Tverrfaglig intervensjon vs. kort intervensjon til pasienter med muskelskjellett lidelser for tilbakeføring til arbeid En randomisert klinisk studie ved Raskere Tilbake Poliklinikken Sykehuset Innlandet, Ottestad Randi Brendbekken, seksjonsoverlege Avd. for fys. med. og rehab., SIHF Spesialist i Arbeidsmedisin og i Fysikalsk medisin og rehabilitering PhD kandidat
. fra 2007. til...? 15.11.2015 2
Kroniske smerter omfang Europeisk studie (Breivik et al 2006) (n=46 394) : 19% av voksne rapporterte om smerteproblemer (moderat alvorlig kronisk) (Norge: 24.3%) 40% av de med kroniske smerter følte deres smerteproblem var inadekvat behandlet Dybdeintervju (n=4839): Kun 2% hadde pågående spesialistbehandling Populasjonsstudie i USA: prevalens av kroniske smerter : 20% hos voksne Dansk studie (Sjøgren et al. 2009): 20.2 % av den voksne populasjonen har kroniske smerter og 35% av disse var misfornøyd med de undersøkelser og den behandling de ble tilbudt Norsk studie (Rustoen et al. 2004) (n=4000): Prevalens av kronisk smerte: 30% og for 65% av pasientene var smertevarighet >5år 15.11.2015 3
NORGE: Kroniske muskel skjelett smerter lokaliserte - generaliserte SSB (2007): 20% av yrkesaktive: pågående smerter i bev.app. MSL = hyppigste årsak til legebesøk, sykefravær og uføretrygd Korsryggsmerter (LBP) er største enkeltdiagnose av MSL, største sykemeldingsdiagnose nasjonalt På verdenstoppen i forekomst av fibromyalgi: HUNT (n=92 936): prevalens =3,2%, (kvinner: 5,2%, menn: 0,9%) Fibromyalgi = største enkeltdiagnose hos nye, uføretrygdede kvinner i dag + største diagnosegruppe som får avslag på søknad om uføretrygd 15.11.2015 4
Ryggsmertetilstander LBP livstidsprevalens = 70-80% Punktprevalens av LBP = 12-35% (Andersson et al. 1999) 90% : ingen patoanatomisk årsak (Manec, McGregor 2005) De fleste (ca. 70%) med akutt LBP går ikke til lege (Henscke et al. 2008) Recovery og RTW: Av de som går til lege: 50% er ikke bra etter 1 år 60-70% bra ila. 6 u og 80-90% innen 12 u (Andersson 1999). Recovery etter 12 u: sakte RTW etter 12 mnd. <50% RTW etter 2 år ute av jobb med ryggsmerter : tilnærmet 0% 15.11.2015 5
OPPSUMMERING BAKGRUNN: Sykefravær og smertetilstander i bevegeapparatet Det problematiske sykefraværet (ca. 47%) Enighet om sammensatte årsaksforhold Enighet om at psykososiale faktorer har betydning for kronisitet Enighet om av tverrfaglig utredning- og beh.tilbud er riktig tiltak Ingen enhetlige retningslinjer for innholdet Få gode RCT som har hatt fokus på betydningen av arbeidslivsfaktorer og yrkesdeltagelse Fortsatt en stor andel pasienter som ikke blir bedre mhp. smerter, livskvalitet, funksjon og/el. yrkesdeltagelse
Studien: «Multidisciplinary Intervention in patients with musculoskeletal pain: A Randomized Clinical Trial Samarbeid: Uni Helse, Uni Research, Bergen, Sykehuset Innlandet HF (H.R. Eriksen, H. Ursin, A.Harris, A.Grasdal, T. Tangen, E.M. Hagen, R. Brendbekken) Hovedmål: Sammenlikne effekten av den nye, tverrfaglige metoden (MI) med standard behandling Brief Intervention (BI) med tanke på RTW. Follow-up 1 og 2 år. Registerdata. Delmål: Sammenlikne effekt på fysiske og psykiske helseplager, smerte, deltagelse/funksjon, mestring og bruk av helsetjenester for de to metodene. Follow-up: 1 år. Spørreskjema.
Pasientgrunnlag, inklusjon, eksklusjon Pasientgrunnlag 284 pas. henvist RTB-pol eller fys.med.pol. fra sine fastleger (Hedm/Oppl. ) Randomisert til 2 gr. Inklusjonskriterier 20 60 år, SM 50% for muskelskjellett -smertetilstand i inntil ett år Stilling 50% Eksklusjonskriterier Ikke SM, alvorlig grunnlidelse (kreftsykdom), osteoporose, rheumatisk inflammatorisk lidelse, nylig traume/skade, alvorlig psykiatri, graviditet, pågående forsikringssak, dårlig språkforståelse (norsk)
Figure 1.Flowchart of participation and follow-up assessments. Questionnaires (Q) are part of the protocol by baseline, 3 months and 12 months, both groups. Assessed for eligibility (screened) n= 534 Patients randomized (n= 284) to: Multidisciplinary Intervention (MI) n=141 Brief Intervention (BI) n=143 Baseline assessment MI (n=141) Drop-out: n=0 Return Q: n=139 (98.6%) Baseline assessment BI (n=143) Drop-out: n=0 Return Q: n=141 (98.6%) 250 patients were not eligible: - 100 did not want to participate - 43 unable to contact (by phone) 107 not meeting criteria: - 40 not sick-listed - 29 < 50% sick-listed - 13 < 50% employed - 11 sick listed > 1 year - 5 ongoing treatment another specialist - 2 age > 60 years - 2 pregnant - 2 ongoing insurance claim - 1 does not speak Norwegian - 1 osteoporosis - 1 ongoing cancer 2 weeks follow-up MI (n=137) Drop-out: n=4 2 weeks follow-up BI (n=128) Drop-out: n=15 3 months follow-up MI (n=134) Drop-out (n = 7) Return Q: n=112 (79.4%) 3 months Return Q: n=95 (66.4%) 12 months Return Q: n=85 (60.3%) ISIVET by phone: n=97 (68.8%) 12 months Return Q: n=87 (60.8%). 9
Pasientflyt gjennom studien Inkluderte pasienter til randomisering Intervensjonsgruppen (MI) Kontrollgruppen (BI) n=141 n=143 Baseline konsult. Baseline konsult. 2 uker follow-up 2 uker follow-up 3 mnd. follow-up
Kontrollgruppen Brief Intervention Non-injury-model, pasientedukasjon. Aktiv komparator. (Indahl et al. 1995, Hagen et al. 2000) Baseline 2 uker Legen: anamnese, diagnostisk avklaring, løpende forklaring og info om funn ved undersøkelse, gjennomgang av radiologiske us., avdramatisering og oppfordring til aktivitet Fysioter: us., veiledning og info/rådgivning om fysisk funksjon og trening Oppfølging ved fysioterapeut
Intervensjonsgruppa - MI Tverrfaglig samarbeide med pasienten: sosionom, lege, fysioterapeut ISIVET, visuelt endringsverktøy, strukturert intervju Bred kartlegging Vektlegging arbeidsrelaterte forhold Kognitive arbeidsmetoder. Også non-injury-model. Involvering av pasienten, diskusjon, ansvarliggjøring, pasientedukasjon, shared-desicion.
Pasientflyt gjennom studien Inkluderte pasienter til randomisering Intervensjonsgruppen (MI) Kontrollgruppen (BI) n=141 n=143 Baseline: F+L+S, Q+ISIVET 2 uker: F +ISIVET 3 mnd : FLS, Q+ISIVET Baseline: L + F, Q 2 uker : F 3 mnd: Q 12 mnd: Q+ISIVET 12 mnd: Q
ISIVET Et visuelt, pedagogisk verktøy Visualiserer status Viser ressurser Fysiske plager Synliggjør forbedringsområder Psykiske forhold Søvn Introduserer sammenhenger Visualiserer endringer Yrkesdeltagelse Fysisk aktivitetsnivå Fanger opp det flerdimensjonale Yrkesforhold Energi/overskudd Danner utgangspunkt for tiltak og rehabiliteringsplan
Stjernediagram - Yrkesforhold
Fysiske forhold LIVSKVALITET Yrkesdeltagelse Psykiske forhold Sosiale forhold Søvn Prinsipp: Jo større areal, jo bedre situasjon! Fysisk aktivitetsnivå Energi/ overskudd Arbeids-innhold ARBEIDSFORHOLD Første konsultasjon Yrkesdeltagelse Arbeids-mengde Andre konsultasjon Ledelse Grad av stress. Kollegiale forhold Grad av utfordringer
Hvem var disse pasientene? (n=284) Sykemeldingstid ved BL: 147dager (SD=59) ( ca. 5 mnd.) Alder/kjønn: 41.3 år, 54% kvinner Sivilstatus: 76% gift/samboer Ingen barn: 19% Gjennomsn. skolegang: 11.3 år (19% >12 år) (69% 12 år)
Hvem var disse pasientene? Table 1 Baseline and clinical characteristics divided by group MI n=141 BI n=143 Variables Mean (SD) Mean (SD) Age, years 40.9 (9.8) 41.6 (9.5) Pain while resting (NRS 0-10) 4.75 (2.23) 4.45 (2.21) Pain during the night (NRS 0-10) 4.43 (2.76) 4.53 (2.60) Pain during activity (NRS 0-10) 6.62 (1.93) 6.26 (2.11) Fatigue (NRS 0-10) 4.73 (2.76) 4.50 (2.75) Concentration (NRS 0-10) 3.29 (2.95) 2.96 (2.70)
Hvem var disse pasientene? Income (registerdata) MI (n=141) BI (n=143) 2011 339 648 (120890) 333 337 (107109) 2010 340 530 (114592) 331 436 (102825) 2009 327 740 (109394) 320 172 (107633) Dyslexia Yes 12 (9.3) 10 (6.8) Experience of violence Yes 30 (23.4) 37 (25.3) Type of violence a) being beated b) sexually violated c) seriously threatened d) other N= 28 N= 0 N= 6 N= 2 N= 24 N= 15 N= 18 N= 2 Experience of bullying at work Yes, weekly 1 (0.8) 2 (1.4) Yes, no and then (not weekly) 7 (5.4) 8 (5.4) Yes, but seldom 12 (9.2) 12 (8.1) No - never 110 (84.6) 126 (85.1) Initial sick leave degree Partial 11 (8.7) 32 (21.9) Full time 115 (91.3) 114 (78.1) Sick-leave diagnosis L-group 121 (85.8) 110 (76.9) P, N, Other 20 (14.2) 33 (23.1)
Status for varighet av SM ved BL splittet på kjønn 1: SM 8 uker 2: SM <8 uker 12 uker 3: SM <12 uker 6 mnd/26 uker 4: SM < 6 mnd/26 uker- 9 mnd/39 uker 5: SM > 9mnd
Hvem var disse pasientene? (forts.) ARBEIDSFORHOLD Årsak til smertene? ARBEIDET: 62% SKADE: 41% VET IKKE: 34% HJEMME: 11% Skiftarbeid: 36% Jobbkrav: Fysisk krevende jobb: 54% Belastning på rygg 50% av tiden: 67% Repeterende bev. 50% av tiden: 64% Hender over hodet 50% av tiden: 33% Stillesittende arbeid 50% av tiden: 29% Psykisk krevende jobb: 22% Jobb å returnere til: 92% Jobbtilfredshet: Fornøyd/svært fornøyd: 68 % Ville foretrekke annen jobb: 45 % Ville anbef. jobben til venn: 39 %
Hvordan gikk det?. Funksjonsnivå HSCL- SOMATISERING HADS-ANGST Subjektive helseplager 15.11.2015 23
Table 1. Effects of Multidisciplinary Intervention (MI) and Brief Intervention (BI) on anxiety, depression and somatization Measured by Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) and The Hopkins Symptom Checklist (HSCL). HADS anxiety Baseline d 3 months e 12 months f HADS depression Baseline d 3 months e 12 months f HSCL somatization Baseline d 3 months e 12 months f HSCL anxiety Baseline d 3 months e 12 months f HSCL depression Baseline d 3 months e 12 months f MI BI Interaction effect c (Time x Group) Mean (SD) a d b Mean (SD) a d b F - value p - value 5.59 (3.29) 4.82 (3.34)** 4.53 (4.25)** 4.58 (3.42) 3.83 (3.35)** 3.71 (3.85)** 2.01 (0.54) 1.74 (0.49)** 1.69 (0.57)** 1.47 (0.41) 1.35 (0.34)** 1.32 (0.39)** 1.54 (0.48) 1.35 (0.38)** 1.39 (0.49)** 0.27 0.24 0.32 0.21 0.63 0.61 0.38 0.40 0.50 0.36 5.51 (3.70) 5.74 (4.12)* 4.79 (4.08)** 4.50 (3.55) 4.86 (4.11) 3.99 (3.65)* 1.95 (0.58) 1.87 (0.70)* 1.73 (0.67)** 1.45 (0.40) 1.42 (0.43)* 1.33 (0.44)** 1.55 (0.56) 1.50 (0.58)* 1.40 (0.59)** -0.02 0.28 3.79 0.02-0.06 0.23 10.89 <0.00 0.15 0.40 8.01 <0.00 0.17 0.39 2.17 0.12 0.19 0.38 4.14 0.02 a Paired t- test, comparing baseline and 3 months, baseline and 12 months. Separate tests for the BI group and the MI group. *indicate p<0.05 and **indicate p<0.01 based on paired samples t-test within each group compared with baseline assessment. b Cohen s d for paired values. A negative Cohen d indicates a worsened score compared to baseline. Small effect d=0.2 Medium effect d=0.5 Large effect d=0.8 c A mixed between-within subject analyses of variance comparing the effect of the BI and the MI intervention (Wilks Lambda), F-value and interaction effects. d Baseline MI : n=139 (98.6%). BI: n=141(98.6%); e 3months: MI: n=112 (79.4%). BI: n=95 (66.4%); f 12months: MI: n=85 (60.3%). BI: n=87 (60.8%).
Hvordan gikk det med disse pasientene? Table 1. Received treatment outside the intervention for the last 3 months (percent of total) reported by 12 months follow-up MI n=85 (60.3%) BI n=87 (60.8%). MI BI c 2 (df) p-value GP 5.8 11.7 3.902 (1).048 Physiotherapist 15.7 15.8.003 (1).959 Chiropractor 4.7 9.4 2.994 (1).084 Other treatment 10.5 8.8.383 (1).536
Pasienteval. 12 mnd: Grad av plager og mestring av plager nå, sammenliknet med for ett år siden substantially improved slightly improved unalt ered slightly deteriorated substantially deteroriated Fisher's exact test p My health has MI BI 9 19.9 18.1 2.4 0.6 4.8 15.7 27.7 1.8 0 7.402.087 My physical fitness has.. MI BI 9.1 23.6 14.5 1.8 1.2 2.4 18.8 27.3 0.6 0.6 15.071.002 My complaints have MI BI 8.5 19.4 15.8 6.7 0 5.5 15.2 23.6 5.5 0 4.718.189 My ability to cope with complaints has MI BI 14.5 24.7 7.8 3 0 7.2 19.3 21.7 1.8 0 16.583.001 My ability to take care of my own health has MI BI 13.9 26.1 8.5 1.8 0 6.1 22.4 21.2 0 0 17.272 <.001 15.11.2015 26
Pasientevaluering 12 mnd: Grad av plager og mestring av plager nå, sammenliknet med for ett år siden. Table 7. Patient evaluation by Questionnaries at 12 months given in valid % How are your complaints now, compared to one year ago? If you still have complaints; how do you deal with them now, compared to one year ago? much better slightly better unaltered slightly worse much wors e MI n=84 (59.6%) 23.8 38.1 21.4 11.9 4.8 BI n=87 (60.8%) 23.0 29.9 33.0 10.3 3.4 MI n=83 (58.9%) 32.5 45.8 13.3 7.2 1.2 BI n=85 (59.4%) 18.8 30.6 45.9 3.5 1.2 Fisher's exact test p 3.404 0.499 22.472 <0.000 27
Pasientevaluert tilfredshet med behandling ved 12 mnd. Table 8. Patient evaluation by Questionnaries at 12 months given in valid % Satisfied (sf) Dissatisfied (dsf) Very sf Medium sf Some sf Neutral Some dsf Medium dsf Very dsf Fisher's exact test p-value Looking back, how satisfied are you with the treatment you have had in this project? MI n=85 (60.3%) BI n=85 (59.4%) 40.0 27.1 11.8 16.5 1.2 2.4 1.2 10.6 20.0 5.9 34.1 9.4 2.4 17.6 41.81 <0.001 15.11.2015 28
Resultater helse, funksjon, mestring Begge grupper 12 mnd: Signifikante endringer i mentale symptomer, fysiske funksjonsnivå, SHC og smerte, men MI-pasientene hadde en raskere bedring (sterkere effekt av intervensjonen) på : - angst (p<0.05) - depresjon (p<0.01) - somatisering (p<0.01) - fysisk funksjonsnivå (p<0.01) Effekter på smerte og SHC var like i de to gruppene MI-gruppen brukte signifikant mindre helsetjenester (GP) både ved 3 og 12mnd. (p<0.05) MI-gruppen rapporterte signifikant bedre selvevaluert evne til å ta vare på egen helse og mestre helseproblemer (p<0.001) samt tilfredshet med behandling (p<0.001) sammenliknet med BI-gruppen.. 29
To work or not to work, that is the question
65% 60% 55% 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% Fully Out Of Work during 24 months follow-up I I I I I I I I I I 10% 5% 0% 01 12 32 43 45 56 67 78 89 910 1011 112 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 20 19 21 20 22 21 23 22 24 23 25 24 OOW MI OOW BI
Oppsummering studie En tverrfaglig intervensjon med bruk av : 1 ekstra fagperson 1 ekstra konsultasjon (mer tid, flere møter) et pedagogisk visuelt læringsverktøy (ISIVET) fokus på arbeidsrelaterte og psykososiale forhold Resulterte blant annet i: Raskere bedring av helseparametre (ikke smerte) Mindre bruk av helsetjenester (3 og 12 mnd) (GP) Bedret rapportert mestring Bedret rapportert fysisk kondisjon/kapasitet Større pasienttilfredshet med behandling Sammenliknet med Brief Intervention som er evident bedre enn TTU