Evaluering av klinisk stige ved intensivseksjonen Rikshospitalet-Norge

Evaluering av klinisk stige ved intensivseksjonen Rikshospitalet-Norge 9 Siv K.Stafseth, RN, MNSc, fagutviklingssykepleier, stipendiat; Hanne B. Alfheim, RN, Master of nursing, fagutviklingssykepleier, stipendiat; Lise-Merete Alpers, RN, MNSc, ledende spesialsykepleier fag, stipendiat; Mona Austenå, RN, ledende spesialsykepleier fag; Tove Gjellum, RN, ledende spesialsykepleier fag; Ann-Marie Storsveen, RN, ledende spesialsykepleier fag; Mari Vårdal, biostatistikker, Mette Tøien, RN, MNSc, stipendiat EVALUATION OF CLINICAL LADDER IN DIVISION OF EMERGENCIES AND CRITICAL CARE AT RIKSHOSPITAL-NORWAY ABSTRACT Background: Clinical ladders are intended to support skills development for nurses in clinical work. Norwegian Nurses Organization developed criteria for the clinical specialist in 1995 and Rikshospital implemented a clinical ladder in 1999. The program consists of three modules over five years. Purpose: The purpose of this study was to explore the nurses and nurseleaders experiences with the program. Methods: The study was conducted in 2009 in six units at Rikshospitalet. Triangulation with an exploratory and descriptive design was used: a questionnaire survey with 134 respondents (response rate 55), focusgroup interviews of clinical specialists (15 informants) and group interviews with nurseleaders (10 informants) was performed. Results: Nurses experiences showed that they spent significantly more time on professional development compared with those who did not participate in the program. 90 % of respondents replied that they had a personal and professional benefit from participating. Main findings from focus group interviews were the importance of time perspective in the learning process. Nurse leaders experiences showed increased involvement, and that clinical ladder helped to retain nurses in the unit. Conclusions: Professional development with a clinical ladder has yielded positive results especially in units with more nurses participating. The clinical specialists use the expertise in their clinical work. KEY WORDS: evaluation, triangulation, evidence-based nursing, professional development INNLEDNING Det finnes ulike former for kliniske stiger og sertifiseringsprogram som har til hensikt å støtte kompetanseutvikling for sykepleiere i klinisk praksis, øke sykepleieres jobb-tilfredshet, bidra til anerkjennelse av klinisk kompetanse og redusere turnover i sykepleiestaben (1). Zimmer utviklet det første klinisk stige-programmet i USA i 1972 (2, 3). De fleste kliniske stiger retter seg mot sykepleiere i klinisk arbeid, men Korman og Eliades (4) beskriver mulighetene for å bruke stigen for kompetanseutvikling også for sykepleiere innen ledelse og undervisning. Norsk Sykepleierforbund (NSF) utarbeidet kriterier for klinisk stige i Norge i 1995, som siden er videreutviklet (5). Det er her kun sykepleiere og spesialsykepleiere som arbeider klinisk som kan delta i klinisk stige, og de søker NSF om godkjenning som klinisk spesialist etter fullført program. Hensikten med klinisk stige er at deltakerne skal tilegne seg dyktighet i direkte sykepleie til pasientene. De skal utøve en høy grad av funksjonsdyktighet i sykepleie generelt, og ha spisskompetanse innenfor et område (5). Det er publisert evalueringsstudier på kliniske stiger, og de fleste tidlige studier ble gjort i USA, Storbritannia, Australia og New Zealand (2). Buchan s litteraturstudie (2) kunne ikke finne entydige bevis på at kliniske stiger bidrar til positive effekter på faktorer som jobb-tilfredshet og turnover. En amerikansk studie konkluderte med at anerkjennelse fra kollegaer og ledelsen, personlig vekst og økonomisk uttelling var viktig for at sykepleierne skulle delta og avansere i klinisk stige (6). Bjørk og kollegaer publiserte (7) en evalueringsstudie av kliniske spesialister ved norske sykehus. Resultatene viste at et ønske om faglig oppdatering og personlig utvikling var viktige årsaker til å delta i klinisk stige. Deltagerne i programmet opplevde i stigende grad utover i programmet at kompetansen de utviklet bidro til faglig utvikling, og at de ble dyktigere i pasientrettet arbeid (7). Imidlertid var det ingen forskjell i jobb-tilfredshet mellom deltagere og ikke-deltagere i kompetanseprogrammet (8). Det fant heller ikke Nelson og Cook (9) i sin studie, men derimot rapporterte sykepleierne her om økt engasjement i fagutvikling, ledelsesoppgaver og bedrede pasientresultater. Administrativ og økonomisk støtte ble identifisert som en forutsetning for et velfungerende kompetanseprogram. Videre konkluderte en amerikansk studie med at anerkjennelse fra kollegaer og ledelsen var viktig for sykepleierne som deltok i klinisk stige. De anga også andre årsaker som for eksempel personlig utvikling og økonomisk motiver (6). Ledernes vurderinger av klinisk stige som kompetanseprogram er evaluert i Norge av Tørstad og Bjørk (10). De fant at flere av lederne ikke hadde klinisk stige som en del av strategiplanen. For de av lederne som benyttet klinisk stige, ble den ansett for å være et godt instrument i fagutviklingen. I studien ble det vektlagt betydningen av at lederne så sammenheng mellom fagutvikling, kvalitet og standard på pasientpleien (10). I studien fra Knutheim og Bjørk (11) er erfaringer fra kliniske spesialister med mer enn to års erfaring beskrevet. Respondentene viste til at de hadde bevart sin spisskompetanse, og at de fortsatt brukte den. Det var bare 22,9 % (n=165) som hadde fått ny stillingstittel og funksjon etter godkjenning som klinisk spesialist (11). Rikshospitalet har hatt klinisk stige fra 1999, og de første avdelingene ved intensivseksjonen implementerte programmet i 2001. Programmet består av tre moduler over totalt fem år. Hovedfokuset er sykepleiepraksis, med sammenheng mellom teori og praksis, samt kritisk tenkning og refleksjon. Ved intensivseksjonen har det vært avsatt ressurser til klinisk stige, og avdelingsledelsen ønsket en evaluering av programmet. Hensikten med denne studien var å evaluere klinisk stige ved intensivseksjonen på Rikshospitalet ut fra sykepleieres og sykepleielederes erfaringer. Problemstillinger var: 1. Hva var årsakene til å delta i klinisk stige og hvilke erfaringer gjorde deltakerne seg underveis? 2. Hvordan brukte de kliniske spesialistene sin nye kompetanse? 3. Hvordan så kliniske spesialister på verdien av å ha deltatt i klinisk stige? 4. Hva var ledernes rolle i, og syn på klinisk stige som et ledd i strategisk fagutvikling i avdelingen? SIV K. STAFSETH, HANNE B. ALFHEIM, LISE-MERETE ALPERS, MONA AUSTENÅ, TOVE GJELLUM, ANN-MARIE STORSVEEN, MARI VÅRDAL OG METTE TØIEN

Tabell 1: Utvalg, metode og data fra alle seks avdelingene ved intensivseksjonen Rikshospitalet Norge Utvalg Deltagere Metoder for datasamling Rekruttering Data 1. Sykepleiere 134 av totalt 241 Survey Spørreskjema sendt til alle i internpost med en påminnelse (E-mail). Kvantitative (+ noe kvalitative) 2. Kliniske spesialister 15 av totalt 53 Fokusgruppe intervjuer (tre grupper) Avdeling med mange kliniske spesialister: tilfeldig utvalg; alle på dagvakt en spesiell dag invitert. Avdeling med få spesialister; alle invitert. Kvalitative 3. Sykepleieledere 10 av totalt 12 Forskingsintervjuer Alle invitert Kvalitative 10 METODE Studien hadde et utforskende og beskrivende design. Det ble benyttet metodetriangulering med tre ulike metoder med både kvantitativ og kvalitativ datasamling (tabell 1). Det er også anvendt triangulering av ulike datakilder i utvalgene (tabell 1). Metodetriangulering er benyttet for å belyse en problemstilling og bidrar til dybdeforståelse og et nyansert bilde (12), og ulike datakilder tilføyer bredde, kompleksitet og rikdom til en studie og styrker validiteten i studien (13). Røykenes (14) viser til profesjonsforskning der det er komplekse områder som skal belyses og her anser hun at metodetriangulering kan gi mulighet til en «bedre og utvidet forståelse av fenomenet det forskes på». Setting og utvalg Studien ble gjennomført i 2009 med datainnsamlingen utført i en periode av tre måneder, ved intensivseksjonens seks enheter på Rikshospitalet i Norge; generell intensivenhet, akuttmottak /postoperativ enhet, smerteseksjonen, barneintensivenheten, oppvåkningsenheten og postoperativ /intensiv ved Radiumhospitalet (som er en del av Rikshospitalet). I dag er intensivseksjonens enheter omorganisert og vil videre benevnes som avdelinger. Avdelingene hadde ulikt antall sykepleiere og deltakere i klinisk stige. Noen av avdelingene hadde lang erfaring med kompetanseprogrammet, andre avdelinger hadde kortere erfaring. For å få et godt grunnlag for å evaluere programmet, var det hensiktsmessig å benytte tre utvalg: sykepleiere, kliniske spesialister og sykepleieledere. Spørreskjemaundersøkelse For å innhente informasjon om sykepleiernes syn på sentrale tema knyttet til klinisk stige, ble det benyttet en spørreskjemaundersøkelse. Samtlige sykepleiere i avdelingen fikk elektronisk informasjon om studien, og ble invitert til å delta (tabell 1). Svarprosent var på 55. Spørreskjemaet var en videreutviklet og tilpasset versjon av skjemaet Bjørk brukte i sin studie (7), og ble testet i en pilot av fem sykepleiere med ulike arbeidserfaringer. Piloten førte ikke til noen endring og inngår ikke i resultatene. Spørreskjemaet inneholdt både åpne og lukkede spørsmål, der lukkede spørsmål hadde svaralternativer av type Likert skala. Skjemaet besto av: 1. Respondentenes utdannings-og erfaringsbakgrunn, 2. Deltakelse i klinisk stige, 3. Faglige og personlige utvikling, 4. Læring og læringsmetoder, 5. Utbytte og bruk av kompetansen. Totalt var det 17 spørsmål. Alle sykepleierne ble bedt om å besvare de første 10, spørsmål 11 og 12 skulle bare besvares av de som ikke hadde deltatt i klinisk stige og de resterende 5 spørsmålene skulle bare besvares av deltakere i klinisk stige og ferdige kliniske spesialister. Skjemaene ble innsamlet anonymt i en boks ved hver avdeling. Det ble sendt en påminnelse. VÅRD I NORDEN 1/2014. PUBL. NO. 111 VOL. 34 NO. 1 PP 9 14 Fokusgruppeintervjuer av kliniske spesialister For å innhente informasjon om de kliniske spesialistenes erfaringer med klinisk stige-programmet, ble det gjennomført fokusgruppeintervjuer. Fokusgruppeintervjuer er fokuserte diskusjoner mellom deltagere som alle har kunnskap om det aktuelle temaet. I denne typen intervjuer legges det til rette for at data produseres gjennom samhandling i gruppen (15). Ved de avdelingene hvor det var mange kliniske spesialister, ble de som hadde dagvakt på en tilfeldig valgt dag invitert til å delta i avdelingsvise fokusgrupper. På avdelinger med få kliniske spesialister ble samtlige invitert til deltakelse, og deltakerne ble satt sammen til en gruppe på tvers av avdelinger (tabell 1). Informasjon om de som ikke ønsket å delta ble ikke registrert. Det ble benyttet en halvstrukturert intervjuguide med spørsmål om deltagernes erfaringer med og oppfatninger av kompetanseutvikling, ringvirkninger og utfordringer ved klinisk stige. Informantene kunne trekke frem de dimensjoner de mente var viktige (16). To av forfatterne og en ekstern spesialsykepleier utførte fokusgruppeintervjuene, og ingen av disse var ansatt på samme avdeling som gruppedeltagerne. Intervjuerne jobbet i par, der den ene introduserte temaene og ledet diskusjonen, og den andre gjorde notater. Umiddelbare assosiasjoner etter intervjuene ble notert av intervjuerne i fellesskap. Intervjuene varte ca en time, ble utført på sykehuset, og ble tatt opp på lydbånd og transkribert. Kvalitative forskningsintervjuer av ledere For å få data om ledernes oppfatninger og erfaringer med kompetanseprogrammet, ble alle avdelings- og assisterende avdelingssykepleiere invitert til å delta i kvalitative forskningsintervjuer. Kvalitative intervjuer er en ledet samtale med en åpen form, men med en klar hensikt (16, 17). Ti av de totalt tolv lederne ble intervjuet. To var ikke aktuelle som informanter fordi de var nye i stillingene. Intervjuene ble gjennomført på sykehuset, og varte ca en time. De ble tatt opp på lydbånd og transkribert. Under intervjuene ble det benyttet en intervjuguide med sentrale spørsmål om kompetanseutvikling, ringvirkninger, utfordringer og ansvar ved klinisk stige. To av forfatterne og en ekstern spesialsykepleier gjennomførte intervjuene. Intervjuerne var ikke ansatt på lederens avdeling. Umiddelbare assosiasjoner ble notert etter intervjuet. Analyse og fortolkning av data Kvantitative data: Spørreskjemaene ble analysert i SPSS 16 (Statistical Package for the Social Sciences for Windows) og presentert deskriptivt med frekvenstabeller og prosentandeler. Det er utført en Kij kvadrat test hvor arbeidstidsgruppene er testet mot hverandre i forhold til om sykepleierne har deltatt i klinisk stige/ er klinisk spesialist eller ikke har deltatt i klinisk stige. Det er gjort en Bonferoni korreksjon. Signifikansnivå ble satt til 0,16. Kvalitative data: Alle intervjuene ble transkribert ord for ord. Analyse av fokusgruppeintervjuene ble gjennomført av tre av forfatterne som samarbeidet, og analysen av lederintervjuene ble gjennomført av to av forfatterne i fellesskap. Det ble gjort innholdsanalyse i tråd med Kvale og Brinkmann (16). De transkriberte intervjuene ble gjennomlest i sin helhet, så forkortet uten at meningsinnholdet ble endret. Deretter ble de enkelte meningsenhetene i materialet identifisert og ytterligere forkortet. I fellesskap ble disse sortert induktivt, slik at mer generelle kategorier og underkategorier kom frem. Til slutt ble det skrevet en fortolket sammenfatning av hvert intervju. Informant-vali-

Tabell 2: Oversikt over respondentene knyttet til utdanning, deltakelse i klinisk stige og arbeidserfaring (n=134) 11 Bakgrunnsdata n (%) Utdanning Offentlig godkjent sykepleier 13 (9,7) Offentlig godkjente sykepleiere med spesialutdanning 121 (90,3) Ved utdeling av spørreskjema Ikke deltatt i klinisk stige 43 (32,1) Deltaker i klinisk stige 57 (42,5) Godkjenning som klinisk spesialist 34 (25,4) Arbeidserfaring som sykepleier Utdannet sykepleier < 10 år siden 26 (19,4) Utdannet sykepleier > 10 år siden 108 (80,6) Arbeidserfaring i nåværende avdeling Arbeid i nåværende avdeling < 10 år 105 (78,3) Arbeid i nåværende avdeling > 10 år 25 (18,7) Ikke besvart 4 (3) dering ble ikke benyttet. Etter at alle datakildene var analysert hver for seg, ble materialet sett på i sin helhet for å besvare studiens forskningsspørsmål, tilsvarende det Polit og Beck (18) benevner «convergens of evidence». Hele forskergruppen deltok i dette. Etikk Personvernombudet ved Rikshospitalet godkjente prosjektet som et kvalitetssikringsprosjekt. Alle respondentene og informantene ble informert om hensikten med studien og om rett til å trekke seg fra prosjektet uten grunn og uten at det ville ha noen konsekvenser for dem. Skriftlig samtykke ble innhentet før intervjustart. Anonymiteten er ivaretatt i presentasjonen av resultatene så langt det lar seg gjøre, og retningslinjer for lagring av personopplysninger ble fulgt. RESULTATER Bakgrunnsdata er vist i tabell 2. Resultatene blir presentert som sykepleiernes erfaringer, faktorer som påvirker læringsutbytte og sykepleieledernes erfaringer. Figur 1: Årsaker til å begynne i klinisk stige, flere alternativ var mulig (n=91) Jeg ønsket faglig oppdatering Jeg ønsket personlig utvikling Det er viktigt å heve kvaliteten på sykepleien Jeg ønsket å fordype meg i sykepleie til min pasientgruppe Det gir mulighet for mer lønn Undervisningssykepleier eller fag og forsksykepleier oppfordret meg til å søke Jeg ønsket å få systematisk tilbakemelding /evaluering av egen praksis Min avdelingssykepleier oppfordret meg til å søke Jeg ønsket andre mer utfordrende oppgaver Sykepleiernes erfaringer Funn fra spørreskjemaene viste at deltakere i klinisk stige eller kliniske spesialister brukte mer arbeidstid til faglig utvikling/oppdatering sammenlignet med de som ikke deltok i klinisk stige. Det var en signifikant forskjell mellom gruppene der arbeidstid brukt til fagutvikling var 1 dag versus < 1 dag (p= 0,009), og > 1dag versus <1 dag (p= 0,000). Det var ingen signifikant forskjell mellom gruppene 1 dag versus > 1 dag (p=0,393) (tabell 3). For sykepleierne var de viktigste grunnene til å begynne i klinisk stige knyttet til et ønske om faglig og personlig utvikling og ønske om å bli en dyktigere sykepleier i møte med avdelingens pasienter. Resultatene viste at 50 (55 %) av respondentene oppga muligheten for økt lønn som en viktig grunn til at de begynte i klinisk stige (figur 1). Det gir anerkjennelse på jobb Det er et alternativ til formel videreutdanning Mine kollegaer oppfordret meg til å søke Tilfeldigheter 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Antall svar (et eller flere alternativ) Tabell 3: Respondentenes svar om hvor stor andel av arbeidstiden som brukes til faglig utvikling og oppdatering per måned Arbeidstid Deltaker i klinisk stige eller klinisk spesialist n (%) Ikke deltatt i klinisk stige n (%) > 1 dag 39 (42,9) 8 (18,6) 1 dag 31 (34) 10 (23,3) < 1 dag 19 (20,9) 21 (48,8) Ingen tid brukt 1 (1,1) 4 (9,3) Ikke besvart 1 (1,1) Sum 91 (100) 43 (100) SIV K. STAFSETH, HANNE B. ALFHEIM, LISE-MERETE ALPERS, MONA AUSTENÅ, TOVE GJELLUM, ANN-MARIE STORSVEEN, MARI VÅRDAL OG METTE TØIEN

12 På spørsmålet om utbytte av å delta i klinisk stige, svarte 82 (90,1 %) at de var helt enig/delvis enig i påstanden om at de hadde fått et personlig faglig utbytte av å delta. Mange mente også at de fikk brukt sin nye kompetanse 76 (83,5 %), ble mer opptatt av faglig forbedring 74 (81,3 %), ivaretok pasienter/pårørende bedre 67 (73,6 %) og ble en dyktigere sykepleier 67 (73,6 %). Hovedfunnet fra fokusgruppeintervjuene av kliniske spesialister var betydningen av tidsperspektivet i læringsprosessen. En av informantene beskrev det slik: «Jeg tror på det min kollega sa, at personlig vekst og utvikling, at det ligger så mye refleksjon i de fem årene i gruppen at det vokser vi på». Informantene mente at klinisk stige har et passe nivå for dem som ikke ønsker å studere på høgskole eller universitet. Programmet ga relevante kunnskaper og inspirerte til systematisk fagutvikling. Både kurs, veiledning og utarbeidelse av faglig prosjekt virket inspirerende, nyttig og selvutviklende i arbeidet som sykepleier. De kliniske speisalistene opplevde at deres nyervervede kunnskap påvirket både holdninger og arbeid. Arbeidet med de faglige prosjektene bidro til å endre sykepleiepraksis, og sykepleiere benyttet seg av hverandres spisskompetanse i praktisk arbeid, slik en av informantene uttrykker: «hvis jeg lurer på noen ting f. eks om ernæring til pasienter så kan jeg spørre dere om det. Det tror jeg er veldig verdifullt.» Mange mente at klinisk stige var positivt og påvirket arbeidsmiljøet. Flere informanter opplevde at det var betydningsfullt at avdelingssykepleier eller undervisningssykepleier stilte krav til dem i form av undervisning, veiledning eller prosjektarbeid. Andre fremhevet ønsket om å bli sett av undervisningssykepleier og sin leder. Faktorer som påvirker læringsutbytte Forhold som bidro til læring var at deltakelse i klinisk stige var godt tilrettelagt i seksjonen, at det var lett å gå fra avdelingen til undervisning og veiledning, at det var god tilgang på bibliotektjeneste og at studietid var formalisert. 64 (70,3 %) av informantene anga at de fikk støtte og oppmuntring fra undervisningssykepleier, fagutviklingssykepleier og kollegaer, mens 46 (50,5 %) svarte at de fikk støtte og oppmuntring fra avdelingssykepleier. Av læringsmetodene bidro de avdelingsinterne kursene i større grad til læring enn felleskursene, og gruppeveiledning var den veiledningsformen som bidro mest til læring. Informantene viste til at de ble bedre veiledere i sitt spesialfelt, både overfor studenter, nyansatte, pårørende og pasienter. Det ga en økt selvfølelse når den nye spisskompetansen ble brukt i avdelingen. Noen sykepleiere hadde erfaring med at deres spisskompetanse ikke ble etterspurt. Sykepleielederes erfaringer Lederne kunne påvirke og prioritere klinisk stige i sine avdelinger, men bemanningsrammene avgjorde avdelingens kapasitet for læringsaktiviteter. Resultatet ble at avdelingene hadde ulikt antall deltagere. Lederne fra avdelingene som hadde lang erfaring med klinisk stige og de som hadde mange deltagere kunne vise til effekter knyttet til klinisk stige. De erfarte at sykepleierne utviklet seg som fagpersoner, de ble tryggere, modigere og mer synlige i avdelingen, og flere fremhevet at ny kunnskap bidro til en økt yrkesstolthet. Men noen ledere var usikre på om sykepleierne hadde blitt dyktigere på grunn av klinisk stige deltakelse eller om det var fordi de hadde fått 5 år mer erfaring. Videre ble økt faglig engasjement trukket frem av lederne som et svært verdsatt resultat. Dette kom til syne ved at deltagerne og de kliniske spesialistene var kritiske til egen praksis, var faglig nysgjerrige og leste faglitteratur. Lederne med lang erfaring og mange deltagere var tydelige på at dette gjorde at hele avdelingen var blitt mer fagorientert og at kulturen hadde endret seg. Dette var ikke like tydelig i avdelingene med få deltagere og som nylig hadde startet opp. Lederne, på de fleste avdelingene brukte klinisk stige aktivt i VÅRD I NORDEN 1/2014. PUBL. NO. 111 VOL. 34 NO. 1 PP 9 14 rekruttering av sykepleiere, og hadde erfart at mulighet for klinisk stige kunne være utslagsgivende for attraktive søkere. Alle lederne mente at klinisk stige bidro til at sykepleierne ble i avdelingen. En av lederne beskrev dette: «For ti år siden hadde avdelingen en spesialsykepleierdekning på 35 %, en turnover på 60 % og et sykefravær på nesten 15 %. Etter at vi hadde kjørt gjennom to kull i klinisk stige så hadde jeg fullstendig forandret oppfatning om verdien av klinisk stige, det snudde veldig fort. Nå har vi god dekning av spesialsykepleiere, og de siste årene har vi ikke trengt å rekruttere noen som helst.» Gjennomføring av et kontinuerlig, femårig kompetanseprogram krevde mye arbeid med planlegging og tilrettelegging, spesielt i de første årene. Lederne i avdelingene med lengst erfaring var tydelige på at dette var å anse som en investering som gir langsiktig gevinst for avdelingen. De poengterte at kompetanseutvikling/deltagelse i klinisk stige var ønsket og prioritert, og dermed viste de støtte og involvering. Lederne i de øvrige avdelingene støttet seg på erfaringene fra de erfarne, noe som ga motivasjon for å tenke langsiktig og fortsette å bygge opp tilsvarende systemer i sine avdelinger. DISKUSJON Sykepleierne hadde forventninger til at deltagelse i klinisk stige gav faglig oppdatering og mulighet for egenutvikling. Dette er i samsvar med funn i Bjørks studie (7) og Knutheim og Bjørk (11). Sykepleierne hevdet at kompetanseutviklingen gjennom klinisk stige bidro til at pasient og pårørende fikk et bedre behandlingstilbud og ivaretakelse i møte med sykehuset. Knutheim og Bjørk (11) viste til at mellom 88-96 prosent av respondentene var enig i at kliniske spesialister hadde positiv effekt på fagmiljøet. Også Nortvedt og kollegaer (19) hevder at sykepleieres personlighet og kompetanse er forutsetninger for tillit og vesentlig i møtet med pasienter. Sykepleierne mente de utviklet en generelt mer reflektert og bred kompetanse samtidig som de oppnådde en spisskompetanse i sitt fordypningsområde. Det rapporterte læringsutbyttet kan forklares ved at klinisk stige tar hensyn til at sykepleieres kompetanse bygger på et sammensatt kunnskapsgrunnlag. Teoretisk kunnskap, erfaringskunnskap, etisk kunnskap og praktisk kunnskap inngår i en helhet (20). Klinisk stige benytter ulike læringsmetoder som bidrar til at disse ulike kunnskapsformene fremmes og videreutvikles. Dette muliggjør også utvikling av ekspertkompetanse i sykepleie, fordi dette krever aktive læreprosesser knyttet til klinisk erfaring over tid (1, 21). Ekspertkompetanse innbefatter blant annet å være kritisk til eksisterende praksis, åpen for ny kunnskap og å medvirke til å utvikle ny kunnskap (22). Dette er i tråd med kjennetegnene på det økte faglige engasjementet som ble rapportert av lederne i studien. Det var et hovedfunn i en amerikansk studie (9) og i den beskrivende studien av Pierson et al (1) der man har lagt på muligheten for mastergrad som øverste nivå på stigen. Imidlertid fremkom det også usikkerhet fra ledere knyttet til om det var programmet eller arbeidserfaring som gav tryggere og mer kompetente sykepleiere. De fleste av de kliniske spesialistene var erfarne sykepleiere, mange med formell videreutdanning som spesialsykepleiere, og som allerede hadde en stor grad av funksjonsdyktighet og kompetanse før de startet i programmet. Når disse selv sier at programmet utvikler dem som fagpersoner på en annen måte enn det daglige arbeidet, tyder det på at kliniske stige utgjør en forskjell. Hovedgrunnene til å begynne i klinisk stige var knyttet til ønske om å øke sin kliniske sykepleierkompetanse i møte med avdelingens pasienter, altså indre motivasjonsfaktorer. Respondentene oppga at det at man benyttet seg av hverandres spisskompetanse i praktisk arbeid med pasienter bidro til tilfredshet med arbeidet. Jelstad (23), fant i sitt doktorgradsarbeid at sykepleiere hadde stor grad av indre motivasjon for arbeidet at det var jobben i seg selv som opplevdes meningsfull og motiverende i motsetning til de som bare «jobbet for penga». Dette er i overensstemmelse med funn hos Bjørk og kollegaer (7). På den andre siden oppgav sykepleierne også at lønn var en betydelig ytre motivasjonsfaktor for deltagelse i programmet (8, 11).

Leders støtte ble poengtert som viktig av informanter og respondenter, og at tid ble avsatt til gjennomføring. Funn fra spørreskjema viste at mengden arbeidstid avsatt til faglig utvikling og oppdatering var forskjellig avhengig av om sykepleierne var deltakere i klinisk stige/ kliniske spesialister eller ikke deltok i klinisk stige. Dette viser at lederne prioriterer bruk av arbeidstid brukt til faglig utvikling og oppdatering til deltakere i klinisk stige/ kliniske spesialister (tabell 3). Mye ansvar for personlig oppfølging og tilrettelegging for deltagerne i klinisk stige var delegert til undervisnings- og fagutviklingssykepleiere. Noen respondenter savnet støtten fra avdelingssykepleier. Betydningen av overordnede organisatoriske rammer og avdelingssykepleiers rolle for læring og opplevelsen av et godt læringsmiljø i sykehus er beskrevet i flere studier (1, 7, 24, 25). Vårt materiale kan tyde på at erfaring over tid med å tilrettelegge for klinisk stige har betydning. Lederne på avdelinger som hadde drevet klinisk stige lengst ga uttrykk for at det hadde tatt mye tid og ressurser å etablere system for gjennomføring av programmet. De samme lederne var tydelige på at klinisk stige var et verdifullt strategisk virkemiddel som krever kontinuerlig engasjement. Selv om hele intensivavdelingen har samme overordnede rammer, viste studien at ulike bemanningsnormer gav forskjellig kapasitet og mulighet for deltagelse i kompetanseprogrammet. Ved de avdelingene der klinisk stige-programmet var godt integrert over tid mente samtlige ledere at det å tilby klinisk stige bidrar til å rekruttere og beholde sykepleiere. Pierson et al, (1) bekrefter dette med 20 års erfaringer med klinisk stige og konseptet magnethospital. Dette bekreftes også av Dysvik og Kuvaas som finner at medarbeidere som ikke opplever at de får adekvate utviklingsmuligheter har økt turnoverintensjon, mens de som har en positiv oppfatning av arbeidsplassens læringsmuligheter, har signifikant lavere turnover (26). De kliniske spesialistene vurderte programmet som relevant og utviklende, og det at så stor del av deltagerne i programmet rapporterer indre motivasjonsfaktorer er også positivt, da en norsk studie (27) viser negativ sammenheng mellom indre motivasjon og turnoverintensjon. Imidlertid er den varierende graden av støtte fra leder bekymringsfull, da en studie fra sykehus i USA viste at mangel på støtte fra nærmeste leder var blant de hyppigst oppgitte grunnene for å slutte (1). Det å tilby et relevant kompetanseprogram gir derfor ikke automatisk redusert turnover. Metodologiske overveielser Studiens styrke er triangulering som metode og bruk av ulike datakilder. Prosjektleder var nyansatt ved sykehuset og kjente ikke til klinisk stige programmet ved Rikshospitalet og hadde mulighet for å gå inn i studien og miljøet som skulle studeres med «nye øyne». Prosjektmedarbeiderne var ansatte i avdelingen med ulike funksjoner i klinisk stige og veilederen var ansvarlig for programmet ved Rikshospitalet. Når man gjør en evaluering av et kompetanseprogram i egen avdeling er det lett å «glorifisere» resultatene. Negative erfaringer ble derfor spesielt etterspurt og svarene er tatt med i resultatene. KONKLUSJON Fagutvikling satt i system slik som i klinisk stige har gitt positive resultater spesielt i de avdelinger der programmet er godt innarbeidet og det er flere deltakere. De kliniske spesialistene bruker kompetansen i det daglige kliniske arbeidet i avdelingen, i faglige diskusjoner og til undervisning av kollegaer. Alt dette har hatt en positiv effekt på å rekruttere og beholde sykepleiere og spesialsykepleiere. Vi ser også ringvirkninger ved at avdelingene publiserer resultater fra fagutviklingsprosjekt både nasjonalt og internasjonalt. Resultatene viser at klinisk stige kan være et godt verktøy for å nå målene om å heve kvaliteten i sykepleien. Et velfungerende kompetanseprogram er avhengig av kontinuerlig engasjement og ressurser, og krever at avdelingsledelsen har et langsiktig perspektiv som kan sikre økonomisk og strukturell støtte for programmet. TAKKSIGELSER En stor takk til avdelingsledelsen ved Sigrid Rannem og Kari Dogger, samt alle kollegene på avdelingene. Takk til Astrid Arnesen Hug for bistand med gjennomføring av intervjuer, og til Jane Johannesen for transkriberingen. Godkjent for publisering 24.10.2013. Korrespondanse til: Siv K.Stafseth, RN, MNSc og fagutviklingssykepleier, Postoperativ og intensivavdelingen, Akuttklinikken. Stipendiat, Avdeling for forskning og utvikling, Oslo universitetssykehus HF Institutt for klinisk medisin Medisinske Fakultetet, Universitetet i Oslo, sistaf@ous-hf.no, Tlf.+47 23 07 07 27/+47 99 26 61 42 Hanne B. Alfheim, RN, Master of nursing og fagutviklingssykepleier, Postoperativ og intensivavdelingen, Akuttklinikken. Stipendiat, Avdeling for forskning og utvikling, Oslo universitetssykehus HF Institutt for klinisk medisin Medisinske Fakultetet, Universitetet i Oslo. halfheim@ous-hf.no Lise-Merete Alpers, RN, MNSc og ledende spesialsykepleier fag, Postoperativ, Akuttklinikken, Oslo universitetssykehus. Stipendiat, Unger-Vetlesens Institutt, Lovisenberg Diakonale Sykehus. lisemal@hotmail.com Mona Austenå, RN, ledende spesialsykepleier fag, Generell intensiv 2, Akuttklinikken, Oslo universitetssykehus. maustena@ous-hf.no Tove Gjellum, RN, ledende spesialsykepleier fag, Barneintensiv, Akuttklinikken, Oslo universitetssykehus. tgjellum@ous-hf.no Ann-Marie Storsveen, RN, ledende spesialsykepleier fag, Generell intensiv 1, Akuttklinikken, Oslo universitetssykehus. astorsve@ous-hf.no Mari Vårdal, biostatistikker, Avdeling for biostatistikk og epidemiologi, Oslo universitetssykehus. mvardal@gmail.com Mette Tøien, RN, MNSc og stipendiat, Høgskolen i Buskerud, Fakultet for Helsevitenskap mette.toien@hibu.no REFERANSER 1. Pierson MA, Liggett C, Moore KS. Twenty years of experience with a clinical ladder: a tool for professional growth, evidence-based practice, recruitment, and retention. J Contin Educ Nurs. 2010;41(1):33-40. PubMed PMID: 2010545013. Language: English. Entry Date: 20100312. Revision Date: 20100312. Publication Type: journal article. 2. Buchan J. Evaluating the benefits of a clinical ladder for nursing staff: an international review. Int J Nurs Stud. 1999 Apr;36(2):137-44. PubMed PMID: 10376223. Epub 1999/06/22. eng. 3. Watts MD. Certification and clinical ladder as the impetus for professional development. Crit Care Nurs Q. 2010 Jan-Mar;33(1): 52-9. PubMed PMID: 20019510. Epub 2009/12/19. eng. 4. Korman C, Eliades AB. Evaluation through research of a three-track career ladder program for registered nurses. J Nurses Staff Dev. 2010 Nov-Dec;26(6):260-6. PubMed PMID: 21119379. Epub 2010/12/02. eng. 5. Klinisk spesialist i sykepleie eller spesialsykepleie 2003. Klinisk spesialist i sykepleie og spesialsykepleie. Available from: https://www.sykepleierforbundet.no/content/114807/kriterier%20mars% 202007%20som%20heftet.doc. 6. Riley JK, Rolband DH, James D, Norton HJ. Clinical ladder: Nurses' perceptions and satisfiers. J Nurs Adm. 2009 Apr;39(4): 182-8. PubMed PMID: 19359890. Epub 2009/04/11. eng. 7. Bjork IT, Hansen BS, Samdal GB, Torstad S, Hamilton GA. Evaluation of clinical ladder participation in Norway. J Nurs Scholarsh. 2007;39(1):88-94. PubMed PMID: 17393972. Epub 2007/03/31. eng. 8. Bjork IT, Samdal GB, Hansen BS, Torstad S, Hamilton GA. Job satisfaction in a Norwegian population of nurses: a questionnaire survey. Int J Nurs Stud. 2007 Jul;44(5):747-57. PubMed PMID: 16504197. Epub 2006/03/01. eng. 9. Nelson JM, Cook PF. Evaluation of a career ladder program in an ambulatory care environment. Nurs Econ. 2008 Nov-Dec;26(6):353-60. PubMed PMID: 19330969. Epub 2009/04/01. eng. 10. Torstad S, Bjork IT. Nurse leaders views on clinical ladders as a strategy in professional development. J Nurs Manag. 2007;15(8):817-24. 11. Knutheim AG, Bjørk IT. Klinisk spesialister styrker læring gjennom uformelle aktiviteter. Sykepleien Forskning. 2013;1(8):62-72. 12. Denzin NK, Lincoln YS. The SAGE Handbook of Qualitative Research: Thousand Oaks: SAGE publications; 2011. 13. Silverman. Interpreting Qualitative Data. Third edition ed. London: SAGE publications; 2006. 13 SIV K. STAFSETH, HANNE B. ALFHEIM, LISE-MERETE ALPERS, MONA AUSTENÅ, TOVE GJELLUM, ANN-MARIE STORSVEEN, MARI VÅRDAL OG METTE TØIEN

14. Røykenes K. Metodetriangulering et metodisk minefelt eller en berikelse av fenomener? Sykepleien Forskning. 2008 3(4):224-26. 15. Grønmo S. Samfunnsvitenskapelige metoder. Bergen: Fagbokforl.; 2004. XI, 440 s. p. 16. Kvale S, Brinkmann S. Interview: introduktion til et håndværk. København: Hans Reitzel; 2011. 376 s. p. 17. Rubin HJ, Rubin I. Qualitative interviewing : the art of hearing data 2 nd ed: Thousand Oaks, Calif. : Sage; 2005. IX, 291 p. 18. Polit DF, Beck CT. Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia, Pa.: Wolters Kluwer Health; 2012. XIV, 802 s. p. 19. Nortvedt F, Bjørk IT, Helseth S. Møte mellom pasient og sykepleier. Oslo: Gyldendal akademiske; 2002. 291 p. 20. Kirkevold M,. Vitenskap for praksis. Oslo: Gyldendal; 2002. 21. Benner P. Fra novise til ekspert : dyktighet og styrke i klinisk sykepleiepraksis. Oslo (København): Tano i samarbeid med Munksgaard; 1995. 212 p. 22. Durgahee T. Higher level practice: degree of specialist practice? Nurse Educ Today. 2002;23:191-210. 23. Jelstad B. Beyond Money: Intrinsic Work Motivation in profit and nonprofit organisations Bergen: Norges Handelshøyskole; 2007. 24. Eraut M, Steadman S, Furner J, Maillardet F, Miller C, Ali A, et al. Learning in the Professional Workplace: Relationships between Learning Factors and Contextual Factors American Educatiunal Research Assosiation (AERA) Research Conference San Diego2004. 25. Kane-Urrabazo C. Management's role in shaping organizational culture. J Nurs Manag. 2006 Apr;14(3):188-94. PubMed PMID: 16600006. Epub 2006/04/08. eng. 26. Dysvik A, Kuvaas B. The relationship between perceived training opportunities, work motivation and employee outcomes. International Journal of Training & Development. 2008;12(3):138-57. PubMed PMID: 33717471. 27. Kuvaas B. Lønnsomhet gjennom menneskelige ressurser: evidensbasert HRM. Bergen: Fagbokforlaget; 2008. 278 p. Academic positions in nursing science at the University of the Faroe Islands 14 Faculty of Natural and Health Sciences The University of the Faroe Islands invites applications for two positions in nursing science. The level of appointment will be as Associate Professor or Assistant Professor, depending on the qualifications of the applicant. The University aims to fill the positions on the 1st of September 2014. The positions The positions involve teaching and research in nursing science. The research will to a large extent be in the field of expertise of the employee. The candidates will have an active role in the development of degree programmes in nursing and health science. It is desirable that the applicants can indicate opportunities for collaboration with other nursing and health science institutions in the Faroe Islands and abroad. Qualifications Applicants must at least have a nurse education and a master s degree in health science. A Ph.D. degree is desirable. A prerequisite for an associate professor position is a Ph.D. degree, or equivalent research qualification, and good pedagogical skills and administrative experience in higher education and research. For the assistant professor position, a Ph.D. degree, or equivalent research qualification, is desirable. However, candidates with proven research capabilities do have VÅRD I NORDEN 1/2014. PUBL. NO. 111 VOL. 34 NO. 1 PP 9 14 the option of writing a Ph.D. dissertation and developing their research and teaching skills during the term of the assistant professorship, which is ordinarily 4 years. The assistant professor position is a fixed term teaching and research position with prospects of securing a permanent associate professor position, provided that the requirements for this permanent position are fulfilled. Applications Applicants are invited to send their application including curriculum vitae, diplomas and maximum 5 of their most important publications, by email to umsokn@setur.fo with attention to The University of the Faroe Islands, Setursskrivstovan, J. C. Svabos gøta 14, FO 100 Tórshavn, Faroe Islands. The applications must be written in English. Terms of appointment The salary and general terms of appointment will be in accordance with agreements between the Ministry of Finance and the Faroese professional union Akademikarafelag Føroya. Closing date The closing date is on April 7th 2014. Contact Further information can be obtained by contacting Hans Pauli Joensen, hanspj@setur.fo, Dean of the Faculty of Natural Science and Health. Information about the University of the Faroe Islands can be found at www.setur.fo.