FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 7220 29.4.2008 VITAL LIVRENTE Reservasjon for Bechterew rammes lidelsen av reservasjon - ufør av annen årsak. Forsikrede (f. 1940, revisor) tegnet tre (fire) poliser i selskapet, hvor alle ble tegnet med reservasjon for uførhet som skyldtes Bechterew. Forsikrede ble ufør, og rettet krav om uføreytelser til selskapet 7.7.04. Som årsak til uførheten var oppgitt reumatoid artritt. Selskapet vurderte dette slik at den oppgitte årsak var omfattet av den reservasjon som var inntatt i forsikringene, og avslo kravet. Av legeerklæring til trygden var også oppgitt revmatiske lidelser som diagnose. Legen presiserte imidlertid senere at Bechterew var noe forsikrede kunne leve med, men at det var hukommelsessvikt som var avgjørende for hans arbeidsevne. Selskapet fant ikke å kunne legge vekt på dette, og mente også at når han var 100 % ufør, kunne man ikke bli mer ufør som følge av andre lidelser. Forsikrede mente at sykdommen hadde brent ut for 15 år siden, og ønsket seg undersøkt av en spesialist på Bechterew. Det ble også spørsmål om legeerklæring til trygden kunne forstås slik at han var 100 % ufør både av revmatisk lidelse og av hukommelsessvikt. I så fall var han 100 % ufør også av annen årsak enn det var tatt reservasjon for. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Kr 275.000. Forsikringsskadenemndas flertall, leder, Lange og Sørensen bemerker: Opplysningene i saken må etter flertallets oppfatning forstås slik at forsikrede er 100 % ufør av to årsaker, Bechterew og hukommelsessvikt. Bechterew er omfattet av en reservasjon i forsikringen, mens hukommelsessvikt ikke er det. Flertallet forstår det videre slik at de to lidelsene ville kvalifisere for 100 % uførhet hver for seg. De to årsakene har virket samtidig i den forstand at forsikrede verken i trygdemessig eller i forsikringsmessig sammenheng var kjent 100 % ufør av den ene årsaken før den andre årsaken gjorde seg gjeldende. Forsikringsvilkårene regulerer ikke selskapets ansvar i et slikt tilfelle. Den uklarhet som her foreligger om selskapets ansvar, må gå ut over selskapet, som må være ansvarlig i henhold til den årsaken som ikke er omfattet av reservasjonen. Flertallet er enig med selskapet i at den som allerede er 100 % ufør, ikke vil få krav på utbetaling ved at det senere oppstår en ny lidelse som alene ville ha medført en uførhet over minstegrensen for utbetaling. Denne synsmåten må etter nemndas syn normalt forutsette at uførheten tidligere er konstatert av trygden eller i forsikringsmessig sammenheng, noe som ikke er tilfelle i denne saken. Flertallet vil, for det tilfelle at premissen om 100 % uførhet pga. hukommelsessvikt skulle være uriktig, tilføye at forsikrede vil ha krav på utbetaling basert på den uføregrad som hukommelsessvikten innebærer, så fremt denne er over minstegrensen på 25 %. Mindretallet, Nygård og Johansen vil bemerke: Mindretallet er av den oppfatning at det ut fra saksdokumentene er vanskelig å ta stilling til om eventuell uførhet som følge av hukommelsessvikt inntrådte samtidig med uførhet som Side 1 av 5
følge av Bechterew. Selskapet ba allerede i 2005 om opplysninger som viste resultatet av utredningene for hukommelsesproblemene samt dokumentasjon for rekkefølgen av uføreårsakene. Slike forhold er lite belyst i saken. Mindretallet er derfor av den oppfatning at saken ikke egner seg for avgjørelse i nemnda. Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Uttalelsen er avgitt under dissens. Ved behandlingen deltok Bergsåker (leder), Nygård, Johansen, Lange og Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak 20051289 HM(BK) av 20.12.2007. Saken gjelder spørsmål om Vital kan påberope reservasjonen for Bechterew sykdom 1 i forbindelse med at forsikrede er blitt ufør. Forsikrede (f. 1940, revisor) tegnet tre (fire) poliser, hvor alle var tegnet med reservasjon for Bechterew sykdom. Han ble ufør, og rettet krav om uføreytelser til selskapet 7.7.04. Som årsak til arbeidsuførheten ble oppgitt reumatoid artritt 2. I en erklæring til trygden 6.7.04 fremgikk: Han fikk MORBUS BEKTEREW 18 år gammel - men har klart "å leve med" plagene i mange år med jevnlige fysikalske behandlinger - og trening. De siste år har imidlertid hans Bekterew forverret seg betydelig, og han følte seg tiltagende sliten - klarte ikke å sitte mange, timer på kontoret. Pga disse helseplagene, reduserte han på sin virksomhet; da han ikke hadde samme kapasitet som tidligere - etterhvert avviklet han virksomheten - og overlot kundene til andre revisorer - pga stadig sviktende helse. Siste 2 år tiltagende SVIKTENDE HUKOMMELSE - svært glemsk - klarte ikke å oppdatere seg som revisor - følte seg mere og mere utmattet - Hans hukommelsesproblemer har accelerert siste året. Som eksempel kan nevnes at han ved konsultasjon 291203 ikke kunne huske hvor han hadde vært på julaften. Det blir aktuelt med videre utredning av hukommelsessvikten, men evt. kartlegging vil ikke ha betydning for hans arbeidsfunksjon som antas VARIG 100 % REDUSERT TEL ETHVERT ARBEID. Hans Mb. Bekterew gjør han også helt arbeidsufør - klarer ikke å sitte eller stå lenge. I brev av 17.8.04 avslo selskapet kravet under henvisning til reservasjonen. Selskapet hadde forelagt saken for selskapets hovedlege som mente at nåværende sykdom ble dekket av reservasjonen. 1 Kronisk betennelsessykdom først og fremst i ryggradens og bekkenets ledd, men kan ramme også andre ledd, senefester, øyne og hjertet. Medfører verk og smerter og kan etter hvert gi en stiv, urørlig, fremoverbøyd kyfotisk ryggrad. 2 Leddgikt Side 2 av 5
Forsikrede kontaktet sin fastlege som tilskrev selskapets hovedlege. Legen oppfattet det slik at selskapet hadde tolket hans legeerklæring av 6.7.04 slik at uførheten skyldtes Bechterew. Legen presiserte at: han godt kunne fortsatt som revisor videre med sin Bekterew - MEN DET ER HANS SVIKTENDE HUKOMMELSE -SOM ER ÅRSAKEN TIL HANS ARBEIDSUFØRHET. Det er også dette Trygdekontoret la til grunn for innvilgelse av uføretrygd. Det var hans sviktende hukommelse - de siste 2 år - som gjorde at han ikke klarte å jobbe lenger, og det var også grunnen til at han reduserte sin virksomhet og etterhvert ble 100 % varig arbeidsufør til ethvert arbeid. Han klarer godt "å leve med sin Mb.Bekterew" som han har gjort i mange år med egentrening og fysikalsk behandling. Ikke hatt behov for antiinflammatoriske medikamenter de siste 2 år. Med bakgrunn i dette kontaktet selskapet legen og ba om ytterligere informasjon om forsikrede var i inntektsgivende arbeid den perioden han ikke var sykmeldt fra okt. 2002 til juni 2003. Selskapet ønsket også å vite om sviktende hukommelse var et problem allerede i juli 2004 og eventuelt i hvor stor grad dette bidro til arbeidsuførhet. I svaret fra legen fremkom: Viser til brev fra Dere av 121005 der det spørres om det var hans Rheumatiske Sykdom (Mangeårige Mb:Bekterev) eller om det var HUKOMMELSESSVIKTEN som var årsaken til hans arbeidsuførhet. DETTE MENER JEG Å HA SVART PÅ I BREV TIL DERE AV 300305. DET VAR HANS SVIKTENDE HUKOMMELSE SOM GJORDE AT HAN IKKE KUNNE KLARE SEG I ARBEIDSLIVET LENGER. Han kan fortsatt "leve med" sin Mb. Bekterev - men uten hukommelse er det helt umulig å arbeide som revisor. Når det gjelder forverringen av hans Bekterev, var dette lagt vekt på i opplysninger til Trygdekontoret, og ville ha betydning/begrensning for evt. attføring (Han er 65 år). Selskapet innhentet opplysninger fra trygdekontor, og forela saken på nytt for rådgivende lege. På bakgrunn av uttalelsen opprettholdt selskapet sitt standpunkt, og refererte legens uttalelse: I legeerklæringen til TK datert 060704 går det frem at hans hukommelsesproblemer da hadde vart ca 2 år og akselerert siste året. Det heter imidlertid at hans Mb Bekhterev gjør ham også helt arbeidsufør og at det er pga disse plagene at han hadde måttet avvikle firmaet sitt. Det er ikke tilstrekkelige opplysninger til å sette noen sikker uføregrad for hukommelsesvikten. Det heter at han skulle nærmere utredes for dette, men at dette uansett ikke ville få noe å si for uførevurderingen. dette forstår jeg som at han uansett var å regne som helt arbeidsufør pga sin reumatiske lidelse (Bekhterev). I lys av brevet fra selskapet skrev forsikrede til FKK hvor han spurte hvilken dokumentasjon kontoret hadde i saken, og videre at konklusjonen til selskapet om at Bechterew var årsak til uførhet måtte være feil, da hans Bechterew brente ut for 15 år siden. Hvis det var tvil om sykdommen hans, ba han om å bli undersøkt av en spesialist. I brev av 28.11.06 opprettholdt selskapet sitt standpunkt under henvisning til den samme rådgivende leges uttalelse som tidligere var referert. FKK behandlet saken, og la til grunn at man forsto legeerklæringen av 6.7.04 slik at forsikrede var 100 % ufør av hver av lidelsene. Det ble videre vist til de presiserende Side 3 av 5
uttalelsene til legen, men at man uavhengig av dette likevel kunne anta dekning som følge av nemndspraksis som hadde lagt til grunn at avgjørende for dekning var om man oversteg nedre grense for uførhet som følge av annen årsak enn de det var tatt forbehold mot. Selskapet opprettholdt sitt standpunkt, og trygdekontoret hvor det fremkom: viste til saksbehandlingsblankett fra "Han plages med rematoid arthritt, morbus bektrew fra 18 årsalderen. De siste årene har imidlertid plagene vært av en slik art at han ikke har klart å sitte mange timene på kontoret. Pga helseplagene har han gradvis redusert sin virksomhet. I tillegg til leddplager - rematoid arthritt og mb bektrew har han fått svekket hukommelse. Hukommelsesproblemet er blitt betydelig verre siste året. Han er ferdig utredet hva gjelder revmatoid arthritt og mb. bektrew. Han skal utredes videre hva gjelder hans hukommelsesproblem, men dette vil ikke føre til bedret arbeids- eller inntektsevne. Han har ikke lenger noen arbeidsevne som kan benyttes til inntektsgivende arbeid. Saken har vært forelagt Aetat for vurdering. Medlemmet har hatt et lett arbeid som han i stor grad har kunnet tilpasse i forhold til sine helseplager. Han fungerer ikke lenger i dette yrket og er i tillegg blitt plaget med betydelig hukommelsesproblemer. Yrkesrettet attføring anses derfor ikke hensiktsmessig." Selskapet bemerket også at legen i legeerklæringen av 6.7.04 hadde benyttet diagnose for revmatiske sykdommer som hoveddiagnose, og at bidiagnose ikke var angitt. I egenerklæringen var oppgitt reumatoid artritt. Selskapet hevdet at når en person allerede er blitt 100 % ufør kan ikke denne bli mer arbeidsufør som følge av at han eller hun får nye helseplager. Saken ble av FKK foreslått nemndsbehandlet, noe forsikrede ønsket. Etter at redegjørelsen ble skrevet, har selskapet kommentert denne, og ønsker å påpeke at den opprinnelige årsaken til arbeidsuførhet ble endret etter selskapets avslag. Dette begrunnes slik: I egenerklæring datert 7.7.2004 som ble sendt selskapet i forbindelse med søknad om uføreytelser opplyser klager som årsak til arbeidsuførheten L88 Revmatoid Artritt. Dette samsvarer ikke med klagers opplysning til FKK i brev av 11.10.2006 hvor han hevder at hans Bekterews brente ut av seg seiv for 15 år siden. I legeerklæring datert 6.7.2004 til trygden opplyser lege Andersen følgende: "..Han fikk MORBUS BEKTEREW 18 år gammel - men har klart "å leve med" plagene i mange år med jevnlige fysikalske behandlinger - og trening. De siste år har imidlertid hans Bekterew forverret seg betydelig, og han følge seg tiltagende sliten - klarte ikke å sitte mange timer på kontoret. Pga disse helseplagene, reduserte han på sin virksomhet.." I samme erklæring opplyses det om at klager siste 2 år har slitt med sviktende hukommelse, men at "evt kartlegging ikke vil ha betydning for hans arbeidsfunksjon som antas varig 100 % redusert til ethvert arbeid. Hans Mb. Bekterew gjør han også helt arbeidsufør - klarer ikke å sitte eller stå lenge." Etter vår oppfatning kan det ikke være tvil om at selskapets avgjørelse på bakgrunn av disse opplysningene må være korrekt. Etter avslag ble gitt med begrunnelse at det i forsikringsavtalene var gitt reservasjon for arbeidsuførhet som skyldes Bekterews, kan det som nevnt synes som om legen endret sitt opprinnelige synspunkt. Det ble nå hevdet at det var den sviktende hukommelsen som var årsaken til arbeidsuførheten, jfr. brev av 30.3.2005 til selskapet. Her opplyser legen, i sterkt motstrid til de tidligere opplysninger, at klager "godt kunne fortsatt som revisor videre med sin Bekterew.." Legen hevder videre at det var den sviktende hukommelsen som ble lagt til grunn for trygdekontorets innvilgelse av uføretrygd. Selskapet kan ikke se at det skulle være grunnlag for å hevde dette. IDet vises til at legen selv oppga Revmatoid artritt/andre revm sykd som hoveddiagnose i legeerklæring til Side 4 av 5
trygden av 6.7.2004. Bidiagnose ble ikke oppgitt på blanketten, men det opplyses om tiltagende sviktende hukommelse siste 2 år i vedlegget. I trygdens saksbehandlingsblankett datert 15.7.2004 er legens opplysninger lagt til grunn, og det presiseres at det ikke er noe grunnlag for å hevde at hukommelsestapet alene var begrunnelsen for trygdekontorets vedtak. Vi kan ikke se at det er fremlagt dokumentasjon som viser at det er grunnlag for legens nye vurdering i brevet av 30.3.2005. Det kan synes som om dette standpunktet er påvirket av selskapets vurdering av at årsaken til arbeidsuførheten ble rammet av reservasjonen. Nemnda bes ta stilling til om forsikrede har rett til utbetaling av uføreytelser over sine poliser i selskapet. Tidligere uttalelser: andre lidelser 2470 3802 5304 5921 6465 7013 nakke/skulder 2121 2759 3983 4425 4660 5922 ufør av sammensatte lidelser 3386 3981 4572 rygg/nakke 4151 5745 nervøse lidelser 3571 4294 4955 4956 5968 Side 5 av 5