter med kols bedre i stand til å mestre sin kroniske sykdom, få bedre helse og livskvalitet (Hjalmarsen, 2012). Nasjonalt Kompetansesenter for Lærings og Mestring (NK LMS) har utviklet en arbeidsform der fagpersonell og brukere er likestilte og lærer av hverandre. Det forstås å være lite forskning på arbeidsformen som lærings- og mestringssentrene praktiserer, men lignende selv-hjelps program for kronisk syke er funnet å bidra til bedre helsestatus, mestringsfølelse og færre sykehusinnleggelser (Lorig et al., 2001a, Lorig et al., 2001b). Lærings og mestringssentra (LMS) benytter Antonovskys teori om salutogenese og Sense of Coherence (SOC) som et sentralt teoretisk rammeverk for mestringsforståelse og helsefremmende perspektiv i sitt arbeid (Hvinden, 2011). Sense of Coherence blir på norsk oversatt til opplevelse av sammenheng (OAS) (Walseth og Malterud, 2004). Teorien om salutogenese har fokus på hva som gir bedre helse, der det å styrke vedkommendes ressurser er en viktig faktor. En stor engelsk studie (EPIC- Norfolk,study) med over 18000 personer

2 uten kronisk sykdom viste at det var en sammenheng mellom nivået på OAS og risikoen for å utvikle livsstilssykdommer (Wainwright, et al., 2007). Studien fant at de med lavere OAS hadde økt risiko for å utvikle livsstilssykdommer som diabetes, hjertesykdommer og kols. Økt kunnskap om Antonovskys teori om salutogenese og OAS vil gi bedre forståelse av menneskers helse, sykdomsadferd og valg. Den salutogenetiske helsemodellen fremmer læringsprosesser som medfører positiv påvirkning på helse og livskvalitet, og sammenhengen mellom salutogenese og livskvalitet er vel dokumentert for andre kroniske sykdommer enn kols (Eriksson & Lindström, 2006, 2007). Det kan virke som om mestring og livskvalitet lenge har vært et forskerfokus innen sykepleie, kols og lungerehabilitering. Monninkhof et al.,(2003) etterlyste i sin oversiktartikkel et behov for økt forskning på mestring og livskvalitet for personer med kols. Likevel, anses det fortsatt å være et dagsaktuelt behov for sykepleieforskning på dette feltet, da nyere oversiktstudier fortsatt etterlyser de samme faktorene (Jonsdottir, 2013). Spesielt viktig anses forskning rettet mot rehabiliteringssykepleie for personer med kols, da dette er en pasientgruppe som trenger helhetlig forståelse og tilnærming rettet mot mestring for å endre livsstilsvaner (Wahl, Rustøen og Hanestad, 2000). 1.2 Hensikt med oppgaven. Masteroppgaven har en todelt hensikt. Den ene er å få kunnskap om deltakelse på LMS- og lungerehabiliteringskurs for pasienter med kols gir endring i OAS og helserelatert livskvalitet (HRQOL) 6 måneder etter avsluttet kurs. Den andre er å få kunnskap om det er sammenhenger mellom HRQOL og OAS for pasienter med kols som har deltatt på lungerehabiliteringskurs. 1.3 Avgrensing og presisering. Studiens utvalg har deltatt på kurs primært for å lære å leve med kols. LMS- og lungerehabiliteringskursene har imidlertid hatt ulikt innhold, form og lengde. Deltakerne har vært fordelt mellom kortvarige LMS-kurs i regi av sitt lokalsykehus, polikliniske lungerehabiliteringskurs med varighet fra noen dager til flere uker og som inneliggende pasienter på fire ukers lungerehabiliteringsopphold. Foss (2012) som har forsket på hvordan LMS var organisert i Norge fant at varighet, målgruppe og rekruttering til LMS-kursene var uoversiktlige og dels tilfeldige. Foss påpekte

3 at fordelen med denne formen for organisering og styring, var at det stimulerte til kreativitet og bidro til god økonomisk ressursbruk. Funnene til Foss bekreftes også i en oversiktsrapport fra England som omhandler poliklinisk tilbud til pasienter med kols (Singh og Wagg, 2010). I overensstemmelse med funnene i studiene til Foss (2012) og Sing og Wagg (2010) var også denne studiens LMS- og rehabiliteringskurs ulike, spesielt når det gjaldt varighet. Det faglige innholdet i lungerehabiliteringskursene kan sammenlignes for poliklinisk og døgnbasert tilbud. LMS-tilbudene baserer seg på et samspill mellom brukere og tverrfaglig personell, og innholdet preges av de personene som setter opp programmet. Forskjellen mellom LMS-tilbudene og lungerehabiliteringskurs er at brukerne har en større rolle i utformingen av det enkelte kurs ved LMS. I motsetning til lungerehabiliteringskursenes gjerne allerede fastsatte plan og innhold. Da innholdet i kursene ikke er det primære fokus i denne studien, vil de ulike LMS- og lungerehabiliteringskurs for både inneliggende og polikliniske pasienter videre bli beskrevet samlet under ett fellesbegrep, lungerehabilitering. Studien benytter benevnelsene pasient, person, bruker og deltaker synonymt. Også begrepene masteroppgave, oppgave og studie benyttes synonymt.

4 2.0 TEORETISK RAMMEVERK Dette kapittelet starter med å beskrive kols. Spesielt vil definisjoner av kols og kronisk sykdom, gradering, symptomer, levekår og årsaker bli nærmere belyst. Med tanke på studiens intervensjon vil lungerehabilitering generelt og LMS-tilbudene bli beskrevet. Deretter vil fenomenet mestring bli definert i lys av Antonovskys teori om salutogenese og Opplevelse av sammenheng (OAS). Kapittelet vil definere og begrunne valg av begrepet helserelatert livskvalitet (HRQOL). Tilslutt vil OAS og HRQOL bli plassert inn i et helseteoretisk perspektiv ved hjelp av den reviderte livskvalitetsmodellen til Wilson og Clearys (Ferrans et al., 2005). Tilhørende empiri vedlegges i de nevnte underkapitler. 2.1 Kronisk obstruktiv lungesykdom (kols). Kols en av de nye store folkesykdommene og anslagsvis mer enn 250 000 mennesker i Norge har sykdommen, mange trolig uten å være klar over det. Underdiagnostikk av kols skyldes primært bagatellisering, underrapportering av symptomer fra pasienten selv og manglende årvåkenhet av helsepersonell. Forekomsten av kols øker med alderen og det er foreløpig ingen forskjell mellom menn og kvinner i Norge (Helsedirektoratet, 2012). En stor internasjonal studie av 12 land og totalt 9425 personer der også Norge var med (n=707), viste imidlertid heterogenitet både mellom landene og kjønn. Studien viste at kvinner har større risiko for å utvikle kols enn menn (Buist, et al, 2007). Det har vært en betydelig økning av dødelighet blant pasienter med kols fra 1980 til i dag (Hjemås & Vold, 2011). I 2009 døde 2020 mennesker i Norge av kols (Folkehelseinstituttet (FHI), 2012). Kols koster samfunnet enorme summer og nærmere 0,7 prosent av Norges totale helsebudsjett brukes til å behandle kols. I 2005 gikk 48 prosent av kostnadene til å dekke medisinske utgifter, 17 prosent til å behandle forverrelser, mens i underkant av 11 prosent gikk til lungerehabilitering. Estimering av tiltak som vil redusere kostnadene de neste 20 årene, viste at total røykeslutt i seg selv vil redusere kostnadene med inntil 7 prosent. Det viktigste og største kostnadsbesparende tiltaket vil være å forhindre forverrelser (eksaserbasjoner) av sykdommen (Nielsen et al., 2009).

5 2.1.1 Definisjon av kols. Kols er et samlebegrep på kroniske lungesykdommer som langsomt utvikles med økende luftveismotstand som ikke er fullt reversibel (Giæver, 2002). Under begrepet kols ligger også kronisk bronkitt og emfysem. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) er en internasjonal organisasjon som arbeider for å øke kunnskap blant helsearbeidere og utvikle optimale behandlingstiltak for pasienter med kols (GOLD, 2013). GOLD`s oppdaterte definisjon på kols er; Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) a common preventable and treatable disease, is characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with an enhanced chronic inflammatory response in the airways and the lung to noxious particles or gases. Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients (GOLD, 2013, s. 10). GOLD viser til at sykdommens kroniske luftveismotstand har sammenheng med en økende kronisk betennelsestilstand (inflammasjon) i luftveiene og lungene. Den siste oppdaterte versjonen viser til at forverrelser som for eksempel lungeinfeksjoner og tilleggslidelser (komorbiditet) bidrar til den generelle alvorlighetsgraden for den enkelte pasient. GOLD`s definisjon forstås å fokusere mer på sykdom og behandlingstiltak, enn helse og iboende ressurser. Definisjonen er medisinsk rettet og beskriver i liten grad hvordan kols påvirker livets andre dimensjoner som omhandler hvordan det er å leve med kols. Kols betegnes som å være en kronisk sykdom. Curtin og Lubkin har definert kronisk sykdom som å være en irreversibel konstant, tiltagende eller latent sykdomstilstand som virker inn på hele mennesket og dets omgivelser, og som fordrer omsorg, egenomsorg, opprettholdelse av funksjon og forebygging av videre funksjonssvikt (gjengitt etter Gjengedal og Hanestad, 2001, s. 12). Denne overordnete definisjonen på kronisk sykdom forstås å være mer rettet mot de sosiologiske og kognitive behandlingsalternativene enn GOLD`s biomedisinske fokus. Selv om kols i seg selv ikke er kurativ, kan symptomene behandles og forebygges ved å bruke medisinene riktig, bli røykfri, trene og ha tilpasset kosthold.

6 Kols er utfordrende med tanke på at den har både kroniske og akutte elementer inkludert i sykdomsbildet. Kombinasjonen av et langsomt forløp med akutte anfall medfører behov for både biomedisinske og kognitive/ sosiologiske behandlingsalternativer. 2.1.2 Gradering av kols og symptomer. Sykdommen graderes ved hjelp av lungefunksjonstester tatt i stabil fase og med optimal medisinsk behandling. Ifølge nylig oppdaterte GOLD guidelines graderes kols i fire ulike stadier ut fra lungefunksjonsnivå og symptomplager; 1) mild, 2) moderat, 3) alvorlig og 4) svært alvorlig stadiet (GOLD, 2013). Sykdommen kan utvikle seg over mange år før personen opplever symptomene som plagsomme eller begrensende. Først ved 50-60 års alder debuterer de vanligste symptomene som langvarig hoste, slimdannelse og åndenød (dyspné). Åndenød betegnes for pasienter med kols å være et subjektivt ubehag, som følelse av tetthet i brystet eller ha tung pust (Gulsvik og Bakke, 2004). Eksaserbasjoner med økt slim og hoste samt generelle luftveisinfeksjoner opptrer gjerne flere ganger årlig (Giæver, 2002). Ofte er det opplevelsen av dyspné ved anstrengelser eller forverrelser som får pasienter med kols til å ta kontakt med helsevesenet. En kvalitativ studie som undersøkte subjektive sykdomserfaringer for pasienter med kols, fant at åndenød ledet til angst og utrygghet (Barnett, 2005) som antas å være en av årsakene til at man kontakter helsevesenet. Fra stadiene moderat til alvorlig kols kan symptomer som forstyrret nattesøvn, dyspné under hvile, tretthet/konsentrasjonsvansker og vekttap fremtre (Helsedirektoratet, 2012). Oversiktsartikler har vist at det er sammenhenger mellom symptomer som angst, depresjon og kols (Hynninen, et al., 2005). Kols diagnostiseres ved hjelp av lungefunksjonstester som spirometri og observasjon av overnevnte symptomer. 2.1.3 Levekår og komorbiditet for personer med kols. Nasjonal faglig retningslinje og veileder for forebygging, diagnostisering og oppfølging for kols (IS-2029) påpeker at forekomsten av kols i Norge er sosialt skjevfordelt. Skjevfordelingen har sammenheng med de generelle store sosiale forskjellene mellom ulike sosiale grupper på grunn av livsstilsfaktorer som røyking, kosthold og fysisk aktivitet (Helsedirektoratet, 2012). Hem og Eide (2009) studerte levekår for personer med kols ved hjelp av data fra levekårsundersøkelsen som Statistisk sentralbyrå (SSB) utførte i 2002. Forskerne fant at personer med kols i Norge oppga betydelig dårligere levekår enn andre

7 sammenlignbare grupper. Spesielt gjaldt det områder innen helse, utdanning, arbeid og inntekt. En norsk studie fant at sannsynligheten (odds ratio) økte med 2,8 for å få kols for de med grunnskole, sammenlignet med de som hadde universitetsutdannelse. Personene med kols rapporterte også dårligere egenopplevd helse og gjennomsnittlig flere tilleggssykdommer (komorbiditet) enn andre med kronisk sykdom (Johannessen et al., 2005). Kols har vist seg å gi økt risiko for å få sykdommer som diabetes, lungekreft, arteriosklerose, osteoporose, underernæring, søvnforstyrrelser, angst, depresjon og anemi (Decramer & Janssens, 2013). I tillegg til komorbiditet har også kvalitative studier vist at mange med kols opplever skam og skyldfølelse for å ha påført seg selv sykdom (Dager, 2006). Hjalmarsen (2012) som er lege og arbeider på lungeseksjonen ved Universitetssykehuset i Tromsø, beskrev i sin litteraturstudie hvilke følelser og konsekvenser som kunne følge med sykdommen. Forfatteren fant at når hverdagens daglige aktiviteter ble vanskelige å mestre, kunne personer med kols oppleve tap av selvfølelse og identitet, følelse av håpløshet og redusert deltakelse i familiære og sosiale tilstelninger. 2.1.4 Årsaker til kols. Den hyppigste årsaken til sykdommen er tobakksrøyking og opptil 67 prosent av kolstilfellene i Norge skyldes røyking. Imidlertid har også andre skadelige gasser, svevestøv og genetikk betydning (Johannessen et al., 2005). Selv om tobakksrøyking er den vanligste årsaken, er det kun 30 prosent av røykerne som får kols. Årsaken til at ikke alle som røyker utvikler kols, forklares med at sykdommen oppstår mest sannsynlig som en kombinasjon av individuelle risikofaktorer, genetikk og miljø (GOLD, 2013). 2.1.5 Lærings og mestringssentra (LMS). Med tanke på at flere av deltakerne i denne studien har deltatt på gruppebaserte LMS-kurs vil deres arbeidsmetoder og idegrunnlag bli nærmere beskrevet. Et viktig element ved LMS er at deltakerne skal møte andre mennesker med kols, erfarne brukerrepresentanter og helsepersonell. Det første LMS for personer med kronisk sykdom ble åpnet ved Aker Universitetssykehus i 1997. Siden den gang er det åpnet over 60 sentre over hele landet. Oppstarten til LMS var et resultat av personlig engasjement, helsepolitisk villighet og internasjonale inspirasjonskilder. For å kunne kalle seg et LMS må det være visse kriterier til stede. I løpet av Aker Universitetssykehus sin prosjektperiode (1997-1999), ble det utarbeidet fire hovedoppgaver med tilhørende retningslinjer, som fortsatt gjelder (Hvinden, 2011).

8 1. Senteret skal være en gjensidig og likeverdig møteplass og samarbeidsarena mellom de ulike brukerorganisasjoner, helsepersonell fra sykehus og kommunehelsetjenesten. 2. Senteret skal drive kursvirksomhet for både mennesker med kronisk sykdom og pårørende. LMS skal bistå med å koordinere og tilrettelegge slik at helsepersonell fra de ulike avdelinger skal kunne fokusere på opplæring av brukerne. 3. Senteret skal gi opplæring av helsepersonell, der fokus skal være pedagogikk. Hensikten er å styrke helsepersonell sin kompetanse om læringsprosesser slik at de da er bedre rustet til å bidra til læring og mestring hos brukerne. Tanken om at brukerne har viktig erfaringskunnskap om det å leve med kronisk sykdom, er sentral. 4. Senteret skal være et aktivt informasjonspunkt der pasienter og helsepersonell kan komme og hente oppdatert informasjon, brosjyrer, tidskrifter, samt få veiledning i å innhente data fra internett. En grunntanke ved LMS er at det ved kronisk sykdom ikke er nok med medisinsk behandling i seg selv, men at også opplæring i det å leve med sykdommen er like viktig. En sentral tanke er at brukernes erfaringskunnskap, som de tilegner seg over tid, er ulik helsepersonells fagkunnskap. Ved å kombinere brukernes og helsepersonells ulike kunnskap vil man optimalisere grunnlaget for å lære å leve med kronisk sykdom. LMS har utarbeidet en metode som benevnes Standard metode (NK LMS, 2011). Den viser til arbeidsmetoder som beskriver hvordan brukerne og helsepersonell selv kan legge til rette for at erfarings- og fagkunnskap likestilles og hvordan LMS-kurs kan planlegges, gjennomføres og evalueres (Hvinden, 2011). LMS-tilbudene for pasienter med kols inneholder både undervisning og fysisk aktivitet. Selv om det er store variasjoner i tilbudene ved LMS, så har samtlige av kursene elementer av lungerehabilitering. Det ble funnet ulike studier som omhandlet tiltak som kan sammenlignes med LMStilbudene, deriblant flere oversiktsartikler som viste ulike resultater. Disse vil bli nærmere beskrevet. To studier fra California (Lorig, et al, 2001a, Lorig, et al.,2001b) undersøkte effekten av syv ukers gruppebasert kurs for pasienter med kronisk sykdommer basert på å styrke mestring. Kursenes målsetting om å bidra til læring og mestring kan sammenlignes med LMS-kursenes innhold i Norge. Ulikhetene forstås å være at kursene fra California er i større grad utarbeidet av helsepersonell, men gjennomføres som selvhjelpskurs. Resultatene

9 etter ett år viste at denne formen for arbeidsmetode ga en signifikant økning i positiv helse adferd, mestring og helsestatus, samt færre henvendelser til akuttmottak. Oversiktsstudien til Crawford et al. (2002) som sammenfattet 42 ulike studiers effekt av pasienters medvirkning i planlegging og utføring av helsefremmende kurs, viste imidlertid at studiene benyttet svært ulike målemetoder som gjorde det vanskelig å sammenligne resultatene med hverandre. Forfatternes definisjon av brukermedvirkning hadde likhetstrekk med den LMS benytter, men det var få av studiene som hadde utforsket effekten av å involvere pasientene i utforming og utføring av kursene. Monninkhof et al., (2003) evaluerte åtte randomiserte studier i sin oversiktartikkel som til sammen omhandlet 1295 pasienter med kols, der intervensjonen var opplæring i egenbehandling. Seks av studiene hadde inkludert generelle helserelaterte livskvalitetsmål og to hadde sykdomsspesifikke instrumenter. Oversiktsartikkelen konkluderte med at intervensjonene ikke viste effekt i forhold til sykehusinnleggelser, akutt hjelpebehov, sykefravær eller lungefunksjon. Studien konkluderte med at det var utfordrende å ha resultatmål som for eksempel sykehusinnleggelser, sykefravær, lungefunksjon eller akuttbehov når intervensjonen var opplæring i sykdom. Forfatterne påpekte behovet for forskning rettet mot faktorer som mestring og sosial støtte, der målresultatet var helserelatert livskvalitet. 2.1.6 Lungerehabilitering. Ifølge GOLD (2013) sine retningslinjer er det mulig å forebygge og behandle symptomene til kols, men det er ikke mulig å kurere sykdommen. For å bremse sykdommens forløp er det viktigste helsefremmende enkeltiltaket røykeslutt, men også fysisk aktivitet, kosthold og medisinering har betydning for behandling av symptomer. Forskning viser at det primært er ikke-medisinske behandlingstiltak som er viktige for at en person med kols skal få en bedre hverdag (Rabe et al., 2007). Ikke-medisinske tiltak krever at personen selv må være deltakende i prosessen der helsepersonellets oppgaver blir å veilede, være støttespillere og motivatorer. Ifølge Nasjonal faglig retningslinje og veileder for forebygging, diagnostisering og oppfølging for kols (IS-2029), skal helsepersonell fokusere på god opplæring, informasjon og veiledning, slik at personer med kols best skal kunne leve med sin kroniske sykdom (Helsedirektoratet, 2012). Da kols er en sykdom med ulike symptomkombinasjoner er det

10 nødvendig med individuell tilnærming der målet er å oppnå best mulig funksjonsevne og selvstendighet. European Respiratory Society (ERS) er et forbund som består av helsepersonell og forskere, som årlig arrangerer verdens største kongress innen lungemedisin. ERS har nylig kommet med en revidert definisjon på lungerehabilitering: Pulmonary rehabilitation is a comprehensive intervention based on a thorough patient assessment followed by patient-tailored therapies, which include, but are not limited to, exercise training, education, and behavior change, designed to improve the physical and psychological condition of people with chronic respiratory disease and to promote the long-term adherence of health-enhancing behaviors (Spruit et al., 2013, s. e14). Ifølge ERS definisjon og ekspertuttalelse er hovedinnholdet i lungerehabilitering fortsatt fysisk trening, psykososial deltakelse, endring av vaner, opplæring om diagnose og tilhørende behandling samt plan for videre oppfølging etter fullført rehabiliteringskurs. Den reviderte definisjonen inkluderer erfaringskunnskap og legger mer vekt på tiltak som gir varig endring. I tillegg er viktigheten av individuell tilpassning mer presisert. Norsk Sykepleierforbunds faggruppe av sykepleiere for rehabilitering (FSRH) omtaler i likhet med ERS at rehabilitering innebærer å fokusere på individets ressurser, men faggruppen fremhever også sykepleiers rolle i et tverrfaglig samarbeid mellom andre faggrupper, pasienten, familien og nettverket for å fremme mestring (Sykepleieforbundet, 2011). Rehabiliteringssykepleie for pasienter med kols baseres på et tverrfaglig samarbeid der personen med kols er hovedaktøren. Sykepleieres prioriterte oppgave er å bli kjent med pasientens historie for å bygge gode relasjoner som er nødvendig for å kunne bidra til tillit og motivasjon for endringstiltak. ERS og FSRH sine definisjoner forstås å være rettet mot sosiologiske og kognitive behandlingsalternativer og viser til viktigheten av at pasienten selv deltar i prosessen. Studier har funnet at lungerehabilitering er en svært effektiv og sikker intervensjon for å redusere sykehusinnleggelser og dødelighet, samt gir økt helserelatert livskvalitet hos personer med kols (Phuhan et al., 2011 og Lacasse et al., 2009). Imidlertid fant Effing et al.,

11 (2009) i sin oversiktsartikkel av 15 artikler som omhandlet pasienter med kols, at pasientopplæringsprogram kunne gi noen færre sykehusinnleggelser, men det ble ikke funnet signifikante forskjeller i antall forverrelser, legevaktbesøk, lungefunksjon, fysisk kapasitet eller sykefravær. Forskerne definerte self-management å være alle former for formalisert pasientopplæringsprogram som er nødvendig for å klare egenmedisinering, riktig helseadferd og god emosjonell støtte, slik at pasienten mestrer det å leve med kols. Forskerne kunne ikke formulere klare konklusjoner, anbefalinger eller retningslinjer for hvordan self-management -undervisning burde være for pasienter med kols, på grunn av studienes ulike fokus og målresultater. En norsk kvalitativ longitudinell studie (Halding, Wahl & Heggdal, 2010), fant at poliklinisk gruppebasert lungerehabilitering over 12 uker bidro til å styrke selvfølelse, mestring og velvære som igjen resulterte i bedre livskvalitet. Hjalmarsen (2007) påpekte at det var særs viktig å opparbeide god sykdomsforståelse og bidra til psykososial støtte, for å hjelpe pasienten med å akseptere sykdommen. Nici og ZuWallack (2010) støttet opp om disse funnene og rapporterte at lignende tiltak bidro til helserelatert livskvalitet, økt arbeidsevne, bedre mestring av daglige gjøremål og reduserte symptomer. Faktorer som igjen medførte mindre angst og depresjon, økt kontroll, håp og selvfølelse. Ved lungerehabilitering vil tiltakene rettes mer mot hvordan sykepleiere kan bidra til å optimalisere helsen for den enkelte, enn å fokusere på sykdomstiltak. Hensikten er å bli mer oppmerksom på personens ressurser enn mot sykdommens begrensninger. 2.2 Teorien om Salutogenese. Salutogenese betyr tilblivelse av helse og oversatt fra latin betyr ordene, saluto helse, og genese skapelse eller tilblivelse. Den salutogenetiske tilnærmingen fokuserer på hvordan helse skapes ved å styrke vedkommendes ressurser og har sine røtter tilbake til greske skrifter (Langeland, 2011). På sluttet av 1970 tallet fikk tilnærmingen en ny renessanse, blant annet ved at sosiologen Aaron Antonovsky (1979) utviklet Teorien om salutogenese og Sense of Coherence (SOC). Antonovsky (1979) utviklet begrepet SOC for å kunne forklare hvordan helse skapes i lys av teorien om salutogenese. Aaron Antonovsky ble født i New York i 1923 og var av jødisk opprinnelse. Etter å ha fullført sin utdannelse i sosiologi i USA, flyttet han til Israel. Frem til sin død i 1994, var han professor ved avdeling for medisinsk sosiologi ved Det Helsevitenskapelige fakultet, Ben

12 Guron i Israel. Hans interesse og utarbeidelse av den salutogenetiske modell og SOC, kom etter å ha forsket på kvinner som hadde overlevd konsentrasjonsleirene under 2. Verdenskrig. Fasinasjon gjaldt spesielt hvorfor noen kvinner klarte seg godt i forhold til andre kvinner som hadde opplevd de samme traumene under konsentrasjonsleir-oppholdet. Antonovsky har utarbeidet flere forskningsartikler og fagbøker innen medisinsk sosiologi, og hans teori og empiri har fasinert forskere over hele verden (Eriksson & Lindström, 2006). Antonovskys arbeid og interesse for salutogenesens tankesett har bidratt til et nytt begrepssystem som vektlegger helse i motsetning til sykdom. Tamm (2002) antyder at det terapeutiske språket er blitt påvirket til å løfte frem ressurser og muligheter i stedet for å fokusere på problem. I Antonovskys (1987) bok, Unravelling the mystery of health, forklares salutogenese ved å speile fenomenet mot patogenese. Antonovsky påpeker at han ikke er motstander av den patogenetiske tilnærming, men ser på de ulike tilnærminger som komplimentære (utfyller hverandre). En sentral forskjell mellom begrepene er at salutogenese fokuserer på hva som gir god helse, i motsetning til patogenese som fokuserer på hva som gir sykdom. Den salutogenetiske tilnærming fokuserer på hvor den enkelte person er på et kontinum (på et gitt tidspunkt), forklart som en akse som går fra dårlig til god helse, og hvordan man skal kunne bevege seg opp mot den enden på kontinumet som gir god helse. dårlig helse ---------------------------- god helse Det er historien til personen som er det viktigste og tilnærmingen krever at helsepersonell har en holistisk tilnærming for å få et dypere perspektiv og forståelse av personens situasjon. Dette er i motsetning til patogenese som har en dikotomisk tilnærming, der en er enten syk eller frisk. Å være patogenetisk kan for eksempel være hvordan en fokuserer på sykdom, diagnose og behandling. Antonovsky (1987) mener at en dikotomisk tilnærming bidrar til et snevere syn da fokuset blir på sykdom og ikke på mennesket med sykdom. Et eksempel som viser den ulike tilnærming av fenomenene i praksis, kan være når helsepersonell benevner pasientene som kols- pasienten, i stedet for pasienten med kols. Salutogenese kan misforstås å være det samme som helseforebyggende, men helseforebygging forstås også å være dikotom dersom fokuset i seg selv er å bevare helsen for å forebygge eller hindre sykdom. Salutogenese har en utvidet tilnærming der man ikke enten er syk eller frisk, men man kan være både frisk og syk samtidig. Ut fra et patogenetisk syn ser en etter sykdomsfaktorer som kan være årsaker til sykdom, mens man ut fra et salutogenetisk

13 syn ser etter faktorer som kan bidra til at personer skyves mot god helse på kontinumet (Antonovsky, 1987). Patogenesens dikotomiske tilnæring og salutogenesens bruk av kontinum forstås å være den mest sentrale teoretiske forskjellen mellom begrepene. 2.2.1 Opplevelse av sammenheng (OAS). Antonovsky stilte seg spørsmål som, Hva er det som gir god helse? Hvorfor klarer noen til tross for mye motgang likevel å være friske, og til og med bli sterkere av motgang? For å kunne forklare disse spørsmålene ut fra et salutogent mestrings-perspektiv, utviklet han det sentrale begrepet, Sense of coherence (SOC), som på norsk oversettes med opplevelse av sammenheng (OAS) (Walseth & Malterud, 2004). Det engelske ordet sense har en mer kognitiv og affektiv betydning som gjør at den norske oversettelsen opplevelse blir noe snever. Oversettelsen skulle vært supplert med ord som følelse og fornemmelse, men for å kunne bevare forkortelsen OAS, benyttes ordet opplevelse. Det er likevel ønskelig at leser har den utvidete betydning i tankene. Antonovsky viser til at OAS er en avgjørende faktor for å kunne forklare personers plassering på kontinumet og for å kunne bevege seg mot den sunne pol. Antonovsky definerer OAS slik: Oplevelsen af sammenhæng er en global indstilling, der udtrykker den udstrækning, i hvilken man har en gennemgående, blivende, men også dynamisk følelse af tillid til, at (1) de stimuli, der kommer ens indre og ydre miljø, er strukturerede, forudsigelige og forståelige: (2) der står tilstrækkelige ressorucer til rådighed for en til at klare de krav, disse stimuli stiller: og (3) disse krav er udfordringer, det er værd at engagere sig i (Antonovsky, 1987, s. 37). Som det fremgår av denne definisjonen er det spesielt tre forutsetninger som er viktige for å definere Antonovskys begrep opplevelse av sammenheng. For at en person skal oppleve en sammenheng (i en overordnet global betydning) må vedkommende for det første inneha en tillit til at de gitte utfordringer (stimuli) som oppleves er forståelige. Det andre er at vedkommende har en indre tro på å ha tilstrekkelig med mestringsressurser til å takle utfordringene. Den tredje forutsetningen er at personen må være motivert og se at det er en mening med å møte utfordringen. De tre kjernebegrepene i OAS oversettes gjerne til norsk

14 med forståelse, håndterbarhet og mening (Langeland, 2011). Disse tre begrepene forstås å være ulike mestringsfenomen som må ligge til grunn for å oppnå god helse i et salutogent perspektiv. Antonovskys (1987) mente at styrken på OAS hadde direkte psykologiske konsekvenser som påvirket helseopplevelsen. De tre kjernebegrepenes styrke, avgjør om OAS blir svak eller sterk. For å få en mer utdypet forståelse av begrepet OAS vil kjernebegrepene bli nærmere beskrevet. Forståelse viser til at vedkommende forstår de ulike stimuli man møter i livet som kognitivt forståelig, strukturert og ordnet, sammenhengende og tydelig. Det motsatte vil være å oppleve stimuli som kaotisk, ustrukturert, tilfeldig og uforklarlig. Med stimuli menes ulike utfordringer av mindre eller større omfang som å bli syk, bli utsatt for ulykke, miste nære venner eller pårørende, oppleve krig, ikke takle jobben, måtte flytte etc. Den som opplever en sterk grad av forståelse har en forventning om at de stimuli som møter en i livet er forutsigbare. Også om de ulike hendelser skulle komme som en overraskelse, ville man likevel oppfatte at de passer inn i en sammenheng og kan forklares. Antonovsky definerer det som en grunnfestet evne til å begripe virkeligheten (Antonovsky, 1979, s. 127). Håndterbarhet- viser til indre og ytre ressurser personer har til rådighet for tilstrekkelig å klare de krav man stilles overfor. Med ytre ressurser viser Antonovsky til for eksempel ektefelle, venn, kollega eller sin lege. Mennesker man opplever å stole på og har tillit til. Han mener imidlertid også at personens tidligere erfaringer på det å møte krav, spiller en vesentlig rolle for hvordan man opplever og håndterer andre utfordringer senere i livet. Dersom personer skårer høyt på håndterbarhet, betyr det at man ikke opplever å være et offer for omstendighetene eller føler at livet er urettferdig. Mening - omtales som OAS sitt motivasjonselement. Antonovsky mener det må være et element av betydning og mening til, for at vi utfører bestemte aktiviteter. Begrepet viser til hvordan man føler at livet er forståelig rent følelsesmessig og at de krav som stilles er verdt å investere energi i. I stedet for å se utfordringene som krav og byrder, gleder man seg i stedet over den, selv om man ville vært foruten om man kunne. Forklart enkelt, så betyr det å ha evnen til, å gjøre det beste ut av situasjonen, uansett om det gjelder alvorlig sykdom eller andre store utfordringer i livet. I forhold til rehabiliteringsprosessen er elementet viktig med tanke på at store livsstilsendringer som å skulle begynne å trene, slutte å røyke, spise sundt og ta medisiner regelmessig vil antas å kreve stor grad av motivasjon.

15 For vitenskapelig å kunne måle begrepet (operasjonalisere) OAS utarbeide han et standardisert spørreskjema, Sense of Coherense Questionnaire. Spørreskjemaet ble testet i mange ulike varianter og størrelser og de mest benyttede er SOC-29 og kortversjonen SOC-13 (Eriksson & Lindström, 2005). Antonovsky utviklet spørreskjemaet primært for å analysere personers OAS, men det benyttes også som et overordnet mål for mestring (Eriksson & Lindström, 2007). 2.2.2 Stressfaktorer. En grunnleggende filosofisk antagelse i OAS, er at den menneskelige organisme normalt opplever å være i en heterostatisk ubalanse som utløser en form for spenning. Antonovsky studerte hvordan mennesker unngår at spenningene blir til en type stress som svekker OAS. Antonovsky (1987) definerer stressfaktorer som krav man ikke har en umiddelbar eller automatisk adaptiv respons på. Som forstås som at en person utsettes for hendelser eller krav, som man ikke automatisk vet hvordan skal håndteres. Han viser til tre ulike typer stressfaktorer som har en flytende overgang i hverandre. Den første benevnes som kroniske stressfaktorer, der eksempler kan være personens historiske kontekst, kultur, sosial rolle, temperament og personlighet, stressfaktorer som skaper personens livsopplevelse. Han tenker seg de ulike kroniske stressfaktorer som generaliserende og langvarige avgjørende faktorer på hvor personen ligger på kontinumet eller for personens OAS nivå. Neste stressfaktor er vesentlige livshendelser, som kan avgrenses og tidsfestes. Han nevner faktorer som skilsmisse, nær familie som dør, miste jobben sin, bli pensjonert o.l. som stressende livshendelser. Han presiserer at det ikke er selv hendelsen som er den viktige faktor i seg selv, men hvilke konsekvenser som medfølger i kjølevannet av hendelsen. Om utfallet blir skadelig, nøytralt eller helsefremmende, avgjøres ut fra styrken på personens OAS. Den siste stressfaktoren viser til daglige små tilfeldige irritasjonsmomenter som for eksempel å stryke på førerprøven, gjøre det dårlig på en eksamen, få en parkeringsbot eller lignende. Antonovsky viser til at disse faktorene sannsynligvis ikke vil påvirke personens OAS. Ut fra en patogenetisk tilnærming vil en stressfaktor være sykdomsfremkallende, mens salutogenese ser på stressfaktorer som mulige faktorer til å bevege seg mot god helse på kontinumet. I den forbindelse bruker han begreper som motstandsoverskudd og motstandsunderskudd alt etter om stressfaktorene gir høyere eller lavere OAS. Dyspnè vil kunne være en stressfaktor for pasienter med kols. Dersom dyspnè mestres ved for eksempel riktig pusteteknikk og medisinbruk vil stressfaktoren antas å gå fra å være

16 motstandsunderskudd til å bli motstandsoverskudd. Denne endringen vil ifølge Antonovsky (1987) muliggjøre en forskyvning mot bedre helse på kontinumet. 2.2.3 Generelle mestringsressurser. For å kunne bidra til at personer skal klare å mestre de ulike stressfaktorene er det sentralt ifølge salutogense å identifisere individuelle og kollektive mestringsressurser. Teorien hevder at jo større grad av mestringsressurser en person opplever å ha, desto høyere OAS og grad av helseopplevelse. Om personen opplever å ha tilgang til og ha evne til å benytte seg av dem, vil personen mestre de ulike stressfaktorene og igjen få erfaringer som gir positiv utvikling på OAS. For å identifisere mestringsressursene lagde Antonovsky (1979) følgende definisjon, oversatt av Langeland (2011), enhver karakteristikk av personen, gruppen eller omgivelsene som kan fremme effektiv mestring av spenning (s.212). Antonovsky viser til at det er mange ulike mestringsressurser, men her velges ut noen relevante med tanke på studiens problemstilling. Langeland (2011) gir et oversiktlig bilde av noen vesentlige mestringsressurser som også antas å gjelde mennesker med kronisk sykdom. Kultur: Kultur som fremmer og stimulerer den enkeltes muligheter til å delta på ulike arenaer bidrar til en god kollektiv OAS, som igjen kan bidra til å fremme den enkeltes OAS og helseopplevelse. Sosial støtte: Å oppleve god sosial støtte og ha nære, solide og tillitsfulle relasjoner med andre er ifølge Anontovsky (1987) svært viktig. Fysiske og biokjemiske ressurser: Kan være god fysikk, et sterkt immunforsvar og gode gener. Materielle verdier: Kan være god økonomi, bolig og sunt kosthold. Mestringsstrategier: Helsefremmende strategier kan bety å være rasjonell, fleksibel og ha evne til handling. Samt kunne ha evne til nytenkning og kunne styre sine følelser. Kunnskap og intelligens: Kognitive mestringsressurser som kan gi mestringsopplevelse i handling og valg. Egoidentitet er en emosjonell ressurs og viser til hvordan personen opplever seg selv. Antonovsky (1987) viser til at dette er en av de viktigste ressursene. Han viser til at OAS må sees på som en grunninnstilling og ikke som et personlighetstrekk. Med det forstås at OAS handler om hvilket bilde personen har på verden, iberegnet egoidentitet. OAS og de ulike mestringsressurser er forbundet og kan styrke hverandre i et gjensidig forhold. Som for eksempel ville en støttende kultur kunne bidra til å styrke OAS, men likevel

17 er det styrken på OAS som avgjør om vedkommende er i stand til å benytte seg av sine mestringsressursene. 2.2.4 Utvikling av OAS. Ifølge Antonovsky (1987) utvikler OAS seg fra barneårene, ungdomsårene og ut i voksenlivet. Han hevder imidlertid at OAS stabiliseres på kontinumet når man er i 30 årene. Han begrunner stabiliseringen på kontinumet ved å hevde at årsaksfaktorene som fastsetter OAS som for eksempel, identitet, sosial rolleforventning og jobbkarriere er fastlagt. De store valgene er tatt enten av en selv, eller ut fra bestemte livsmønstre som igjen har medført at vi har dannet et bilde som former vår verden som mer eller mindre forståelig, håndterbar og meningsfull. I teorien tenker han seg at OAS er en uavhengig variabel. Han påpeker at stabiliteten spesielt gjelder de som har utviklet en sterk OAS. 2.2.5 Opplevelse av sammenheng og livskvalitet. Eriksson og Lindström (2007) utvider og knytter WHO sin definisjon på livskvalitet opp mot OAS og generelle motstandsressurser, som at hvert enkelt individ må være i stand til å identifisere egne forventninger, dekke sine egne behov og håndtere ulike ytre og indre miljøpåvirkninger. Evnen til å kunne takle ulike stressfaktorer i en verden som er i kontinuerlig i endring, er avgjørende for å opprettholde og utvikle helse og livskvalitet. Den salutogenetiske teori kan benyttes som et rammeverk for hvordan man skal forholde seg til ulike stressfaktorer, ved å se på faktorene som en helsefremmende ressurs dersom de blir håndtert riktig. Ifølge forfatterne kan det være utfordrende å forklare årsakssammenhenger eller kausalitet mellom fenomenene, men oversiktsartikkelen viser at uavhengig av hvilket måleinstrument på livskvalitet som ble benyttet, var konklusjonen at jo sterkere OAS, desto sterkere var opplevelsen av livskvalitet. Den logiske sammenhengen mellom OAS og livskvalitet var at OAS så ut til å være en ressurs som direkte eller indirekte økte livskvalitet ved å ha en god oppnådd helse (Eriksson & Lindström, 2007). 2.2.6 Salutogenese og OAS i et sykepleieperspektiv. Sullivan (1989), anerkjente allerede for over 20 år siden den salutogenetiske modellen som et viktig bidrag til sykepleieforskning og vitenskapelig tenkning. Hun begrunner den positive holdningen spesielt med tanke på at teorien er holistisk gjennom at pasienten blir sett i et helhetlig bilde der mange ulike faktorer er vevd inn i hverandre og må sees i en sammenheng.