Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes

Nasjonale faglige retningslinjer Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes

Om retningslinjen Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes erstatter kapitlene 12.3 12.5 i IS-1674: «Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, diagnostikk og behandling av diabetes» fra 2009. Planleggingen av revisjon av retningslinje for svangerskapsdiabetes startet i 2010. Bakgrunnen for revisjonen er først og fremst de store endringene i diagnostiske kriterier i kjølvannet av et internasjonalt arbeid ledet av gruppen; International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG). Med bakgrunn i resultatene fra HAPO-studien (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes), en stor multisenter-studie fra 9 ulike land (15 sentre) som inkluderte over 23.000 gravide fremla IADPSG de nye kriteriene i 2010. Studien ga ny kunnskap om sammenheng mellom mors glukosenivå i svangerskapet og ugunstige utfall hos barnet. Arbeidsgruppen avventet lenge hvordan WHO ville stille seg til dette forslaget til nye diagnostiske kriterier. WHO s rapport kom først sommeren 2013, og WHO sluttet seg til IADPSG sine kriterier. I tillegg er ny kunnskap på andre områder også gjennomgått og lagt til grunn for de nye anbefalingene. Den epidemiologiske og demografiske utviklingen de siste 10-15 årene, med en økning i både alder og vekt (kroppsmasseindeks (KMI)) hos de gravide, har også betydning for omfanget av revisjonen. Økningen i fedme og svangerskapsdiabetes er bekymringsfull, også fordi da disse tilstandene gir økt risiko for fedme og diabetes i neste generasjon da det er en sammenheng mellom ugunstige forhold tidlig i livet og utvikling av de overnevnte sykdommene i voksen alder. I revisjonen er det også lagt vekt på forebyggende tiltak. Dette er i tråd med endringer i folkehelselovgivningen, ny kommunehelselov, Samhandlingsreformen, strategi for innvandreres helse og strategi for ikke-smittsomme sykdommer. Disse har vært førende for revideringsarbeidet. Samtidig har det kommet ny kunnskap om etiologi og behandling av svangerskapsdiabetes. Mange andre land har nylig revidert sine retningslinjer, eller holder på med et revisjonsarbeid. Målgrupper Målgruppene for retningslinjen er: Fastleger og annet helsepersonell ansatt i kommunale helse- og omsorgstjenester Spesialisthelsetjenesten (ettersom behandlingen og oppfølgingen av kvinner med mer alvorlig svangerskapsdiabetes er en spesialistoppgave) Beslutningstakere i helsevesenet både kommunalt og regionalt Revisjonen har lagt vekt på å beskrive henvisnings- og samhandlingsrutiner med spesialisthelsetjenesten med den hensikt å styrke kompetansen hos fastleger (og annet helsepersonell i primærhelsetjenesten som har oppfølgingsansvar av de gravide) og gi dem trygghet til å håndtere de gravide med risiko for ugunstige svangerskapsutfall. Anbefalingene omhandler håndtering av overvekt/fedme hos den gravide, tidlig diagnostikk av eventuell uoppdaget diabetes (pre-gestasjonell diabetes), diagnostikk og behandling av svangerskapsdiabetes, samt oppfølging av kvinnene etter fødsel. Anbefalingene som gjelder spesialisthelsetjenesten omhandler både selve behandlingen av hyperglykemien og overvekt/vektøkningen underveis, men når det gjelder mer obsteriske/gynekologisk prosedyrer vedrørende forberedelser til fødsel, under fødsel og post-partum oppfølgingen, så vises det her til Norsk gynekologisk forenings (NGFs) Veileder i fødselshjelp (2014), for både detaljer og de konkrete anbefalingene om disse temaene. Det har vært et tett samarbeid med gruppen som skriver kapitlet om svangerskapsdiabetes i denne veilederen. Arbeidsgruppe og habilitet Arbeidsgruppen har bestått av følgende fagpersoner: Prof. Em. (leder): Kristian Folkvord Hanssen Prof. (fagredaktør): Anne Karen Jenum Overlege (endokrinolog): Hrafnkell Baldur Thordarson Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes 2

Prof. (gynekolog/obstetriker): Tore Henriksen Klinisk ernæringsfysiolog: Kirsti Bjerkan Jordmor/diabetessykepleier: Helene Oeding Holm Fastlege: Hilde Beate Gudim Brukerrepresentant fra Diabetesforbundet hadde ikke anledning til å delta (på møtene), men Diabetesforbundet har blitt informert om arbeidet fortløpende. Ingvild Felling Meyer og Monica Sørensen har vært Helsedirektoratets prosjektledere (fra 2013). Valget av representanter ble basert på en mest mulig jevn fordeling mellom kjønn, alder, klinisk erfaring, forskningserfaring, geografisk tilhørighet og om de arbeider i primær- eller spesialisthelsetjenesten. Nasjonalt fagråd for diabetes ble konsultert i den endelige sammensetningen av gruppen. For å sikre en troverdig og objektiv arbeidsprosess og synliggjøre forhold som kan svekke tillit til upartisk behandling av en sak, ble Helsedirektoratets standardskjema for habilitetsvurdering fylt ut av alle gruppemedlemmer. Skjemaene finnes tilgjengelig i Helsedirektoratets offentlige arkivsystem på forespørsel. Ingen relevante interessekonflikter er identifisert. Arbeidsgruppens oppdrag ble avsluttet idet eksternt høringsutkast ble levert. Endelige sluttføring av retningslinjen er utført av Helsedirektoratet. Metode Kunnskapsbasert praksis Denne nasjonale faglige retningslinjen er basert på beste tilgjengelige kunnskap der vitenskapelig dokumentasjon, klinisk erfaring og brukererfaring er innhentet på en systematisk måte og vurdert samlet opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av tiltakene. Kunnskap og erfaring er deretter vurdert opp mot hva som er akseptabelt for pasienter og helsearbeidere, etiske verdier, ressursbruk, prioriteringskriterier, strategier, lover og forskrifter. Modellen omtales også som kunnskapsbasert praksis. Definere og prioritere problemstillinger Prioriteringen av de kliniske problemstillingene ble gjort ut i fra følgende formål: å hindre uønsket variasjon i tjenesten å sikre god kvalitet å sikre riktige prioriteringer å løse samhandlingsutfordringer å sikre helhetlige pasientforløp Videre ble det for hver problemstilling definert: Populasjonen spørsmålet omfatter og den aktuelle intervensjonen Eventuell sammenlignende behandling De viktigste utfallsmålene av intervensjonen Utfallsmålene ble deretter rangert etter viktighet for pasienten på en skala fra 1-10. Innhenting av litteratur, prioritering og vurdering av kvalitet på evidens Alle arbeidsgruppemedlemmene ble gitt en grunnleggende opplæring i McMaster Plus Pyramidesøk for å lete etter oppsummert forskning og gå gjennom søkeresultater. Vi har i størst mulig grad basert våre anbefalinger på meta-analyser og systematiske oversikter. Randomiserte kontrollerte studier ligger til grunn for de fleste av disse, og kun unntaksvis er narrative oppsummeringer, observasjonsstudier eller kohortestudier benyttet i kunnskapsgrunnlaget. Vi har tilstrebet å finne den seneste publiserte vitenskapen med høyest kvalitet, og som er basert på en pasientpopulasjon og en intervensjon som er nærmest norske forhold. Hver problemstilling ble fordelt på to hovedansvarlige gruppemedlemmer, men resultatet fra litteratursøkene, utvalg av studier og kvalitetsvurdering av studiene, er gjort i plenum i gruppen. Metoden for kvalitetsvurdering er basert på GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). Hvordan lese retningslinjen Ny strukturering av anbefaling i topplokkformat Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes 3

Et "topplokk" defineres som det minimum av informasjon klinikeren trenger for å kunne følge anbefalingen i egen praksis og er utviklet gjennom brukertesting med klinikere i seks land gjennom forskningsprosjektet DECIDE. Topplokket er spesialtilpasset for bruk i retningslinjer som følger metodikken til GRADE. Topplokket består av: Anbefalingen: Skrevet i et strukturert og aktivt språk Styrken på anbefalingen: Formidlet med tekst. Nøkkelinformasjon: Kort informasjon om balansen mellom fordeler og ulemper, kvaliteten på dokumentasjonen, kliniske preferanser og verdier, avveid pasientviktige fordeler og ulemper, og for noen anbefalinger vurdert ressursbruk. Begrunnelse: Avveiningen gjort mellom de ulike nøkkelfaktorene som fører til den aktuelle anbefalings og dens styrke I tillegg til dette er det til hver enkelt anbefaling tilknyttet: Forskningsgrunnlag: Forskningsspørsmål, formulert som "PICO"-spørsmål, relevante resultattabeller inkludert et sammendrag Praktisk informasjon: Detaljert beskrivelse av hvordan intervensjonen foreslås å bli fulgt i praksis Referanser: Oversikt over den vitenskapelige kunnskapen som anbefalingen bygger på Fanene «Nøkkelinfo», «Begrunnelse», «Praktisk info» og «Referanser» kommer frem ved å klikke på selve anbefalingen med pekeren. For hvert kapittel og underkapittel er det en bakgrunnstekst (vises under anbefalingene) som gir en kort omtale av tema og relevante studier, som er valgt som grunnlag for evidensprofiler og/eller begrunnelsen. Vi har så langt som mulig lagt systematiske oversiktsartikler av nyere dato med metaanalyser til grunn, basert på kohortestudier for risikoestimater og randomiserte studier for effektestimater. Hver enkel klinisk problemstilling ble systematisk drøftet ved bruk av Evidence to Decision Framework (DECIDE 2011-2015) (http://www.decide-collaboration.eu/evidence-decision-etd-framework) Med utgangspunkt i evidensgrunnlaget, ble klinisk erfaring og brukerpreferanser- og erfaringer vurdert for å komme frem til endelig anbefaling og dens styrke. Vi har utformet anbefalinger etter en samlet vurdering av evidensen, og denne vurderingen omtales under Rasjonale. Sammenheng mellom kvalitet i studiene og styrke på anbefalingene I GRADE-metodikken skilles det mellom kvaliteten på studiene/kunnskapsgrunnlaget og styrken på anbefalingene. Kvaliteten vurderes som høy, moderat, lav og svært lav og angir hvilken tillitt vi har til at effektestimatet ligger nær den sanne effekten (se tabell 1) Tabell 1. Kvalitet på dokumentasjonen og sammenheng med vår tillit til effektestimatene. Tabellen er hentet fra Vandvik et. al 2013, s. 199. Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes 4

Høy kvalitet Moderat kvalitet Lav kvalitet Svært lav kvalitet Vi har stor tillit til at effektestimatet ligger nær den sanne effekten Vi har moderat tillitt til effektestimatet: effektestimatet ligger sannsynlig nær den sanne effekten, men effektestimatet kan også være vesentlig ulik den sanne effekten Vi har begrenset tillitt til effektestimatet: effektestimatet kan være vesentlig ulikt den sanne effekten Vi har svært liten tillit til at effektestimatet ligger nær den sanne effekten Det er usannsynlig at videre forskning vil påvirke vår tillitt til effektestimatet Det er sannsynlig at videre forskning vil påvirke vår tillitt til effektestimatet. Videre forskning kan også endre estimatet Det er svært sannsynlig at videre forskning vil påvirke vår tillitt til effektestimatet. Videre forskning vil sannsynlig endre estimatet Effektestimatet er veldig usikkert Som nevnt over er denne faktoren; kvaliteten på dokumentasjonen, bare en av flere som inngikk i en vekting og avveiing (ved bruk av Evidence to Decision Farmework) før den endelige anbefalingen ble utformet. Ut i fra denne systematiske kartleggingen og vektingen ble det avgjort hvilken styrke anbefalingen skal ha, altså hvor sikre vi er på at fordelene ved tiltaket overgår ulempene. Selv om den vitenskapelige evidensen er svak, kan arbeidsgruppen ha valgt å sette en sterk anbefaling dersom klinisk erfaring og brukernes preferanser tilsier det. Rent metodisk kan dette også skje motsatt; at dersom evidensen er sterk, kan det likevel være faktorer som pasientpreferanser eller ressurshensyn som likevel tilsier at anbefalingene blir svak. Ved en sterk anbefaling er det klart at fordelene veier opp for ulempene, og pasienter og helse- og omsorgspersonell vil, i de fleste situasjoner, mene det er riktig å følge anbefalingen. Ordlyden i disse anbefalingene er typisk: Det anbefales... eller bør brukes/gjøres Ved svak anbefaling er det uklart om fordelene veier opp for ulempene. Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og helse- og omsorgspersonell må hjelpe til med å vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon. Ordlyden i disse anbefalingene er typisk: Det foreslås... eller kan brukes/gjøres Spørsmålene som ble diskutert for å avgjøre styrken var blant annet: Er det usikkerhet om nytten klart overgår potensiell skade/bivirkninger og ressursbruk? Er det lav kvalitet på dokumentasjonen eller lav tiltro til effektestimatene? Er det usikkerhet eller variasjon vedrørende verdier og preferanser? Er det usikkerhet om netto gevinst for pasient og helsetjeneste er verdt kostnadene? Er tiltaket mulig å gjennomføre? Flere ja på disse spørsmålene ga større sannsynlighet for svak anbefaling (se bl.a. Vandvik et al., 2013). Ressurshensyn Et punkt i utarbeidelse av styrken på anbefalingene er å vurdere om tiltaket er kostnadseffektivt. Dette er et høyst aktuelt tema for anbefalingen om tidlig HbA1c for å diagnostisere uoppdaget diabetes eller grenseforhøyet HbA1c (identifisert som høy risiko for å utvikle diabetes og/eller ugunstige svangerskapsutfall), og i anbefalingen om testkriterier for diagnostikk av svangerskapsdiabetes (med OGTT), særlig siden disse nye utvidete kriterier omfatter en stor andel av de gravide. Selve kostnadene for dette tiltaket/anbefalingen er det relativt enkelt å få en oversikt over, mens «nytte»-effekten, dvs. kostnadene man sparer ved å forebygge og behandle uheldige utfall, er derimot svært vanskelig å estimere. Dette har særlig å gjøre med uklarheter knyttet til avgrensning mellom kort og langt perspektiv (inkludert «generasjonsperspektivet» se mer om dette under kapittel Bakgrunn: Folkehelse- og livssløpsperspektiv på svangerskapsomsorgen) og to individers helse (både mor og barn). Foreliggende forskning gir i liten grad svar på disse forhold. En kost-nytte-analyse uten de adekvate langsiktige Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes 5

konsekvensene ville gitt et feilaktig bilde, og vi har derfor valgt å presentere kostnadene ved selve testingen (både tidlig HbA1c og glukosebelastning i uke 24-28) og dertil oppfølging frem til fødsel, og separat gi et kostnadsoverslag forbundet med risikofødsler (inkludert svangerskapsdiabetes) og komplikasjoner som følge av dette. Det er verdt å nevne at selve den medisinske oppfølgingen av disse kvinnene er i de fleste tilfeller lite ressurskrevende da kun en mindre andel krever behandling med glukosesenkende legemidler. Kostholdintervensjon og egenmåling av blodsukker er hovedelementene og i så måte også forbundet med få eller ingen bivirkninger. Mulige svakheter ved retningslinjen I stor grad gjenspeiler anbefalingene de kliniske problemstillingene som arbeidsgruppen ønsket svar på i utgangspunktet. Elementene som avviker mest fra opprinnelig spørsmål er utfallene. Med dette menes at studiene som ble vurdert å svare best på vår problemstilling, være av best kvalitet og være nyligst publisert, ikke alltid rapporterte på de utfallsmålene som er av antatt størst interesse for målgruppen. I slike tilfeller har vi oppgitt effektdata på de utfallsmål som er rapportert i studiene. For en del problemstillinger var det viktig å inkludere utfallsmål som stress, engstelse, livskvalitet, mestringsevne med mer, da disse utfallsmålene var spesielt viktige for brukerne. Det viste seg imidlertid at det var lite systematisert kunnskap som adresserte disse utfallsmålene. For noen problemstillinger hadde det vært ønskelig med studier som hadde lenger oppfølgingstid av intervensjoner og pasienter slik at langtidseffekter kunne belyses bedre. Dette gjelder spesielt langtidskonsekvenser både hos mor og barn av hyperglykemi, svangerskapsdiabetes og fedme under svangerskapet. Man prioriterte å søke etter oppsummert forskning som er plassert høyest i kunnskapspyramiden. Diabetes og svangerskapsdiabetes er fagfelt der det er god tilgang på systematiske oversikter. Systematiske søk ble gjort på flere av de kliniske problemstillingene der det ikke fantes oppsummert forskning av god kvalitet. Der det derimot fantes gode oppsummeringer, ble det vurdert at et systematisk litteratursøk i disse tilfellene ikke ville påvirke det endelige resultatet, og man prioriterte i disse tilfellene heller en grundigere gjennomgang av studiekvaliteten og gruppediskusjonen frem til anbefaling. Enkeltstudier, kvalitativ forskning og grå litteratur er i liten grad inkludert i forskningsgrunnlaget. Evaluering og måling av retningslinjens effekt Det er en svakhet at man ikke har gode nasjonale data på prevalens av svangerskapsdiabetes. Som antydet i kapittel Bakgrunn: Folkehelse- og livsløpsperspektiv på svangerskapsomsorgen, tyder sprikende prevalenstall i Medisinsk Fødselsregister (MFR) mellom ulike fylker på ulik etterlevelse av gjeldende kriterier for testing for svangerskapsdiabetes. Enkeltkohorter (der alle kvinnene som er inkludert blir testet) viser også at disse kriteriene (fra 2009) underestimerer forekomsten. Men uten gode nok prevalenstall kan vi heller ikke vite hvilken effekt de nye anbefalingene vil ha. Men det arbeides for at en sammenslåing av fire enkeltkohorter der det er gjort universell testing for svangerskapsdiabetes. Dette vil dermed kunne styrke estimatene om den reelle prevalens, da en eventuell økning i innrapportering til MFR, likvel ikke kan gi et korrekt prevalenstall, da tallene der er basert på testing med risikokriterier som underestimerer forekomsten. Det planlegges også en økt registrering av behandling og effekt av denne underveis i forløpet, ved at det utarbeides egne moduler for svangerskaspsdiabetes i Noklus diabetesjournal som brukes på sykehus. Inntil nå har disse diabetesjournalene i all vesentlighet kunnet registrere kjent diabetes i svangerskapet, mens hverken svangerskapsdiabetes eller tidlig hyperglykemi (HbA1c 5,9-6,4%) har latt seg registrere entydelig. Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes 6

Innholdsfortegnelse 1 Bakgrunn: Folkehelse- og livsløpsperspektiv på svangerskapsomsorgen 2 Den første samtalen i svangerskapet - forebygging av svangerskapsdiabetes og andre komplikasjoner 2.1 Mål for vektøkning i svangerskapet 2.2 Råd om kost og fysisk aktivitet 3 Diagnostikk og tiltak for å finne uoppdaget diabetes og svangerskapsdiabetes 3.1 Diagnostikk og oppfølging av hyperglykemi tidlig i svangerskapet 3.2 Diagnostiske kriterier for svangerskapsdiabetes 3.3 Hvordan finne kvinner som har svangerskapsdiabetes og diabetes i siste halvdel av svangerskapet og umiddelbare tiltak etter diagnose 4 Behandling av svangerskapsdiabetes 4.1 Egenmåling av glukose, kontrollhyppighet og henvisning til spesialisthelsetjenesten ved manglende måloppnåelse 4.2 Kost, fysisk aktivitet og vektøkning ved svangerskapsdiabetes 4.3 Behandling med glukosesenkende legemidler ved svangerskapsdiabetes 4.4 Ultralyd og planlegging av fødsel ved svangerskapsdiabetes 4.5 På sykehuset etter fødsel 5 Postpartum oppfølging av kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes 5.1 HbA1c 4 måneder postpartum og senere årlig 5.2 Livsstilsråd og praktisk støtte til livsstilsendringer for kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes 7

1 Bakgrunn: Folkehelse- og livsløpsperspektiv på svangerskapsomsorgen Nye folkehelseutfordringer gir behov for et livsløpsperspektiv på svangerskapsomsorgen i Norge Svangerskapsutfallene er gunstigst hos kvinner som er normalvektige (kroppsmasseindeks; KMI 18,5-24,9 kg/m²), har et sunt kosthold og er fysisk aktive før de blir gravide. Forekomsten av overvekt og fedme hos gravide og svangerskapsdiabetes har økt de siste tiårene. Dette tilskrives generelle samfunnsendringer, økende alder hos mor, og demografiske endringer ettersom mange etniske minoriteter har økt risiko for svangerskapsdiabetes og diabetes. Fedme og diabetes/svangerskapsdiabetes hos gravide gir økt risiko for fedme og diabetes i neste generasjon. Ikke bare barnets genetiske utrustning, men også det metabolske miljø som fosteret eksponeres for i mors liv, påvirker i stor grad fosterets fremtidige helse. Det er også sammenheng mellom andre ugunstige forhold tidlig i livet og fedme, diabetes type 2 og hjerte-karsykdom i voksen alder. Lenge har det vært kjent at lav fødselsvekt disponerer for disse tilstandene (Forsdahl/Barkerhypotesen). Men også høy fødselvekt, makrosomi eller mye kroppsfett hos det nyfødte barnet, disponerer for de samme tilstandene. I vår tid settes denne sårbarheten i økende grad i sammenheng med epigenetisk programmering tidlig i livet. Mange forskergrupper jobbe med å forstå det biologiske grunnlaget, se for eksempel nettstedet til den tverrfaglige forskningsnettverket International Society for Developmental Origins of Health and Disease (DOHaD) https://dohadsoc.org/, som representerer en videreutvikling av Forsdahl/Barker-hypotesen. Kort sagt underbygger dagens kunnskap behovet for et livsløpsperspektiv på svangerskapsomsorgen med større innsats for unge kvinner før de blir gravide, og for gravide med økt fremtidig sykdomsrisiko for å legge grunnlaget for god helse også i neste generasjon. Denne retningslinjen tar utgangspunkt i denne kunnskapen og dagens folkehelseutfordringer for kvinner i fertil alder, og anlegger et bredere perspektiv enn kun å vurdere hyperglykemi i svangerskapet. Fedme hos mor, svangerskapsdiabetes og høy vektøkning i svangerskapet er selvstendige risikofaktorer for komplikasjoner og må ses i sammenheng (se kapittel Den første samtalen i svangerskapet - forebygging av svangerskapsdiabetes og andre komplikasjoner). Det er vel kjent at diabetes, men også svangerskapsdiabetes, øker risikoen for komplikasjoner hos mor og barn. I senere tid er det også blitt klart at risikoen ved fedme kan være like stor. I vår del av verden er andelen av gravide med fedme høyere enn andelen med svangerskapsdiabetes. Når begge tilstandene er til stede samtidig forsterkes risikoen for samme typer komplikasjoner: Fosterdød, dødfødsel, perinatal død og spedbarnsdød Fastsittende skuldre som øker risikoen for asfyksi og pleksusskader Preeklampsi Svangerskapsdiabetes (fedme og høy vektøkning) Fødsel før termin (preterm fødsel) Keisersnitt (elektivt og akutt) Instrumentelle forløsninger Post-partumblødninger Maternelle infeksjoner Lengde på sykehusoppholdet Høy fødselsvekt (makrosomi og "Large for gestational age" (LGA) -barn) Opphold på neonatalintensivenhet Økende forekomst av diabetes type 2 hos kvinner i fertil alder i Norge (se kapittel Diagnostikk og oppfølging av hyperglykemi tidlig i svangerskapet) Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes 8

Dette har sammenheng med økning i kroppsmasseindeks (KMI), særlig hos unge voksne, samt demografiske endringer. Forekomsten er betydelig høyere hos mange etniske minoritetsgrupper, særlig fra Sør- og Øst-Asia, Midtøsten og Afrika. Forekomsten av dødfødsler er også høyere i noen etniske minoriteter enn hos etnisk norske. Man regner at 30 50% med diabetes type 2 er udiagnostisert. Pre-gestasjonell diabetes gir betydelig økning i alvorlige komplikasjoner for mor og barn. Gravide kvinner kan forbli udiagnostisert til de eventuelt undersøkes med glukosebelastning (oral glukose-toleransetest (OGTT)) omkring uke 24 til 28 uke, eller til komplikasjoner oppstår. Stadig flere gravide har en eller flere risikofaktorer for svangerskapsdiabetes. Få har lav risiko. Svangerskapsdiabetes forekommer også ved KMI <25 kg/m ² og i ung alder (før 25 år) (se kapittel Hvordan finne kvinner som har svangerskapsdiabetes og diabetes i siste halvdel av svangerskapet og umiddelbare tiltak etter diagnose) Hva er svangerskapsdiabetes? (se kapittel Diagnostiske kriterier for svangerskapsdiabetes) Svangerskapsdiabetes har tidligere vært definert som hyperglykemi som oppstår eller diagnostiseres under svangerskapet, og ble ansett som en sykdom relatert til graviditeten. I dag anses svangerskapsdiabetes ikke primært som en sykdom, men heller som en tilstand som oppstår og erkjennes i svangerskapet, men som også indikerer økt risiko for komplikasjoner for mor og barn på kort og lang sikt. Tilstanden skyldes vanligvis en kombinasjon av insulinresistens og redusert evne til økt insulinproduksjon fra betacellene i pankreas. Den fysiologiske økningen i insulinresistens starter hos alle gravide i 2. trimester. I siste halvdel av svangerskapet er insulinresistensen 40-60 % høyere enn utgangsverdien hos alle gravide. Dette tilskrives hovedsakelig virkninger av hormoner fra placenta, og antas å være en gunstig fysiologisk endring for å sikre fosteret nok næringsstoffer også i situasjoner med mangelfullt næringsinntak hos mor. Overvektige kvinner vil ha økt insulinresistens allerede før svangerskapet, og blir tilsvarende mer insulinresistente i løpet av svangerskapet. Insulinresistensen varierer også mellom etniske grupper. Kvinner som ikke kan øke insulinutskillelsen nok som svar på de økte behov i svangerskapet, vil kunne få en økning i glukosenivået til over de diagnostiske grenser for svangerskapsdiabetes. Hyperglykemien normaliseres vanligvis rett etter fødselen. Det er ingen internasjonal konsensus om de diagnostiske kriteriene (se kapittel Diagnostiske kriterier for svangerskapsdiabetes). Kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes har 7 ganger høyere risiko for diabetes type 2 enn kvinner som har vært gravide uten å få svangerskapsdiabetes (Bellamy L, 2009). Denne informasjonen bør gis til kvinnen på en god måte, tilpasset hennes situasjon, slik at hennes mestringsressurser kan utløses til det beste for henne selv, barnet og familien på kort og lang sikt. Dette er viktig for å redusere eventuelle barrierer for behandling i svangerskapet (se kapittel Behandling av svangerskapsdiabetes) og anbefalt oppfølging på lengre sikt (se kapittel Postpartum oppfølging av kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes). Hos noen foreligger imidlertid en udiagnostisert pre-gestasjonell diabetes, som først oppdages i svangerskapet. Denne hyperglykemien går ikke over etter fødselen. Kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes, bør derfor tilbys oppfølging etter fødselen, ikke minst med tanke på eventuelle etterfølgende svangerskap. Forekomst av fedme og svangerskapsdiabetes i Norge (se kapittel Den første samtalen i samtalen i svangerskapet - forebygging av svangerskapsdiabetes og andre komplikasjoner og kapittel Diagnostikk og tiltak for å finne uoppdaget diabetes og svangerskapsdiabetes) Data fra Medisinsk fødselsregister (MFR) viser at på landsbasis hadde ca 1 av 3 gravide overvekt eller fedme ved svangerskapets begynnelse i 2014. Dette bygger på opplysninger fra ca 70% av de gravide. Fra 2000 til 2014 har det vært mer enn en firedobling av svangerskapsdiabetes i Norge: 2000 2005 2010 2012 2014 0,8 % 0,8 % 1,8 % 2,4 % 3,8 % Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes 9

De fylkesvise forskjellene er påfallende: I 2014 varierte forekomsten fra 2,3% til 7,9%. Forskjellene kan ikke forklares av ulikhet i befolkningssammensetning, men antas i større grad å speile ulikhet i etterlevelse av de nåværende nasjonale retningslinjer om selektiv testing med glukosebelastning av risikogrupper og varierende rapportering til MFR. Resultater fra en kohortestudie i Stovner, Grorud og Bjerke bydel i Oslo der alle gravide ble tilbudt rutinemessig OGTT i uke 24-28 (Jenum, AK 2012) viste at om lag 75 % av de inviterte ble inkludert. I STORK Groruddalsstudien var forekomsten av svangerskapsdiabetes med WHO 1999-kriterier 11 % hos etnisk norske, og 14-18 % i de fleste minoritetsgrupper, vesentlig høyere enn tall fra MFR. Etterpå ble OGTT tilbudt rutinemessig i den ordinære svangerskapsomsorgen i disse bydelene, og om lag 80 % av de gravide ble testet med OGTT (Shakil A, Masteroppgave UiO 2014). Forekomsten av svangerskapsdiabetes bar på nivå med det som ble funnet i STORK Groruddalsstudien. STORK-studien er en populasjonsbasert, uselektert kohorte med en variert sosioøkonomisk bakgrunn. Blant kvinner med norsk/vestlig bakgrunn hadde 66% mer enn 12 års utdanning, og alder, parietet og KMI var på nivå med nasjonale tall fra MFR. Dette indikerer at dataene kan anses rimelig representative for kvinner som går til svangerskapskontroll i primærhelsetjenesten. Deltakerne fra de største minoritetsgruppene anses også som representative for sine grupper. En annen ikke-selektert fødselskohort på Sørlandet fant tilsvarende forekomst som i STORK G-studiene. Også i denne studien ble alle inkluderte testet med glukosebelastning i uke 24-28, og prevalensen var 10 % med WHO 1999-kriteriene (se kapittel Diagnostiske kriterier for svangerskapsdiabetes) (Sagedal L, Henriksen T, Vistad I: upubliserte data fra studien: Lifestyle intervention to limit gestational weight gain: the Norwegian Fit for Delivery randomised controlled trial. Sagedal et al. BJOG 2016). Kohorten på Sørlandet inkluderte gravide som hadde en motivasjon for å gjennomføre en livsstilsintervensjon. Alle de tre norske studiene fra senere tid finner med andre ord en tilsvarende og vesentlig høyere forekomst av svangerskapsdiabetes når alle blir tilbudt OGTT, enn det som rapporteres til MFR. I den grad STORK-kohorten skulle være "delvis selektert" basert på en antakelse om mulig lavere sosioøkonomiske status, kan det motsatte muligens sies om kohorten på Sørlandet. 2 Den første samtalen i svangerskapet - forebygging av svangerskapsdiabetes og andre komplikasjoner Høy pre-gravid kroppsmasseindeks (KMI), høy vektutvikling i svangerskapet og hyperglykemi er selvstendige risikofaktorer for komplikasjoner hos gravide kvinner Anbefalinger for vektøkning, kostråd og fysisk aktivitet er viktig i den første samtalen i svangerskapet. Denne samtalen bør være så tidlig som mulig, og helst før uke 12. Følgende tre faktorer må vurderes, fordi alle faktorene øker risikoen for komplikasjoner hos mor (som preeklampsi, hypertensjon og svangerskapsdiabetes) og barn (perinatale dødsfall og høy fødselsvekt) Høy kroppsmasseindeks (KMI) Stor vektøkning Udiagnostisert diabetes (se kapittel: Diagnostikk og oppfølging av hyperglykemi tidlig i svangerskapet) Svangerskapsutfallene er gunstigst hos kvinner som er normalvektige (KMI 18,5-24,9 kg/m²), har et sunt kosthold og er fysisk aktive før de blir gravide. En systematisk oversikt og metaanalyse av 38 kohortestudier (Aune D, JAMA 2014) viser en moderat til sterk assosiasjon mellom mors KMI og risiko for fosterdød, dødfødsel, perinatal død og spedbarnsdød. I observasjonsstudier er overvekt og fedme også assosiert med fastsittende skuldre, preeklampsi, svangerskapsdiabetes, preterm fødsel, keisersnitt (total og akutt), vakum og tangforløsninger, post-partumblødninger, maternelle infeksjoner, lengde på sykehusoppholdet, høy fødselsvekt (makrosomi og Large for gestational age; LGA-barn) og opphold på neonatalintensivenhet. Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes 10

Det har inntil nylig vært uavklart hvor mye av de uheldige konsekvensene av svangerskapsdiabetes som skyldes hyperglykemien i seg selv, og hvor mye som skyldes mors fedme. Det er nå vist at begge er selvstendige risikofaktorer for høy fødselsvekt og preeklampsi, og at effekten ved å ha begge faktorene er additiv (Catalano P, 2012). Stor vektøkning i svangerskapet er også en selvstendig risikofaktor, uavhengig av KMI, for svangerskapsdiabetes, preeklampsi, høy fødselsvekt, keisersnitt, tang/vakumforløsning, og vedvarende overvekt postpartum og fedme hos mor og barn senere i livet. For lav vektøkning hos gravide med normal KMI kan imidlertid øke risikoen for intrauterin tilveksthemning (small for gestational age - SGA) og preterm fødsel. Intrautering tilvektshemning kan være bekymringsfullt på lang sikt da lav fødselsvekt er en uavhengig risikofaktor for flere kroniske sykdommer som hjerte- og karsykdom og diabetes type 2 i voksen alder (Forsdal/Barker-hypotesen). Hos kvinner med fedme synes imidlertid liten vektøkning ikke å øke risikoen for intrauterin tilveksthemning forutsatt adekvat kosthold og normal placentafunksjon (Bogaerts A, 2015). Liten vektøkning reduserer imidlertid risikoen for preeklampsi, svangerskapsdiabetes og makrosomi. Det er viktig å ha en tidlig første samtale (helst før uke 12) med alle gravide kvinner der det gis informasjon om de gunstige effektene av sunt kosthold og fysisk aktivitet. For kvinner med overvekt og fedme er det viktig at denne samtalen er så tidlig som mulig slik at effekten av endring av levevaner kan bli størst mulig. Det er også et klart rasjonale for å informere kvinner med overvekt og fedme, som planlegger graviditet om den gunstige effekten av sunt kosthold og fysisk aktivitet før svangerskapet, på mange typer komplikasjoner. Mye tyder på at dette også vil være gunstig for barnet på lang sikt. 2.1 Mål for vektøkning i svangerskapet 2.1.1 Det er viktig at vektøkningen i svangerskapet måles, og at det gis tilpassede råd ved for lav eller for høy vektøkning, med utgangspunkt i førgravid kroppsmasseindeks (KMI) Det anbefales å ta utgangspunkt i kvinnens vekt før graviditeten når man vurderer den gunstigste vektøkningen i svangerskapet. Det beste utgangspunktet er at kvinnen starter svangerskapet med normalvekt (KMI mellom 18,5 og 24,9 kg/m²). Høy KMI når svangerskapet starter, er en sterk risikofaktor for mange uheldige svangerskapsutfall. Også lav KMI eller utilstrekkelig vektøkning i svangerskapet er forbundet med økt helserisiko for barnet. Nøkkelinformasjon Fordeler og ulemper Fordeler: Stor vektøkning øker risikoen for uheldige svangerskapsutfall, men vektøkning er bare en av flere relevante faktorer. Godt klinisk skjønn er nødvendig dersom vektøkningen er utenfor anbefalingene. Disse er kun veiledende og fordeler og ulemper ved høy og lav vektøkning må drøftes sammen med kvinnen. Ulemper: Da anbefalingene kun bygger på observasjonsstudier, er det foreløpig stor usikkerhet knyttet til den konkrete nytten for kvinner å følge anbefalingene. Lav vektøkning kan gi økt risiko, særlig hos undervektige kvinner. Påfallende liten vektøkning til tross for adekvat kost være tegn på dårlig placentafunksjon. Kvalitet på dokumentasjonen Anbefalinger fra Institute of Medicine (Rasmussen et al. 2009) vedrørende vektoppgang i svangerskapet Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes 11

som Helsedirektoratet og de nordiske kostanbefalingene fra 2012 slutter seg til, understøttes av indirekte dokumentasjon basert på observasjonsstudier. Nyere studier kan tilsi at de øvre grensene for anbefalt vektøkning kan være for liberale hos kvinner med fedme (Thangaratinam et al. 2012). Verdier og preferanser Mange kvinner har erfart at stor vektøkning i svangerskapet kan medføre varig vektøkning, som kan være ugunstig både med tanke på senere svangerskap og på lengre sikt for kvinnen. Noen gir tydelig uttrykk for at de ser på vektøkningen svangerskapet har påført dem som et problem de gjerne skulle vært foruten. Å begrense stor vektøkning i svangerskapet hos kvinner med fedme, spesielt alvorlig fedme, anses som viktig pga deres store risiko for fødselskomplikasjoner. Ressurshensyn Ikke vurdert Begrunnelse Vanlig vektøkning for en normalvektig gravid kvinne er mellom 11 og 16 kilo. Stor vektøkning i svangerskapet utgjør en helserisiko for både mor og barn, særlig dersom mor hadde høy KMI før graviditeten. Likevel er det ikke tilrådelig å slanke seg når man er gravid. Dersom vektøkningen i svangerskapet er for liten, øker sannsynligheten for at barnet har lav fødselsvekt. Lav fødselsvekt øker risikoen for helsekomplikasjoner tidlig i livet, og settes også i sammenheng med økt risiko for sykdom i voksen alder, som for eksempel hjerte- og karsykdommer, høyt blodtrykk og diabetes type 2. Ved liten vektøkning er det viktig å være oppmerksom på at dette kan skyldes en nedsatt placentafunksjon (placentær dysfunksjon). Ved KMI >35 kg/m² bør kvinnen henvises til spesialisthelsetjenesten. Klinisk erfaring tilsier at disse kvinnene, etter en anbefalt kostomlegging, ofte ikke går opp like mye som IOM sine anbefalinger, og i noen tilfeller også har en vektstagnasjon eller eventuelt liten vektnedgang. Disse kvinnene bør følges tett gjennom en helhetlig klinisk vurdering i spesialisthelsetjenesten med adekvat tilleggskontroll med ultralyd og evt CTG. Se Norsk gynekologisk forenings Veileder i fødselshjelp (2014) kapittel om adipositas og svangerskap. Praktisk Anbefalingene om vektøkning tar utgangspunkt i kvinnens KMI før svangerskapet. Ved for lav eller for høy vektøkning, bør man oppmuntre til henholdsvis økt eller redusert energiinntak, basert på et kosthold i tråd med Helsedirektoratets kostråd. Anbefalt vektøkning Det anbefales å ta utgangspunkt i kvinnens vekt før graviditeten når man vurderer den gunstigste vektøkningen i svangerskapet. De nordiske kostanbefalingene (Nordic Nutrition Recommendations 2012), som er identiske med anbefalinger fra Institute of Medicine (Rasmussen et al. 2009), angir følgende vektøkning i svangerskapet: Normalvektige kvinner (KMI 18,5-24,9 kg/m²): 11,5 til 16 kilo Undervektige kvinner (KMI under 18,5 kg/m²): 12,5 til 18 kilo Overvektige kvinner (KMI 25-29,9 kg/m²): 7 til 11,5 kilo Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes 12

Kvinner med fedme (KMI over 30 kg/m²): 5 til 9 kilo Kvinner med KMI over 35 kg/m² bør følges opp i spesialisthelsetjenesten. Erfaringsmessig vil noen oppleve at de ikke legger på seg så mye som anbefalt dersom de legger om kosten i samsvar med Helsedirektoratets kostråd. Vektøkning per uke Anbefalt vektøkning pr uke i 2. og 3 trimester (Rasmussen et al. 2009): Undervektige: 0,5 kg/uke Normalvektige: 0,4 kg/uke Overvektige: 0,3 kg/uke Fedme: ikke spesifisert For den enkelte kvinne vil vektoppgangen variere fra uke til uke. Ved at kvinnen veies ved hver svangerskapskontroll, vil både for lav og for høy vektøkning kunne avdekkes slik at kvinnen kan få tilpasset veiledning. Referanser [15] Kapadia MZ, Park CK, Beyene J, Giglia L, Maxwell C, McDonald SD Can we safely recommend gestational weight gain below the 2009 guidelines in obese women? A systematic review and metaanalysis. Obesity Reviews 2015 [16] Kapadia MZ, Park CK, Beyene J, Giglia L, Maxwell C, McDonald SD Weight Loss Instead of Weight Gain within the Guidelines in Obese Women during Pregnancy: A Systematic Review and Meta-Analyses of Maternal and Infant Outcomes. PLOS ONE 2015 [4] Rasmussen KM, Catalano PM, Yaktine AL New guidelines for weight gain during pregnancy: what obstetrician/gynecologists should know. Current Opinion in Obsterics and Gynecology 2009 [19] Nordic Nutrition Recommandations 2012. Integrating nutrition and physical activity 2012 Tilgjengelig fra https://www.norden.org/en/theme/former-themes/themes-2016/nordic-nutritionrecommendation/nordic-nutrition-recommendations-2012 [8] Thangaratinam S, Rogozinska E, Jolly K, Glinkowski S, Roseboom T, Tomlinson JW, Kunz R, Mol BW, Coomarasamy A, Khan KS Effects of interventions in pregnancy on maternal weight and obstetric outcomes: meta-analysis of randomised evidence. BMJ (British Medical Journal) 2012 2.1.2 Det foreslås at gravide med kroppsmasseindeks (KMI) 35 kg/m² blir henvist til spesialisthelsetjenesten Det foreslås at gravide med KMI 35 kg/m² får oppfølging ved fødepoliklinikk i uke 24 (vurdering fostervekst og placentafunksjon), i uke 32 (også planlegging av fødsel), og i uke 36 (fostervekst, placentafunksjon, forløsningstidspunkt og metode). Formålet er å sikre adekvat risikovurdering, rådgivning og planlegging av fødselen på grunn av risiko for alvorlige komplikasjoner for barnet. Risikoen for fosterdød ved fedme er størst i siste del av svangerskapet. Nøkkelinformasjon Fordeler og ulemper Økt risiko ved økende KMI Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes 13

Relativ risiko øker mest ved høyere KMI. Ved KMI på 30kg/m² er risikoen 40-90 % høyere ved KMI på 25 kg/m². Ved KMI på 40 kg/m² er den 2-3 ganger høyere enn ved KMI på 25kg/m². For 10 000 kvinner er den absolutte risiko for KMI 20kg/m² KMI 25kg/m² KMI 30kg/m² Fosterdød 76 82 102 Dødfødsel 40 48 59 Perinatal død 66 73 86 Fordel med henvisning til spesialisthelsetjenesten for ekstra oppfølging og planlegging av fødsel Utfallene som er vurdert er meget alvorlige. Oppfølging som foreslått kan bidra til å avdekke dårlig placentafunksjon, intrauterin tilveksthemming og planlegge forløsning på et best mulig tidspunkt. Kvalitet på dokumentasjonen Lav. Det foreligger ingen randomiserte kontrollerte studier som har vurdert effekten av henvisning og oppfølging ved fødepoliklinikker for kvinner med fedme. Det er imidlertid høy kvalitet på dokumentasjonen for risiko gjennom kohorstudier, spesielt sammenhengen mellom KMI og fødselsutfall. Det er mulig publikasjonsskjevhet kun for ett utfall (dødfødsel), fordi risikoestimatet var noe lavere i den største studien. Verdier og preferanser Det å miste et barn omkring fødsel eller oppleve en dødfødsel i siste del av svangerskapet er en meget stor belastning. Det er derfor viktig at kvinner med en økt risiko tilbys ekstra oppfølging i svangerskapet. Mange kvinner med betydelig fedme kan ha opplevd ekstra belastninger tidligere i livet og/eller ha komorbiditet som også øker risikoen for mor og barn. Det er særllig viktig for disse kvinnene å bli møtt med respekt og gitt ekstra støtte og oppfølging. Kvinner ønsker det beste for barnet hun bærer og antas å sette pris på oppfølging av spesialist for ekstra overvåkning og å planlegge fødselen. Ressurshensyn Kostnadene knyttet til ekstra undersøkelser hos spesialist omkring uke 24, 32 og 36 antas å stå i forhold til utbyttet. Begrunnelse Rasjonalet for en svak anbefaling om henvisning av kvinner med KMI > 35kg/m² til fødepoliklinikk i uke 24, 32 og 36 er å sikre adekvat risikovurdering, rådgivning og planlegging av fødselen pga risikoen for alvorlige komplikasjoner for barnet (Aune, JAMA 2014). Risikoen for fosterdød ved fedme er størst i siste del av svangerskapet. En mulig årsak til økt fosterdød er placentær insuffisiens i forhold til barnets metabolske behov (relativ placentasvikt). I tillegg kan det kan være vanskeligere for kvinner med fedme enn for normalvektige å kjenne nedsatt fosterbevegelse (færre spark), som er et alarmsymptom og bør føre til rask henvisning til fødeavdeling. Det er ikke utført randomiserte studier som har vurdert effekten av henvisning til intensivert oppfølging ved fødepoliklinikk hos kvinner med høy risiko for svangerskapskomplikasjoner. Anbefalingen baseres derfor på indirekte dokumentasjon som beskrevet under (Aune, 2014). Det er Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes 14

sannsynlig at fordelene med intensivert oppfølging ved fødepoliklinikk og skreddersydd oppfølging vil redusere risikoen for svangerskapskomplikasjoner og at dette vil oppveie for eventuelle ulemper for kvinnen og kostnader for samfunnet. En stor systematisk oversikt og metaanalyse av 38 kohortestudier (44 artikler) viste en moderat til sterk assosiasjon mellom mors KMI og dødfødsel, perinatal død og spedbarnsdød (Aune D, 2014). Ved KMI på 40 kg/m² var den absolutte risiko for ulike utfall på 0.69% til 2.7% (mot 0.20% til 0.76% ved KMI på 20 kg/m²). Ved en økning på 5 KMI-enheter (f.eks fra 25 til 30 kg/m²), økte risikoen med 15-24% (RR 1.15-1.24) for alle utfall. For dødfødsel var det en lineær økning, mens for de andre utfallene økte risikoen mer enn dette ved økende KMI. Til sammen 4311 perinatale dødsfall og 16274 dødfødsler inngikk. Denne nye kunnskapen ligger bak anbefalingen om ekstra oppfølging av kvinner med høy KMI i siste del av svangerskapet. Dessuten må ikke minst kvinner med høy risiko tilbys indivudelt tilpassede råd om kosthold og fysisk aktivitet fra tidlig i svangerskapet. Dose-respons-sammenhengen tyder på en underliggende biologisk sammenheng mellom fedme og de nevnte utfall, der placentafunksjonen synes sentral. Praktisk Henvisningen til spesialist er viktig for å vurdere fostervekst, placentafunksjonen og planlegge fødselen. Ved første svangerskapskontroll bør kvinnen tilbys adekvat, individuell rådgiving og oppfølging. For råd om vektøkning i svangerskapet, se bakgrunnstekst i kapittel: Råd om mål for vektøkning til alle og ekstra oppfølging av kvinner med høy KMI For råd om kost og fysisk aktivitet i svangerskapet, se kapittel: Råd om kost og fysisk aktivitet Tilbud om ekstra oppfølging ved fødepoliklinikk i uke 24, 32 og 36. Dersom kvinnen ønsker dette, kan det noteres når helsekortet fylles ut, slik at fødepoliklikken får beskjed før rutinemessig ultralydundersøkelse for terminbestemmelse. Ved konsultasjon med kvinner med fedme som planlegger svangerskap, er det et klart rasjonale for å informere om den gunstige effekteten på mange typer komplikasjoner av et sunt kosthold og fysisk aktivitet før svangerskapet. Referanser [2] Aune D, Saugstad OD, Henriksen T, Tonstad S Maternal body mass index and the risk of fetal death, stillbirth, and infant death: a systematic review and meta-analysis. JAMA (The Journal of the American Medical Association) 2014 2.2 Råd om kost og fysisk aktivitet Gravide kvinner trenger et balansert kosthold med tilstrekkelig tilførsel av energi og alle essensielle næringsstoffer. Energibehovet øker noe under svangerskapet. I de første tre måneder er økningen ca. 100 kcal per dag, i andre trimester vel 300 kcal og i de siste månedene trenger kvinnen ca 500 kcal ekstra pr dag. Dersom kvinnen er mindre aktiv i graviditeten, kan det hende at hun ikke trenger mer energi enn før hun ble gravid. Det bør i rådgivningen tas hensyn til kvinnens KMI før svangerskapet (se kapittel Mål for vektøkning og ekstra oppfølging av kvinner med høy KMI), etnisitet, kulturell bakgrunn, kosthold og fysisk aktivitet. Gravide kvinner kan i all hovedsak få de samme kostrådene som resten av befolkningen, dvs. et variert kosthold med hovedvekt på grove kornprodukter, grønnsaker, frukt og bær, magre meieriprodukter, fisk, bønner, linser, erter og nøtter. Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes 15

Institute of Medicine (IOM 2009) sine anbefalinger om vektøkning under svangerskapet i forhold til kvinnens KMI brukes i mange land (se kapittel Mål for vektøkning og ekstra oppfølging av kvinner med høy KMI). En rekke intervensjonsstudier med kost- og/eller mosjonsråd har primært vurdert effekten av samlet vektøkning og vektøkningen under, innenfor eller over disse anbefalingene. Studiene har sjelden hatt styrke til å vurdere klinisk viktige utfall. I evidensprofilene i dette kapitlet (Råd om kost og fysisk aktivitet) er metaanalyser av nyere randomiserte kontrollerte studier på klinisk viktige utfall vurdert. En systematisk oversikt og metaanalyse som inkluderte 44 RCT-er, samt underliggende Health Technology Assessment, danner grunnlaget for de fleste effektestimatene under kostanbefalingen i denne retningslinjen (Thangaratinam S, 2012). Denne omfatter 8 utfall som alle er vurdert som kritisk viktige i forhold til vektøkning i svangerskapet. Effekten av intervensjoner karakterisert som hovedsakelig kostbaserte (se praktisk informasjon for detaljer). 13 randomiserte kontrollerte studier med opp til 2881 kvinner for noen utfall ble inkludert. Kostintervensjonene inneholdt en balansert kost med lav glykemisk indeks og ubearbeidete fullkornsprodukter, frukt, bønner og grønnsaker, og en energifordeling på 30 energiprosent (E%) eller mindre fra fett, 15-20 E% fra protein og 50-55 E% fra karbohydrater. Energiinntaket var individualisert og tilpasset mors behov. I disse intervensjonene er Institute of Medicine (IOM 2009) sine anbefalinger om vektøkning i forhold til kvinnens BMI oftest lagt til grunn. Dette innebærer i praksis energirestriksjon for kvinner med fedme. En egen metaanalyse med preeklampsi som utfall (Allen R, 2014) fant ikke flere studier enn de som var inkludert i Thangartinams studie. Tre systematiske oversikter og metaanalyser vurderer livsstilsintervensjoner med randomisert kontrollert design for å forebygge svangerskapsdiabetes. Den ene omfatter kostintervensjoner med og uten fysisk aktivitet (Rogozinska E, 2015), den andre blandede intervensjoner av kost og fysisk aktivitet (Bain E, 2015), og den siste omtaler effekten av fysisk aktivitet (Russo LM, 2015). Effekten av intervensjoner med råd om fysisk aktivitet på vektøkning i svangerskapet og en rekke andre klinisk viktige utfall er vurdert i en stor systematisk oversikt og metaanalyse av 18 randomiserte kontrollerte studier (Thangaratinam 2012). En ny metaanlyse omtaler effekten av fysisk aktivitet på svangerskapsdiabetes (Russo LM, 2015). Denne inkluderer 10 studier, 7 fra Europa, 2 fra USA og 1 fra Australia med til sammen 3401 kvinner. Effekten av intervensjoner med råd om både kost og fysisk aktivitet (blandede intervensjoner) på vektøkning i svangerskapet og en rekke andre klinisk viktige utfall er vurdert i en stor systematisk oversikt og metaanalyse av 13 randomiserte kontrollerte studier (Thangaratinam 2012). De samme studiene er også vurdert i detalj i forhold til svangerskapsdiabetes (Bain E, 2015). Studiene i denne gruppen inneholder flere typer intervensjoner; undervisning om de potensielt gunstige effekter av sunn kost og fysisk aktivitet og rådgivning om kost og fysisk aktivitet med ulik vektlegging, til dels teoribasert, som motivasjonell rådgiving, og tilbakemeldinger på vektøkningen i svangerskapet. Det er derfor ikke mulig å trekke ut hvilke komponenter som eventuelt er mest effektive, eller som ikke virker. Det blir derfor ikke mulig å gi en oppsummerende, konkret anbefaling. Effektene er gjennomgående mer beskjedne ved intervensjoner som er klassifisert som blandede. Dette antas å skyldes at de er for kompliserte og omfattende til å få tilstrekkelig endring i livsstil til å ha effekt på klinisk viktige utfall i løpet av en relativt kort intervensjonsperiode. Dette understreker behovet for å individualisere rådene. For de fleste kvinner med høy KMI, eller stor risiko for fedmerelaterte komplikasjoner, er evidensen for effekt av kostintervensjoner sterkest. 2.2.1 Gravide bør oppmuntres til et sunt og variert kosthold i tråd med Helsedirektoratets kostråd. Det kan være behov for tilskudd av enkelte vitaminer og mineraler Gravide kvinner trenger et balansert kosthold med tilstrekkelig tilførsel av energi og av alle essensielle næringsstoffer. Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes 16