HELSE OG OMSORGSPLAN 2015-2026 ÅPENHET LÆRINGSGLEDE KORTTIDSPLASSER TVERRFAGLIGHET EN DØR INN HJEMMEBASERT OMSORG KOMMUNIKASJON

Lørenskog kommune HELSE OG OMSORGSPLAN 2015-2026 DIALOG PÅRØRENDE UTVIKLING FORMIDLING KUNNSKAP INNTRYKK SIKKERHET UTFORDRINGER ENGASJEMENT FOREBYGGING FRIVILLIGHET ÅPENHET LÆRINGSGLEDE MULIGHETER SIKKERHET KORTTIDSPLASSER TVERRFAGLIGHET EN DØR INN HJEMMEBASERT OMSORG KOMMUNIKASJON NYHETER KONTAKT BESKJED ORD PRAT DIALOG BESKJED ORD PRAT DIALOG MOTIVASJONOPPGAVER SAMARBEID INOVASJON MESTRING TIDLIG INNSATS FOREBYGGING SOSIALE NETTVERK NYHETER KONTAKT BESKJED ORD PRAT DIALOG TRYGGHET DIALOG MESTRING NYHETER KONTAKT INNOVASJON TRYGGHET BESKJED KUNST BESKJED

Foto: Vidar Bjørnsrud 2

Innhold 1 FORORD... 4 2 SAMMENDRAG... 5 2.1.1 Strategisk plan for nytenking for perioden 2015 til 2026...5 2.1.2 Ønskede resultater...5 2.1.3 Hovedstrategier...5 2.1.4 Gjennomføring...5 3 BAKGRUNN, UTFORDRINGER OG HOVEDSTRATEGIER... 6 3.1 BAKGRUNN...8 3.1.1 Dagens organisering...8 3.1.2 Helse og omsorgsplanen og andre styringsdokumenter...8 3.1.3 Helse- og omsorgsplanen og kommunens øvrige styringsdokumenter...9 3.1.4 Arbeidet med planen...9 3.2 MODELL... 10 3.2.1 Innbyggeren i fokus...11 3.3 UTFORDRINGER...11 3.3.1 Nye krav...11 3.3.2 Befolkningsutvikling og behov for tjenester...11 Innledning...11 3.4 SCENARIO ET MULIG LØRENSKOGSAMFUNN I 2026... 3.4.1 Lørenskog 2026... 3.5 SEKS HOVEDSTRATEGIER... 14 3.5.1 Strategi 1: Forebygging... 14 3.5.2 Strategi 2: Mestring... 14 3.5.3 Strategi 3: Samskaping... 14 3.5.4 Kompetanse... 15 3.5.5 Boformer... 15 3.5.6 Velferdsteknologi... 15 3.5.7 Oppfølging av strategiene... 15 4 NIVÅENE I MODELLEN: MÅL OG TILTAK... 16 4.1 INNLEDNING... 17 4.2 DIALOG MED INNBYGGERNE OG FOLKEHELSE (NIVÅ 1)... 17 4.2.1 Innledning... 17 4.2.2 Mål og tiltak... 17 4.3 HELSEFREMMENDE TILTAK OG LAVTERSKELTILBUD (NIVÅ 2)... 18 4.3.1 Innledning... 18 4.3.2 Mål og tiltak... 18 4.4 TJENESTER I HJEMMET (NIVÅ 3)... 20 4.4.1 Innledning... 20 4.4.2 Mål og tiltak... 20 4.5 INSTITUSJON OG ANDRE BOFORMER (NIVÅ 4)... 22 4.5.1 Innledning... 22 4.5.2 Utvikling av institusjoner og andre boformer... 23 4.5.3 Mål og tiltak... 23 4.6 INNBYGGERE MED DEFINERTE BEHOV I PLANPERIODEN... 24 4.6.1 Personer med demens... 24 4.6.2 Personer med kreft... 25 4.6.3 Personer med kroniske lidelser... 25 5 VELFERDSTEKNOLOGI OG KOMPETANSE... 27 5.1 VELFERDSTEKNOLOGI... 27 5.2 KOMPETANSE... 29 VEDLEGG 1: DAGENS SITUASJON - ANALYSE OG UTFORDRINGER.... 30 VEDLEGG 2: STATISTIKK OG SAMMENLIKNINGER... 36 VEDLEGG 3: OPPSUMMERING AV TILTAK... 44 3

Forord Lages etter politisk behandling. 4

Sammendrag 2.1.1 STRATEGISK PLAN FOR NYTENKING FOR PERIODEN 2015 TIL 2026 Utgangspunktet for planen er at helse- og omsorgssektoren må tenke nytt for hvordan kommunens innbyggere blir tilbudt helse- og omsorgstjenester. En hovedgrunn er at antall tjenestemottakere øker betydelig i årene som kommer. Dette vil i særlig grad gjelde eldre og personer med demens, men også andre brukergrupper som; utviklingshemmede, funksjonshemmede og brukere med psykisk helse- og rus problemer. Dette fører til økt press på tjenestene. Behovet for endring i kommunalt tjenestetilbud er også tydeliggjort i ny melding til Stortinget nr. 29 (2012-20); Morgendagens omsorg. Der utfordres kommunene til å ta i bruk ny kunnskap, metoder og se nye muligheter. I tillegg har kommunen på bakgrunn av samhandlingsreformen fått et betydelig større ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid i alle deler av sektoren, samt større ansvar for utskrivningsklare pasienter fra sykehuset. 2.1.1 Melding til Stortinget 29, 2012-20; Morgendagens omsorg side 11: Omsorgskrisen skapes ikke av eldrebølgen, men av forestillingen om at omsorg ikke kan gjøres annerledes enn i dag. Kåre Hagen. Meldingen har tre hovedsiktemål: Få kunnskap om, lete fram, mobilisere og ta i bruk samfunnets samlede omsorgsressurser på ny måte. Utvikle nye omsorgsformer gjennom ny teknologi, ny kunnskap, nye faglige metoder og endringer av organisatoriske og fysiske rammer. Støtte og styrke kommunenes forsknings-, innovasjons- og utviklingsarbeid på omsorgsfeltet. Lørenskog kommune har utviklet seg til å bli et flerkulturelt samfunn, med den tredje største innvandrerandelen i landet. Dette gir mange muligheter, men også noen utfordringer som sektoren må ta med inn i planen. Innbyggere med innvandrerbakgrunn vil etter hvert utgjøre en betydelig del av den eldre befolkningen, og det er flere kjente helseutfordringer, både fysisk og psykisk, i disse gruppene, uavhengig av alder. Riktig og nok arbeidskraft, kompetanse og nye teknologiske muligheter vil være de viktigste faktorene for å løse utfordringene i tjenestene. 2.1.2 ØNSKEDE RESULTATER Hensikten med utarbeiding av helse- og omsorgsplanen, er å utvikle sektoren og tjenestene med utgangspunkt i ny kunnskap og kompetanse. Dette ved blant annet å utvikle nye metoder og løsninger, som bidrar til at innbyggerne opplever trygghet og i større grad mestrer eget liv og helse. Dette skal gjøres ved å styre en større del av sektorens ressurser fra kostnadskrevende tjenester til helsefremmende og forebyggende arbeid, som styrker innbyggernes livskvalitet og helse. De innbyggerne som har behov for tjenester på ulikt nivå mottar dette tilpasset sitt behov og egne ressurser. 2.1.3 HOVEDSTRATEGIER For å løse helse og omsorgssektorens oppgaver i årene som kommer, er det nødvendig å styre ressursene tydeligere mot noen definerte strategiske områder. For å lykkes, er det valgt ut følgende seks hovedstrategier: Forebygging Mestring Nivå 1: Samskaping og tverrfaglig samarbeid Alternative boformer Velferdsteknologi Kompetanse Folkehelse - dialog med innbyggerne Antall brukere Nivå 2: Helsefremmende tiltak og lavterskeltilbud Innbygger Nivå 3: Tjenester i hjemmet Nivå 4: Institusjon og andre boformer Kostnad pr. bruker 2.1.4 GJENNOMFØRING Planen gjelder for perioden fra 2015 til 2026, og skal rulleres hvert fjerde år. Ambisjonen om å ta i bruk nye løsninger og metoder er et langsiktig mål, som det vil ta tid å gjennomføre. Planen er av strategisk karakter, og inneholder mål og tiltak på et overordnet nivå. For en del av tiltakene vil være nødvendig å utarbeide mer detaljerte planer for gjennomføringen. Tiltak som medfører finansiering vil måtte fremmes i økonomiplanen og årsbudsjett. 5

Foto: Vidar Bjørnsrud 6

3 Bakgrunn, utfordringer og hovedstrategier Kapitlet beskriver hvorfor kommunen må tenke nytt for hvordan innbyggerne blir tilbudt helse- og omsorgstjenester. 7

Bakgrunn, utfordringer og hovedstrategier 3.1 BAKGRUNN 3.1.1 DAGENS ORGANISERING Helse- og omsorgssektoren har i dag ni virksomhetsområder. Disse er: Samhandling og forvaltning; koordinerende enhet og mottaks- og utredningskontoret. Behandler og fatter vedtak på alle søknader om tjenester. Helsefremmende og forebyggende tjenester; helsestasjons- og skolehelsetjenesten, helsestasjon for ungdom, jordmortjeneste, vaksinekontor, forebyggende psykisk helse Kurative tjenester; kommuneoverlege, fastleger. Fysioterapi- og ergoterapitjenesten; kommunal fysioterapi- og ergoterapitjeneste, hjelpemiddellageret, friskliv, læring og mestring, privatpraktiserende fysioterapeuter med driftsavtale. Bolig, rus og psykisk helse; boligkontoret, rus- og psykisk helsetjeneste, Maisenteret, samlokaliserte boliger. Hjemmetjenesten; hjemmehjelp, hjemmesykepleie, Rolvsrud omsorgsboliger i bofellesskap, Dovre bo- og servicesenter. Bo- og omsorgstjenesten; bolig- og omsorgstilbud for mennesker med psykisk utviklingshemning og andre med lignende hjelpebehov, dagsenter. Institusjonstjenester; - Lørenskog sykehjem, utviklingssenter for sykehjem i Akershus, korttids- og lang tidsplasser, dagsenter - Rolvsrudhjemmet, korttids- og langtidsplasser 3.1.1 Helse- og omsorgstjenester «kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendig helse- og omsorgstjenester. Kommunens ansvar omfatter alle pasienter og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne.» Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1. Helsehjelp: handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål, og som er utført av helsepersonell. Lov- om pasient- og brukerrettigheter 1-3 Definisjoner. 3.1.2 HELSE OG OMSORGSPLANEN OG ANDRE STYRINGSDOKUMENTER Planen understøttes av statlige styringsdokumenter. Helse- og omsorgssektoren styres etter til en hver tid gjeldende helseregelverk i lov og forskrift. I tillegg utarbeider sentrale myndigheter nasjonale planer og stortingsmeldinger, som utviklingen av tjenestetilbudet og praksis må basere seg på. De mest sentrale planer de siste 5 årene er: Migrasjon og helse, utfordringer og utviklingstrekk, Helsedirektoratet IS-1663, 2009 Nevroplan 2015, 2010, delplan omsorgsplan 2015 Demensplan 2015, 2010, delplan omsorgsplan 2015 Kols nasjonale faglige retningslinjer og veileder for forebygging, diagnostisering og oppfølging, Helsedirektoratet IS-2029 Utviklingsstrategi for helsestasjons- og skolehelsetjenesten, IS-1798, Helsedirektoratet Melding til stortinget nr 16, 2010 2011: Nasjonal helse- og omsorgsplan 2011 2015. Omlegging av arbeidet for helse- og omsorgstjenester og folkehelsearbeid, sikre nødvendig helse- og omsorgstjenester til hele befolkningen. Melding til stortinget nr 47, 2008 2009: Samhandlingsreformen. En plan for å møte samhandlingsutfordringer og styre ressursene fra behandling til også å arbeide med forebyggende helsearbeid. Melding til stortinget nr 29, 2012 20: Morgendagens omsorg. Meldingen har som hensikt å ta i bruk samfunnets omsorgsressurser, utvikle nye omsorgsformer gjennom ny teknologi, kunnskap, styrke kommunens forsknings og inovasjonsarbeid 8

Melding til stortinget nr 34, 2012 20: Folkehelsemeldingen som har til hensikt å arbeide for at Norge skal ha høy levealder, befolkningen opplever flere leveår med god helse, trivsel og reduserte sosiale forskjeller, skape samfunn som fremmer helse. Melding til stortinget nr 10, 2012 20: God kvalitet trygge tjenester. Målet for kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet er et mer brukerorientert tilbud, økt satsning på systematisk kvalitetsforbedring, bedre pasientsikkerhet og færre uønskete hendelser Nasjonal offentlig utredning 2011: 11 Innovasjon i omsorg. Utredningen skal beskrive nye teknologiske muligheter, arkitektur og nye boformer, brukerinnflytelse og egen mestring, forskning og utvikling. Velferdsteknologi, fagrapport om implementering av velferdsteknologi i de kommunale helse- og omsorgstjenestene 20-2030, Helsedirektoratet 06/2012. Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen, Helsedirektoratet 07/20. Veileder Helsedirektoratet: Sammen om mestring, veileder i lokalt psykisk helse og rusarbeid for voksne, 2014. Rundskriv Helsedirektoratet: Nasjonale mål og prioriteringer på helse- og omsorgsområdet for 2014. Tekst til nettbasert veileder for habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, høringsforslag juni 2014, Helsedirektoratet. Fra passiv mottaker til aktiv deltaker, KS FoU-prosjekt nr 4027, sluttrapport. 3.1.3 HELSE- OG OMSORGSPLANEN OG KOMMUNENS ØVRIGE STYRINGS-DOKUMENTER I juni 2014 ble ny kommuneplan for perioden 2014 til 2025 lagt frem til høring med frist ut september 2014. Her er folkehelse valgt som et av temaområdene. Helse- og omsorgsplanen bygger på føringene gitt i kommuneplanen både når det gjelder folkehelse og de øvrige temaene som blir tatt opp i kommuneplanen. I kommuneplanen blir det lagt frem to alternative framskrivninger av befolkningen til 2025 med 1,5 prosent og 2,0 prosent vekst. Økningen for den eldre delen av befolkningen er omtrent den samme i de to alternativene. I helse- og omsorgsplanen er det lagt en tilsvarende vekst til grunn. Her er det også vist framskrivninger av den eldste delen av befolkningen helt frem til 2040. Siktemålet er å illustrere den kraftige økningen for de aller eldste i siste delen av perioden. Kommunen legger hvert år frem en økonomiplan for de nærmeste fire årene. Første år av økonomiplanen er årsbudsjett med utviklingsplan for drift og investeringer. Tiltak i helse- og omsorgsplanen vil måtte fremmes og finansieres i økonomiplanen både når det gjelder drift og investeringer. Lørenskog har utarbeidet en boligsosial handlingsplan som omfatter strategier for personer med behov for boliger av sosiale grunner. Planen omfatter imidlertid ikke strategier for boliger til eldre og andre som trenger tilrettelagte boliger som følge av sviktende helse og redusert funksjon. Behovet for slike boliger er et av temaene i denne helse- og omsorgsplanen. Det anbefales at neste utgave av den boligsosiale handlingsplanen blir utvidet til strategier for alle som trenger bistand til å skaffe bolig. 3.1.4 ARBEIDET MED PLANEN Det har vært en bred involvering i prosessen med utarbeiding av planen. Ledergruppen i helse- og omsorg har vært utvidet styringsgruppe. Det ble nedsatt 7 arbeidsgrupper med bred deltakelse blant ansatte og tillitsvalgte innenfor de ulike områdene som planen berører. Resultatet fra arbeidsgruppene er et viktig grunnlag for planen, og dialogkonferansen som ble avholdt våren 2014. Det har også vært løpende dialog med helse- og omsorgsutvalget og brukerrepresentanter i råd for mennesker med nedsatt funksjonsevne og eldrerådet underveis i prosessen. 9

Modell Nivå 2: Helsefremmende tiltak og lavterskeltilbud Nivå 3: Tjenester i hjemmet Figur 1: Forklarer sammenhengen mellom antall brukere på de ulike nivåene, og kostnaden per bruker. På nivå 1 og 2 når en mange brukere med en lav kostnad per bruker, mens på nivå 3 og 4 er kostnaden per bruker vesentlig høyere. Hovedmålet med Helse- og omsorgsplanen er å styre en større del av sektorens ressurser fra kostnadskrevende tjenester til fokus på folkehelse, helsefremmende arbeid og lavterskeltilbud. Nivå 1: Folkehelse - dialog med innbyggerne Antall brukere Innbygger Nivå 4: Institusjon og andre boformer Kostnad pr. bruker 3.2 MODELL Lørenskog bygger tildelingen av tjenester på BEON-prinsippet. Det innebærer tjenestenivå beskrevet som tjenester tilbudet på; Beste Effektive Omsorgs Nivå. I tillegg er det utarbeidet en modell som forsøker å visualisere tilbudet i Lørenskog kommune med innbyggeren i sentrum og fire nivåer for innbyggernes behov for helse- og omsorgstjenester. 3.2 Samhandlingsreformen og BEON prinsippet «Samfunnet står overfor store samfunnsmessig, helsemessige og økonomiske utfordringer. Fram til 2050 vil antall personer over 67 år mer enn fordobles. I tillegg står vi overfor store endringer i befolkningens sykdomsbilde og mange pasienter opplever brudd og svikt i overgangen mellom sykehus og kommunene. Reformens siktemål er mer koordinerte helse- og omsorgstjenester og en større innsats for å forebygge og begrense sykdom. Reformen skal bidra til at pasientene får bedre behandling der de bor. Kommunenes rolle i den samlede helse- og omsorgspolitikken skal endres slik at kommunene i større grad enn i dag kan oppfylle ambisjonene om forebygging og innsats i sykdomsforløpenes tidlige faser. Det er en ambisjon at kommunene skal sørge for en helhetlig tenkning, hvor forebygging, tidlig intervensjon, tidlig diagnostikk, behandling og oppfølging er sentrale elementer og slik at helhetlig pasientforløp i størst mulig grad kan ivaretas innenfor beste effektive omsorgsnivå (BEON)». Nasjonal helseplan 2007-2010, kapittel 6.2 Seks hovedstrategier er visualisert rundt modellen i «skyen» som er gjennomgående i alle 4 nivåer: Forebygging Mestring Samskaping og tverrfaglig samarbeid Alternative boformer Velferdsteknologi Kompetanse Nivå 1 er folkehelsetiltak i kommunen som skal fremme innbyggernes helse og livskvalitet, samt utjevne sosiale forskjeller. På dette nivået er det viktig at kommunens sektorer har dialog med alle innbyggerne i ulike livsfaser og roller, uavhengig om de er brukere, pårørende og frivillige. Nivå 2 er helsefremmende tiltak og lavterskeltilbud som i stor grad bidrar til mestring i hverdagslivet. Tjenester og tiltak på dette nivået er helsefremmende- og forebyggende tjenester, fysioterapi- og ergoterapitjenester, tekniske hjelpemidler, frisklivstilbud, lærings- og mestringstilbud, velferdsteknologiske muligheter og tilrettelegging. Nivå 3 er tjenester i hjemmet. Dette er tjenester til innbyggere i privat eller kommunal bolig, og tilbys av hjemmetjenesten, bo- og omsorgstjenesten og rus- og psykisk helse. Nivå 4 er institusjoner og andre boformer. Tjenester på dette nivået tilbys per i dag av kommunens to sykehjem, samt bo- og omsorgstjenesten og hjemmetjenesten. Enkelte brukergrupper omtales særskilt under tjenester i hjemmet, da brukergruppene er fremskrevet til å være økende i omfang. De som mottar helse- og omsorgstjenester beskrives i planen som innbygger, bruker eller pasient. Innbyggerne deles også inn etter alder (barn, ungdom, voksne og eldre) eller etter ulike typer helse- og eller funksjonsutfordringer. Arbeidet med helse- og omsorgsplanen har tatt utgangspunkt i modellen over. De tidligere omtalte arbeidsgruppene tok for seg de fire nivåene i modellen, samt gjennomgående temaer. Mandatet for gruppene var å svare på hva som kjennetegner de ulike områdene i 2026 og peke de viktigste tiltakene for å nå målene. De valgte strategiene er ment å skulle vise retning for den ønskede utvikling i planperioden. Strategiene vil bli operasjonalisert i konkrete mål og tiltak under de fire nivåene i modellen, samt i de gjennomgående temaene. 10

3.2.1 INNBYGGEREN I FOKUS Helse- og omsorgssektoren i Lørenskog kommune er opptatt av å ha innbyggeren i fokus til enhver tid, med utgangspunkt i det friske i mennesket. Kommunens tjenester har i stor grad til nå vært organisert etter de ulike brukergruppene. Det kommunale tilbud til den enkelte innbygger skal ta utgangspunkt i behovet for bistand uavhengig av diagnose og funksjon, og ikke hvordan tjenestene er organisert. I denne planen er det lagt vekt på å utvikle strategier, mål og tiltak. Strategiene skal bidra til utvikling av helse- og omsorgssektorens tjenestetilbud til brukerne, og må baseres på samhandling og tverrfaglig samarbeid mellom tjenestene, sektorene og de ulike helsenivåene. Utfordringer 3.3 UTFORDRINGER 3.3.1 NYE KRAV Samhandlingsreformen har allerede medført overføring av oppgaver fra staten til kommunene. Folkehelse, forebyggende og helsefremmende arbeid er viktige satsningsområder i tråd med samhandlingsreformen. Hensikten er å snu ressurser i helsevesenet fra behandling av sykdom til forebyggende og helsefremmende arbeid. Kommunen har fått et forsterket ansvar for utskrivningsklare brukere fra sykehus fra første dag. Fra 2016 er kommunen også ansvarlig for kommunal øyeblikkelig hjelp, døgntilbud. Reformen har gitt kommunene et større ansvar for svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen. Samhandlingsreformen gjelder også personer med psykisk helse og rus problemer, men avtaler og praktiske rutiner for samhandling om disse brukergruppene er ikke ferdig utarbeidet mellom sykehus og kommunene. Betaling for overliggerdøgn vil ikke gjelde for denne brukergruppen. 3.2.1 Innbygger: En person som bor i et spesifikt område, kommunen, Wikipedia. Bruker: en person som anmoder om eller mottar tjenester omfattet av helse- og omsorgstjenesteloven som ikke er helsehjelp. Lov- om pasient- og brukerrettigheter 1-3 Definisjoner. Pasient: en person som henvender seg til helse- og omsorgstjenesten med anmodning om helsehjelp, eller som helse- og omsorgstjenesten gir eller tilbyr hjelp. Lov- om pasient- og brukerrettigheter 1-3 Definisjoner. 3.3.1 Folkehelse. «Folkehelse: befolkningens helsetilstand og hvordan helsen fordeler seg i en befolkning». Folkehelseloven 3 Definisjoner. Folkehelsearbeid: «Samfunnets innsats for å påvirke faktorer som direkte eller indirekte fremmer befolkningens helse og trivsel, forebygge psykiske og somatisk sykdom, skade eller lidelse, eller som beskytter mot helsetrusler, samt arbeid for å jevne fordeling av faktorer som direkte eller indirekte påvirker helsen». Folkehelseloven 3 Definisjoner. Folkehelseloven fra 2012 har gitt kommunene et økt ansvar for forebyggende og helse-fremmende arbeid for alle som bor i kommunen. 3.3.2 BEFOLKNINGSUTVIKLING OG BEHOV FOR TJENESTER INNLEDNING I planperioden forventes innbyggerantallet i Lørenskog å øke med 10 000, fra 35 000 til 45 000 innbyggere. Generell befolkningsvekst vil gi økt behov for tjenester i befolkningen. I tillegg vil nybyggingen av boliger i fortettede sentrumsnære områder, basert på mindre boenheter med innfridd krav om universell utforming og tilgjengelighet, medføre tilflytting av eldre og andre med behov for tilpasset bolig. Faktorer som vil påvirke utviklingen i sektoren kan sees på som ytre- og indre påvirkningsfaktorer. Ytre påvirkningsfaktorer er det som sektoren i liten grad kan styre, mens indre faktorer er forhold som sektoren selv kan påvirke for å håndtere utviklingen. Ytre påvirkningsfaktorer: Befolkningsvekst Økning av antall innbyggere med behov for ulike tjenester: - Mennesker med psykiske helse- og rusproblemer - Personer med overlevelse etter tidlig fødsel, alvorlig sykdom og ulykke. - Personer med utviklingshemning og lignende bistandsbehov - Mennesker med kroniske sykdommer - Mennesker med demens Endrete krav og forventninger i befolkningen - Forskyvning av makt mellom kommune/ sektor og innbygger, helsepersonells myndighet reduseres, innbyggernes myndighet øker. 11

INDRE PÅVIRKNINGSFAKTORER: Velferdsteknologi som understøtter tjenesteyting Legens rolle som en tydelig del av tjenestetilbudet Tverrfaglig samarbeid benyttet i alle virksomheter, sektorer og nivåer Tjenestetilbudet utmåles i tråd med individuelt vurdert behov og tilgjengelige ressurser Utvikle og etablere tilstrekkelig botilbud for å dekke ulike behov Rekruttere, beholde og utvikle ansattes kompetanse Folkehelse, forebyggende og helsefremmende arbeid benyttes for å redusere behovet for helse- og omsorgstjenester Habilitering, rehabilitering og hverdagsrehabilitering benyttes SÆRLIGE UTVIKLINGSTREKK FOR ELDRE Framskrivning av befolkningsutviklingen viser tre «aldersbølger»: Etterkrigstidens store barnekull fører til at aldersgruppen 67-79 år vil ha den sterkeste veksten i planperioden, og vil i vesentlig grad ha behov for tjenester i hjemmet. Tverrfaglig samarbeid vil i denne sammenhengen være viktig. Aldersgruppen 80 90 år øker betraktelig på 2020-tallet, noe som vil medføre tjenester i hjemmet, institusjonsplasser eller alternative tilrettelagte boformer. Gruppen over 90 vil ha en beskjeden økning i planperioden, men øker relativt mer fra 2040. Dette vil medføre økt behov for tjenester i hjemmet, institusjonsplasser eller alternative tilrettelagte boformer. Det at eldre har bedret helse og økt levealdre er positivt og gir en økt ressurs for samfunnet. Imidlertid vil flere eldre, og personer med demens og andre utfordrende helsetilstander, øke behovet for tjenester. Det beregnede behovet for helse og omsorg blir mer enn doblet i perioden frem til 2040. 7 000 Eldre i Lørenskog 1986-2040 6 000 5 000 4 000 67-79 år 3 000 2 000 80-89 år 1 000 90- år 0 1986 1996 2006 2016 2026 2036 Den medisinske utviklingen fører generelt til redusert dødelighet ved ulykker, sykdom og skader. Dette er en positiv utvikling, men vil føre til nye samfunnsutfordringer med å følge opp de som overlever med nedsatt funksjonsnivå, for eksempel nevrologiske lidelser. I tillegg er det beskrevet at innbyggere under 67 år, med behov for ulike type tjenester, vil øke noe i planperioden. Dette er vanskelig å fremskrive, da denne gruppen er innbyggere med medfødt og eller ervervet funksjons- og eller utviklingshemning. Mennesker med psykiske helse- og rusproblemer vil også øke i planperioden, dette uavhengig av alder. Disse innbyggerne vil ha behov for veiledningstjenester, tjenester i hjemmet og tjenester i tilrettelagte boformer. Fordelingen av ressurser mellom de ulike tjenesteområdene i sektoren er avgjørende for å kunne tilby tjenester. Beregninger viser at Lørenskog kommune bruker noe mer ressurser på institusjonstjenester, og noe mindre på tjenester i hjemmet, sammenlignet med andre kommuner. En noe mer omfattende analyse av dagens situasjon finnes i vedlegg 1. De skisserte utfordringene bygger også på ulikt statistisk materiale som finnes i vedlegg 2. 12

Scenario et mulig Lørenskogsamfunn i 2026 3.4 SCENARIO ET MULIG LØRENSKOGSAMFUNN I 2026 For å møte utfordringene i årene i planperioden er det nødvendig å endre tjenestetilbud og praksis. Hvis helse- og omsorgssektoren lykkes med å gjennomføre mål og tiltak vil resultatet bli som beskrevet under i scenario Lørenskog 2026. 3.4.1 LØRENSKOG 2026 Data fra folkehelseprofilen viser at innbyggerne i Lørenskog kommune har bedret helse, livskvalitet og økt levealder. Barn, unge og voksne opplever et lokalsamfunn som gir mulighet for å ta ansvar for egen helse, mestring og trivsel. Det er etablert sosiale møteplasser og arenaer, for eksempel «Friskhuset», med ulike aktiviteter og tilbud. Tverrfaglig samarbeid benyttes som metode i alle deler av sektoren. Samskaping er kjent og benyttes som ideologi for dialogen mellom sektoren, frivillige og andre entreprenører. I «Friskhuset» er det etablert et kontaktsenter for informasjon og veiledning av innbyggerne, der det blant annet er en demonstrasjonsleilighet som viser velferdsteknologiske muligheter. Behov for tjenester og tilpassede boformer kartlegges og fanges tidlig opp, slik at innbyggerne kan mestre eget liv lengst mulig hjemme. Sektorene og tjenestene understøtter den enkelte innbyggers egne ressurser og mestringsevne, både hos friske og de som har risiko for utvikling av sykdom. Satsningen på tidlig habilitering og rehabilitering har ført til økt selvstendighet og trygghet. Tjenester i hjemmet er organisert med utgangspunkt i brukerens situasjon og behov, og tildelt betydelig økte ressurser. Utviklingshemmede og andre med tilsvarende bistandsbehov, samt innbyggere med psykisk helse- og rusproblemer har fått bedre tilpassede tjenester ved bruk av nye metoder. Hverdagsrehabilitering benyttes som metode i hele sektoren, og innsatsteam og andre spesialist team er etablert. Det er utviklet boligløsninger med bruk av velferdsteknologi tilpasset innbyggernes ulike behov, både i privat og kommunal regi. Sykehjemmene er rehabilitert med noe endret drift. Lørenskog kommune som arbeidsgiver har et godt omdømme, og beholder og rekrutterer kompetent personell. Ansatte understøtter innbyggernes egenmestring, og styrker innbyggernes kompetanse om seg selv. Helsepersonells kompetanse er utviklet og dekker sektorens behov. Sektoren har utviklet et tett samarbeid med utdanningsinstitusjoner, og forskningsenheter om kunnskapsbasert praksis, utvikling og forskning.

Seks hovedstrategier 3.5 SEKS HOVEDSTRATEGIER Et hovedgrep med planen er å styre en større del av sektorens ressurser fra kostnadskrevende tjenester til helsefremmende og forebyggende arbeid som styrker innbyggernes livskvalitet, selvbestemmelse og helse. I årene som kommer vil utvikling av tjenestene bygge på følgende seks hovedstrategier: 1. Forebygging 2. Mestring 3. Samskaping 4. Kompetanse 5. Boformer 6. Velferdsteknologi 3.5.1 STRATEGI 1: FOREBYGGING Kommunen har fått et økt ansvar for forebyggende og helsefremmende arbeid gjennom både samhandlingsreformen, folkehelsemeldingen mv. Hensikten er å styre ressursene fra behandling av sykdom mot å forebygge negativ helseutvikling i befolkningen. Forebygging skjer på alle nivåer: Hos friske kan man forebygge negativ helseutvikling, hos innbyggere med utfordringer kan man forebygge videre negativ utvikling, eller utvikling av andre helseproblemer. Hos innbyggere med omfattende helseutfordringer kan man forebygge ytterligere funksjonstap. Forebygging må sees i et langsiktig perspektiv og for alle grupper i befolkningen. Forebygging i et folkehelseperspektiv kan ikke gjøres av helse og omsorgssektoren alene. Tvert i mot ligger de fleste forebyggende folkehelsetiltakene og -virkemidlene i andre sektorer. 3.5.2 STRATEGI 2: MESTRING Innbyggerens livskvalitet og helse skal styrkes gjennom å sette fokus på det friske i individet og dets mestring av eget liv. Dette skal nås gjennom en bevisst satsing på folkehelse, helsefremmende og forebyggende arbeid med utgangspunkt i hva fremmer god helse for innbyggerne. I tillegg skal ny kunnskap, arbeidsmetoder som for eksempel hverdagsrehabilitering benyttes, samt bruk av velferdsteknologi. 3.5.3 Samskaping: Samskaping er en metode for å aktivere ressurser på tvers av samfunnet. Dette krever interaksjon, deltagelse og felles problemløsning mellom brukere, pårørende, ansatte i førstelinjen og eksperter. Melding til Stortinget 29, 2012-20; Morgendagens omsorg side 51. 3.5.3 STRATEGI 3: SAMSKAPING Ordet samskaping er i norsk helse og velferdssammenheng nytt, men blir i nasjonale dokumenter brukt som en betegnelse på en prosess som har til hensikt å utvikle lokalsamfunnet gjennom å engasjere aktører, privat, frivillige og kommunalt. Med dette ønsker kommunen og sektoren en økt dialog med de eksterne aktørene, der dialogen er basert på prinsippet om likeverdighet- å skape noe sammen. Dette skal gjøres gjennom utvikling av holdninger og gode prosedyrer for hvordan dialogen skal skje. Resultatet vil være at enkeltpersoner og organisasjoner tar et større ansvar for eget liv og helse, og skaper sammen med offentlige sektor et bedre og mer bærekraftig samfunn, basert på den enkeltes ressurser og bidrag. Frivilligheten styrkes og kommunen tilrettelegger og understøtter aktiviteten bedre. Skillet mellom dem som gir og dem som får, viskes ut man deltar sammen i et mer givende fellesskap. I Danmark blir velferdssamfunnet 3.0 brukt som en betegnelse på et samfunn der innbyggeren utøver rollen som samfunnsborger og kommunen blir sett på som et fellesskap. Det er mange som ønsker en utvikling fra velferdssamfunnet 2.0 hvor innbyggeren utøver rollen som kunde og kommunen blir sett på som en servicevirksomhet. Samskaping kan sees i sammenheng med satsningen på tverrfaglig samarbeid i alle deler av sektoren, og komme inn under strategien samskaping. 14

3.5.4 KOMPETANSE I årene som kommer vil det være behov for å øke antall ansatte generelt med ulik helsefaglig utdanning. Det må i tillegg satses på å ansette helsepersonell med riktig kompetanse i forhold til de tjenesteutfordringene sektoren har. Det må også satses på å utvikle de ansattes kompetanse for å møte nye utfordringer. Det vil være behov for å styrke alle ansattes kompetanse innen enkelte områder. For eksempel, understøtting av innbyggernes eget liv, samskaping, tverrfaglig samarbeid og hverdagsrehabilitering. Ansatte i de ulike tjenesteområdene må få styrket sin særskilte sektorspesifikke kompetanse. Sektoren må bidra til utvikling gjennom bruk av kunnskapsbasert praksis og forskning for utvikling av tjenestetilbudet og praksis. Det er nødvendig med systematisk arbeid for å rekruttere, beholde og utvikle ansatte, og skape et godt omdømme. 3.5.5 BOFORMER En økende andel av befolkningen sier at de ønsker å bo i egen bolig så lenge som mulig. Samtidig må det finnes en trygghet for at man vil få tilstrekkelig oppfølging dersom behovet oppstår. Mange vil fortsatt trenge å bo i institusjoner eller i boliger med heldøgns omsorg i deler av livet, men flere indikatorer tilsier at det blir færre som ønsker å bo i sykehjem, og at de som mottar plass i sykehjem vil bo der i kortere perioder av livet. Institusjoner er gode for dem som har behov for omfattende bistand og omsorg, men kan være passiviserende for folk som fortsatt har evne til egenomsorg. 80 % av innbyggerne i Norge eier sin egen bolig, og mye av vår private formue er knyttet til nettopp bolig. Det er derfor flere forhold som peker mot at innbyggernes mulighet til å eie egen bolig, også når man har behov for bistand, bør styrkes. Samtidig vil det at en økende andel av befolkningen eier egen bolig lengre, redusere kommunens investeringskostnader, slik at det frigjøres ressurser til nødvendig styrking av tjenester i årene som kommer. Kommunen bør bidra aktivt til utvikling av mer varierte og tilpassede boformer i samarbeid med både enkeltpersoner og private aktører. 3.5.6 VELFERDSTEKNOLOGI Økt kunnskap og økte kvalitetskrav, samt knapphet på helsepersonell framover, og flere innbyggere med behov for hjelp, medfører at kommunen må tenke nytt når det gjelder tjenestetilbudet i helse og omsorgssektoren. Et av de viktigste virkemidlene er å ta i bruk ny teknologi både direkte rettet mot innbyggerne, og for å kvalitetssikre og effektivisere kommunens arbeidsprosesser. 3.5.4 Verdier for Lørenskog kommune Lørenskog kommune har tre verdier som gjelder for alle ansatte. Verdiene skal kjennetegne kommunen i vårt møte med innbyggere og brukere av kommunale tjenester. Se internett etikkportalen. Verdier ÅPEN Vi møter innbyggerne og hverandre med åpenhet, tillit og toleranse. Vi er romslige og gir plass for forskjellighet. TROVERDIG Vi holder det vi lover. Vi behandler alle profesjonelt. Vi gir presis og objektiv informasjon. ENGASJERT Vi engasjerer oss faglig og personlig og streber etter å utgjøre en forskjell. Vi er fleksible og endringsvillige, og setter pris på nye ideer og initiativ. Velferdsteknologi kan benyttes slik at menneskelige ressurser styres mot oppgaver som mennesker løser best. Samtidig kan både trygghet, omfang av oppfølging, kvalitet og selvbestemmelse øke ved at ny teknologi tas i bruk. Samtidig kan velferdsteknologi styrke innbyggernes livskvalitet og mestring av eget liv. Det velferdsteknologiske området er i sin spede begynnelse og det kan forventes en kraftig innovasjonsutvikling på området. For å bidra til at det utvikles teknologi kommunene og innbyggerne trenger, må kommunene aktivt bidra i innovasjonsprosessene, ved å definere behov og bidra i utviklingsprosessene. Velferdsteknologi er derfor vanskelig å budsjettere og kommunene må være villige til å inngå i innovative anskaffelsesprosesser for å bidra til at det utvikles teknologi kommunene vil trenge for å løse framtiden velferdsoppgaver. 3.5.7 OPPFØLGING AV STRATEGIENE Måloppnåelse skjer gjennom å bruke strategiene å ved iverksette konkrete tiltak. Tiltakene beskrives under de 4 ulike nivåene, samt under de de gjennomgående temaene som planen berører. Tiltakene er også oppsummert i vedlegg 3. Det er plukket ut 5 satsningsområder som det skal arbeides særlig med de første årene i planperioden: Styrke friskliv på tvers av brukergrupper og virksomheter Samle dagaktivitet, eldresenter, kultur, kafe og frivillighet i en enhet Senter for habilitering Styrke tjenester i hjemmet Rullere boligplanen 15

4 Kapitlet Nivåene i modellen: Mål og tiltak beskriver langsiktige mål, og hvilke tiltak kommunen skal satse på de første årene. 16

Nivå 2: Helsefremmende tiltak og lavterskeltilbud Nivå 3: Tjenester i hjemmet Nivå 1: Folkehelse - dialog med innbyggerne Innbygger Nivå 4: Institusjon og andre boformer Antall brukere Kostnad pr. bruker 4.2 DIALOG MED INNBYGGERNE OG FOLKEHELSE (NIVÅ 1) 4.2.1 INNLEDNING Kommunen skal satse på folkehelse for å styrke det forebyggende og helsefremmende arbeidet, samt bidra til å utjevne sosiale forskjeller. Folkehelse omfatter kunnskap om å forebygge sykdom, skade, forlenge liv og fremme helse. I folkehelsemeldingen anslås det at helse og omsorgssektoren er ansvarlige for ca. 10 % av tiltakene innenfor folkehelseområdet, mens 90 % av tiltakene vil måtte iverksettes innenfor andre sektorer, som areal-, bo- og nærmiljøutvikling, kulturtilbud, idretts- og fritidstiltak, oppvekst- og utdanningstiltak mv. Sektoren skal ta utgangspunkt i mål og tiltak som understøtter arbeidet med fokus på at innbyggerne ivaretar eget liv og helse. Sektoren skal bidra til dialog med innbyggerne slik at kommunen utvikler lokalsamfunnet i tråd med innbyggernes ressurser, behov og ønsker. Innbyggerne skal ha innflytelse og ansvar for eget liv og lokalsamfunn. Lørenskog kommune er et flerkulturelt samfunn, men heller ikke innbyggere med samme etniske bakgrunn skal møtes som en homogen gruppe. Ressurser og behov vil variere på samme måte som for den etnisk norske befolkningen, og alle innbyggere i kommunen skal kunne benytte de samme tiltak. Samtidig må det sikres en dialog slik at også særlige hensyn kan fanges opp tidlig. 4.2.1 Mestring: Et levende velferdssamfunn skal hjelpe innbyggerne til å utnytte sine egne ressurser best mulig, og ikke gjøre dem til passive tjenestemottakere. Den største omsorgsressursen ligger derfor ofte hos brukeren selv. Aktivisering og hjelp til selvhjelp kan bidra til kvalitativt bedre resultater for brukerne og bedre utnyttelse av samfunnets samlede ressurser. Stortingsmelding 29 Morgendagens omsorg side 49. 4.2.2 MÅL OG TILTAK Mål for nivå 1 dialog med innbyggerne og folkehelse er at Lørenskog kommune har styrket folkehelsearbeidet og etablert gode bomiljøer som fremmer aktivitet, samhold, god helse samt bidrar til å redusere sosiale forskjeller. Helse- og omsorgssektoren skal delta i kommunens folkehelsearbeid. Ta i bruk økende tilgang på folkehelsedata og bidra til å bedre oversikten over folkehelsen i kommunen. Denne oversikten skal brukes til å foreslå tiltak og satsningsområder, samt brukes inn i kommunens øvrige planer. Folkehelsearbeidet angår hele kommunen, «Helse i alt vi gjør». TILTAK DE FØRSTE ÅRENE: Styrke folkehelsearbeidet Være aktiv pådriver for at kommunen etablerer en bedre organisering av folkehelsearbeidet på tvers av sektorer. Delta i kommunens folkehelsearbeid. Ta i bruk folkehelsedata for å få oversikt over befolkningens helsestatus. Bruke oversikten til å foreslå planer og tiltak. 17

Nivå 2: Helsefremmende tiltak og lavterskeltilbud Nivå 3: Tjenester i hjemmet Nivå 1: Folkehelse - dialog med innbyggerne Innbygger Nivå 4: Institusjon og andre boformer Antall brukere Kostnad pr. bruker Helsefremmende tiltak og lavterskeltilbud (nivå 2) 4.3.1 Forebyggende arbeid Universell forebygging: er rettet mot hele befolkningen, eller undergrupper (for eksempel skolebarn) som ikke er definert ut fra noen risikovurdering. Effekten skal komme alle i befolkningsgruppen til gode. Kan være både system og grupperettet Selektiv forebygging: er rettet mot undergrupper hvor det antas å foreligge risiko for en uheldig utvikling, dvs. grupper av personer eksponert for risikofaktorer. Indikativ forebygging: er rettet mot enkeltindivider med allerede identifisert risiko, symptomer og/eller diagnoser. Ligner på tidligere sekundærforebyggende strategier, med tidlig identifisering av skjevutvikling/sykdom. 4.3.2 TILO Tidlig Intervensjon og Langsiktig Oppfølging. Prosjektet er en felles satsing mellom Oppvekst og utdanning og Helse og omsorg og retter seg primært mot barn fra 0-6 år, men langsiktig oppfølging medfører at hele barne- og ungdomsløpet inkluderes. Dette arbeidet inngår i kommunens system for tverrfaglig samarbeid for barn og unge. 4.3.1 INNLEDNING Sektoren må arbeide systematisk med helsefremmende tiltak og lavterskeltilbud, med fokus på det friske i mennesket. Utviklingen på dette nivå kan skje i nær dialog med frivillige og andre aktører. Ulike deler av sektoren har i dag fokus på dette området spesielt innen virksomhetene; forebyggende og helsefremmende, fysioterapi - og ergoterapitjenesten og bolig- rus og psykisk helse. Det forebyggende arbeidet retter seg mot alle innbyggere og kan deles inn i primær, sekundær og tertiært arbeid. Sektoren skal satse på forebyggende arbeid og tidlig intervensjon for å bedre folkehelsen ved å fange opp risiko og å sette inn forebyggende tiltak tidlig. Dette gjelder spesielt barn og unge, men er også aktuelt for alle aldersgrupper. Hensikten er å redusere generasjonsoverføring av helseproblemer. Sektoren må i større grad enn tidligere vurdere helseopplysninger og helseprofilen for kommunen, for å iverksette tiltak for aktuelle sykdommer og utsatte grupper. Sektoren skal også utvikle flere tiltak rettet mot den enkelte innbygger som veiledning i ulike livsfaser. 4.3.2 MÅL OG TILTAK Mål for nivå 2 «Helsefremmende tiltak og lavterskeltilbud» er at kommunen har tilrettelagt for økt dialog, aktivitet og muligheter for samskaping mellom innbyggerne, offentlige og private aktører. Dette ved å bidra til etablering av selvhjelpsgrupper, kontakt og samskaping med brukerorganisasjoner, frivillige lag, organisasjoner og enkeltpersoner. Dette skal bidra til at innbyggerne kan ta et større ansvar for eget liv og helse. Friskliv styrkes på tvers av brukergrupper og virksomheter. Det etableres møteplasser for innbyggerne, hvor et bredere spekter av aktivitet, frisklivstilbud, lærings- og mestringstilbud gjøres tilgjengelige og videreutvikles. Innbyggerne utnytter velferdsteknologiske muligheter tidligere og i større omfang. Det er et mål at sosiale- og helsemessige problemer hos barn, unge og voksne i Lørenskog har en lavere forekomst enn i andre kommuner. Helsetjenestene i Lørenskog skal ha en høy faglig profil i nasjonal sammenheng, og delta aktivt i kvalitetsutvikling og forskning. Tverrfaglig samarbeidstiltak benyttes systematisk for å fange opp risiko for negativ utvikling av barn under svangerskapet, tidlig i barselforløpet eller under barnets utvikling. Tverrfaglige samarbeidssystemer bør videreutvikles slik at læringssløyfene styrkes, og kunnskapen fra tverrfaglig samarbeidssystem kommer flere brukergrupper til gode. Kommunen skal utvikle arbeids- og samarbeidsmodeller for tidlig intervensjon, tidlig habilitering og intensiv trening for barn og unge med funksjonsnedsettelser. 18

TILTAK DE FØRSTE ÅRENE: Styrke friskliv på tvers av brukergrupper og virksomheter Etablere friskhus som informasjons- og veiledningsarena for innbyggerne i ulike livssituasjoner og frivillige aktører. Informasjon om og presentasjon av velferdsteknologiske løsninger gjøres tilgjengelig. Herunder tilbud for innbyggere med demens og funksjonshemming. Friskhuset etableres som en arena for felles aktiviteter, sosial omgang, friskliv - læring og mestring. Det stimuleres til å etablere treningsgrupper for blant annet brukere med kreft og kronisk sykdom. Understøtte og tilrettelegge for flere selvhjelpsgrupper for å øke innbyggernes egenmestring Informere om og gjøre tilgjengelig velferdsteknologi som innbyggerne selv kan ta i bruk for å øke trygghet og mestring Raskere psykisk helsehjelp, forebygging og korttidsbehandling for milde og moderate psykiske vansker hos voksne. Kobles mot friskliv. Samle dagaktivitet, eldresenter, kultur, kafe og frivillighet i en enhet Etablere ny enhet som samler dagaktiviteter for i hovedsak eldre i sektoren. Avklare organisatorisk plassering. Utarbeide plan for dagaktiviteter, seniortreffsted, kulturtiltak, kafedrift, matproduksjon og frivillighet. Etablere og utvikle samarbeidet med frivilligsentralen, som understøtter sektorens arbeid. Dette innebærer å utarbeide en plan som organiserer, koordinerer og tilrettelegger for økt frivillighet Utvide dagens dagsentertilbud. Vurdere dagrehabilitering og dagtilbud for flere brukergrupper. Herunder tilbud til personer med demens og kronisk sykdom. Tilrettelegge for treffsted for seniorer mv., i samarbeid med frivillige, lag og organisasjoner. Vurdere all matproduksjon i sektoren helhetlig, også driftsform. Vurdere kafedrift og kulturtiltak helhetlig i sektoren, også driftsform. Ernæringskompetansen styrkes i hele sektorens virkeområde. Helsefremmende tiltak for barn, unge, voksne og familier Statistikk fra «Ungdata» og andre relevante kilder brukes systematisk for videre utvikling av tiltak og samarbeid innenfor tverrfaglig samarbeid. Tverrfaglig samarbeidstiltak benyttes systematisk for å fange opp risiko for negativ utvikling av barn under svangerskapet, tidlig i barselforløpet eller under barnets utvikling Tverrfaglig samarbeidssystem utvikles som metode for flere brukergrupper, som demente, utviklingshemmede og mennesker med psykisk helse- og rusproblemer. Utvikle og styrke ruskontrakt og rustjenesten for ungdom som har startet ruskarriæren for å forebygge økt rusbruk. Rullere alkoholpolitisk plan med fokus på å styrke det forebyggende arbeidet. Utvikle en felles faglig plattform for tjenestetilbudet til innbyggere med psykiske helse- og eller rusproblemer. Ta i bruk styringsdata, samarbeid på tvers av virksomheter og nivåer. Utvikle og styrke tjenestetilbudet til foreldre og foresatte for å gjøre dem trygge i foreldrerollen. Utvikle struktur for fallforebyggende arbeid. Aktiv pådriver i utviklingen av velferdsteknologiske løsninger som kan komme innbyggerne til gode og som understøtter egenmestring. 19

Nivå 2: Helsefremmende tiltak og lavterskeltilbud Nivå 3: Tjenester i hjemmet Nivå 1: Folkehelse - dialog med innbyggerne Innbygger Nivå 4: Institusjon og andre boformer Antall brukere Kostnad pr. bruker Tjenester i hjemmet (nivå 3) 4.4.1 INNLEDNING Tjenester i hjemmet innebærer tjenester til innbyggere med funksjons- og utviklingshemning, psykisk helse- og rusproblemer samt tradisjonelle tjenester til hjemmeboende som for eksempel praktisk bistand/hjemmehjelp og hjemmesykepleie. Hvis kommunen skal bidra til at flere kan bo hjemme lengre, må tjenester i hjemmet styrkes vesentlig i planperioden for å nå de oppsatte målene. Utfordringen på nåværende tidspunkt er at antall innbyggere med behov for tjenester i hjemmet er økt. Dette på grunn av at pasienter skrives raskere ut fra sykehus enn tidligere. Innbyggere som mottar tjenester i hjemmet kan også søke dagsenterplass. Dagsenterplass vurderes innvilget for innbyggere med behov for en sosial møteplass og aktiviteter, samt avlastning for pårørende. 4.4.2 MÅL OG TILTAK Mål for nivå 3 «Tjenester i hjemmet» er at helse og omsorgssektoren har fokus på innbyggernes egne ressurser, muligheter og mestringsevne. Tjenesten er utformet slik at den ikke passiviserer innbyggerne, men understøtter egenmestring. Behov og ressurser kartlegges systematisk som grunnlag for vedtak og tildeling av tjenester. Tjenestetildelingen må sikre samsvar med de til en hver tid gjeldende økonomiske rammer, og sektorens overordnede mål og strategier. For å kunne styre tjenestetildelingen, må sektoren ha relevante styringsdata som beslutningsgrunnlag. 4.4.2 Rehabilitering: Tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, der flere aktører samarbeider om å gi nødvendig assistanse til brukerens/ brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet», Morgendagens omsorg, side 86. Hverdagsrehabilitering er en type rehabilitering som kan drives i større omfang gjennom å involvere hjemmetjenestene i arbeidet. Som metode og faglig tilnærming tar hverdagsrehabilitering utgangspunkt i å avdekke hvilke muligheter brukeren selv har til å bidra aktivt med å gjenopprette eller øke tidligere funksjonsnivå.» Morgendagens omsorg, side 86. Tjenester i hjemmet videreutvikles slik at innbyggerne kan tilbys målrettet, tidsavgrenset og tverrfaglig hjelp til habilitering, rehabilitering og hverdagsrehabilitering. Pårørende med omfattende omsorgsansvar må støttes og avlastes bedre, og tjenestene må være koordinerte og sees i sammenheng også med pårørendes behov. Det er i dag stort press på dagsenterplasser, og tilbudet må utvikles bredere og omfatte flere. I tillegg etableres møteplasser for aktiviteter, kultur, måltider og sosialt samvær. Den velferdsteknologiske utviklingen medfører at det vil bli behov for å etablere helsebemannet kontaktsenter for oppfølging av brukere, dialog og mottak av alarmer fra ny velferdsteknologi, i egen kommune eller i samarbeid med nabokommuner. Sektoren skal styrke det forebyggende arbeidet mot psykisk helse- og rusproblemer ved å vurdere tjenestetilbudet og andre rusforebyggende tiltak, helhetlig. Bruken av korttidsopphold vil bli mer spesialisert og øke i omfang i årene som kommer. Det bør vurderes et klarere skille, faglig og driftsmessig, mellom korttidsopphold og faste, varige sykehjemsplasser. Videreutvikle tjenester til innbyggere med nedsatt funksjonsevne og utviklingshemning for å oppnå økt mestring hos den enkelte og redusere behov for bruk av tvang og makt. Styrke og samordne tilbudet til barn med habiliteringsbehov og deres familier. Helse og omsorgsektoren vil få økte utfordringer med å rekruttere, utvikle og beholde kvalifisert personell. Kompetansekravene vil øke og endres, og ny kompetanseplan må gjenspeile disse behovene. Se for øvrig eget kapittel om kompetanse. 20

TILTAK DE FØRSTE ÅRENE: Tildeling av tjenester - pasientflyt Styrke tjenester i hjemmet Korttidsopphold Senter for habilitering Behov og ressurser kartlegges systematisk som grunnlag for vedtak og tildeling av tjenester, fokus på tverrfaglighet og egenmestring. Kartleggingsverktøy som en del av elektronisk journal benyttes som grunnlag for vurdering av innbyggernes behov for helsehjelp som utgangspunkt for vedtak og tjenesteyting. Tjenestetilbud/tiltak som følger av vedtak evalueres til fastsatt tid, og profil benyttes som dokumentasjon og grunnlag for revurdering av vedtak. Vedtak evalueres og revurderes oftere. Vedtaksfri periode vurderes i tråd med innføring av innsatsteam. Videreutvikle systemer slik at samhandling og forvaltning styrer nivået på tildeling av tjenester. Styringsdata benyttes for alle tjenester som omfattes av vedtak. Hverdagsrehabilitering innføres som metode i sektoren, med oppstart i hjemmetjenesten. Etablere innsatsteam for å sikre overganger hjem fra sykehus og/eller korttidsopphold. Vurdere faglig organisering og drift av tjenester i hjemmet. Vurdere å etablere demens ruter og demens team. Aktiv pådriver for etablering av ambulantteam/act team for innbyggere med psykisk helse og rusproblemer, i samarbeid med AHUS og nabokommuner. Det etableres helsebemannet kontaktsenter for oppfølging av brukere, dialog og mottak av alarmer fra ny velferdsteknologi, i egen kommune eller i samarbeid med nabokommuner. Det tas i bruk avlastningstilbud for personer med demens. Informere om alternative avlastningstilbud i offentlige eller privat regi. Trygghetsplasser og utredningsplasser opprettes. Bidra til utvikling av og bruk av ny teknologi som understøtter innbyggernes egenmestring og sikkerhet. Ta i bruk teknologi som effektiviserer og sikrer arbeidsprosesser og bidrar til økt elektronisk samhandling mellom ulike helsetjenester. Stimulere til økt samarbeid mellom fastleger og kommunale virksomheter. Styrke praksis slik at andelen voksne som bor selvstendig i egen privat bolig øker. Korttidsopphold rendyrkes og spesialiseres. Korttidsplasser vurderes adskilt funksjonsmessig fra langtidsplasser, og dette gjøres ifbm rullering av boligplanen. Etablere senter for habilitering i bo- og omsorgstjenesten med faglige veiledere med fokus tverrfaglighet og tverrsektorielt samarbeid. Økt kompetanse i habiliteringsarbeid og målretta miljøarbeid hos personalet i boliger, avlastning og dagtilbud. Økt samarbeid mellom bo- og omsorgstjenesten, helsesøstre, ergoterapeuter og fysioterapeuter som koordineres med andre støttetiltak i hjemmet. Økt koordinert, målretta og tverrfaglig samarbeid mellom bo- og omsorgstjenesten og barnehage/skole. Utvikle arbeids- og samarbeidsmodeller for tidlig intervensjon, tidlig habilitering og intensiv trening for barn og unge med funksjonsnedsettelser. Etablere nytt dagsenter for utviklingshemmede og planlegge for fremtidige behov for brukergruppen. 4.4.2 ACT team, der bruker oppholder seg En del innbyggere med alvorlige psykiske problemer og tilleggsproblemer, har vansker med å dra nytte av kommunens helse- og sosialtjenester. ACT-team har vist seg å være en god modell for å hjelpe disse brukerne. I 2007 ble det satt i gang et treårig prosjekt med ACT-team i Mosseregionen for å se om metoden egner seg i Norge. Prosjektet er et samarbeid mellom Moss DPS og Råde, Våler, Rygge og Moss kommune. Et ACT-team (Assertive Community Treatment) er et aktivt oppsøkende behandlingsteam som jobber på tvers av nivåer og sektorer. De oppsøker brukerne der de lever hjemme, i parker, på skole, jobb eller andre steder. Brukerne får hjelp til å ta ansvar for bolig, medisinering, økonomi, kontakt med myndigheter og andre ting. Les mer om ACT: www.helsedirektoratet.no, Stortingsmelding 47 samhandlingsreformen side 70 Metode for bosetting av personer med rusproblemer og psykiske lidelser Housing First er en metode for varig bosetting av bostedsløse med rusmiddelavhengighet og/eller psykiske lidelser. Modellen har sitt utspring fra New York og den frivillige organisasjonen Pathways to Housing, etablert av psykiateren Sam Tsemberis i 1992. Modellen ble utviklet som en reaksjon på prinsippet om at den bostedsløse skal settes i stand til å mestre det å bo i egen bolig gjennom botrening, rehabilitering eller behandling før det tildeles egen bolig. Bolig sees på som et grunnleggende behov som må dekkes før brukeren vil være i stand til å fatte mer komplekse prosesser som rehabilitering. En varig bolig, et hjem, vil være en motivasjonsfaktor for å stabilisere eget liv. Det kan satses på et eget kommunalt oppfølgingsteam, og etableres forpliktende samarbeid med kommunen og helseforetaket, for å sikre tilgang til spesialisthelsetjenesten Assertive community treatment (ACT). Teamet skreddersys med tanke på den enkelte beboers behov og problematikk. Teamet er ideelt sett tilgjengelig 24 timer/7 dager i uken. Evt. lokale tilpasninger med en beredskapsordning på kveld og natt. Teamet må være tilgjengelig for private utleiere til enhver tid. 21