Disposisjon. Definisjon Forekomst Årsaker Klinikk Utredning Behandling

Transkript

1 Korsryggsmerter Anne Froholdt, MD, PhD Avdelingsoverlege Avd for fysikalsk medisin & rehabilitering Drammen sykehus, VVHF Medisinsk ansvarlig damelandslaget i håndball

2 Disposisjon Definisjon Forekomst Årsaker Klinikk Utredning Behandling

3 Korsryggsmerter defineres som.. Smerte og ubehag i korsryggen/setet, med eller uten overførte smerter til bena Airaksinen et al. 2006

4 Korsryggsmerter deles inn i: Akutte (< 12 uker) Subakutte (mellom 6 og 12 ukers) Kroniske /langvarige (> 12 uker) Eller: Uspesifikke (85%) Med nerverotsaffeksjon (5-10%) Med mulig alvorlig underliggende sykdom (1-5 %) -Nasjonale kliniske retningslinjer (

5 Ryggsmerter plager flest og koster mest Kostnader ved ryggsmerter i Norge: Prevalens av ryggsmerter: milliarder kroner hvert år 2,5 millioner sykemeldingsdager Punktprevalens: 15-20% Livstidsprevalens: 60-80% For ca 90% av de med vondt i ryggen har vi ingen sikker forklaring på hva det er som gjør vondt www. Formi.no; Eur.guidelines 2006 Nasjonale retningslinjer (

6 Årsaker til utvikling av langvarige korsryggsmerter

7 Biomekanisk forklaringsmodell Symptomer og tegn Diagnose Behandling Helbredelse

8 Multifaktoriell årsaksmodell?

9 Årsaker... Biopsykososial Fasett ledd Multifaktoriell? Ligamenter Muskel Skive Ileosakralledd Nerver

10 Årsaker Ryggen Trygdeforhold Passiv mestring Multifaktoriell? Jobb Psykisk stress Frykt og unngåelse

11 Fellesfaktorer Varierende smerteintensitet God allmen tilstand Degenerative forandringer på bilder Ko-morbiditet Risikofaktorer for kronifisering («Gule flagg») Nasjonale retningslinjer ( Chou R et al. 2010

12 Gule flagg Psykososiale risikofaktorer; Arbeidsrelaterte faktorer Sterk smerte og nedsatt funksjon Uhensiktsmessig smerteatferd og smertemestring Frykt og unngåelsesatferd Emosjonelle problemer (bekymring, angst) Pessimistisk holdning (liten tro på bedring) Ikke-organiske tegn (tretthet, svimmelhet, mage/tarmproblemer) Sosial tilbaketrekking Pincus et al. 2002; Nicholas et al. 2011

13 Ledsages av Kroniske korsryggsmerter Frykt og unngåelsesatferd («Fear avoidance») Emosjonelt stress (depressive symptomer, angst) Manglende mestringsevne Tilpasning til kronisk redusert funksjon Blir en stadig tilbakevendende tilstand som er vanskelig å behandle Waddel G 1992

14 Kropp og sjel hører sammen Campbell et al. 2009

15 Utvikling av frykt og unngåelses atferd (fear avoidance) Vlaeyen JWS, Linton SJ, 2000

16 Frykt/unngåelsesatferd (fear avoidance) og emosjonelt stress Er vist å predikere kronifisering av ryggsmerter (Grotle et al.2006; Iles et al. 2008) redusert funksjon etter behandling (Storheim et al. 2003; Hellum et al. 2012)

17 Klinisk undersøkelse og utredning

18 Ryggundersøkelsen Ta pasienten på alvor! Grundig anamnese Klinisk undersøkelse Få god oversikt over smerter og (nedsatt) funksjon Gi pasienten innsikt og trygghet Viktig å avdekke spesifikk patologi (røde flagg) Vurdere psykososiale faktorer (gule flagg)

19 Supplerende undersøkelser? Røntgen CT MR Scintigrafi Myelografi Discografi

20 Røntgen undersøkelse? Anbefales ikke som rutine Nasjonale retningslinjer ( Airaksinen et al. 2006

21 MR undersøkelse? Anbefales ikke som rutine Kan vurderes ved persisterende symptomer Nasjonale retningslinjer ( Airaksinen et al. 2006

22 Kan radiologi predikere utfall av behandling MR undersøkelse ved ryggsmerter uten indikasjoner på alvorlig underliggende patologi bedrer ikke resultatet av behandlingen Sterk anbefaling mot kirurgi basert bare på MR

23 Behandling Mange har hatt ideer og mye har vært gjort

24 Behandling Langtidsoppfølging av pasienter med kroniske korsryggsmerter randomisert til avstivningsoperasjon eller kognitiv intervensjon og trening

25 Multisenter studie Tromsø (Tor Ingebrigtsen) Trondheim (Øystein Nygaard) Sophies Minde (Roger Sørensen,Rolf Riise, Inger Holm Jens Ivar Brox) Støttet av Ryggforeningen og Stiftelsen Helse og Rehabilitering Kysthospitalet (Aage Indahl) Ullevål (Oliver Grundnes, Anne Keller)

26 Avstivningsoperasjon Posterolateral fusjon med transpedikulære skruer (over to eller tre segmenter)

27 Avstivning

28 Kognitiv intervensjon.. Kognitiv intervensjon (basert på Aage Indahls teorier): Først forsikring «ryggen tåler mye», bruk ryggen, bøy ryggen Ikke vær overforsiktig

29 og trening -forsterket ved utfordringer som tidligere ikke har vært anbefalt (hopp, løp, aerobic, husarbeid)

30 Metode Spørreskjema Isokinetisk muskelstyrke Ekstensjon ved 60 /sek

31 Utfallsmål Primært utfallsmål Oswestry Disability Index Sekundære utfallsmål Ryggsmerte Smerter i bena Livet nå Muskelstyrke Fear avoidance for fysisk aktivitet (FABQ-PA) Følelsesmessig stress (HSCL-25) Medikamentbruk Arbeid

32 124 pasienter inkludert 66 pas randomisert til kirurgi 10/66 hadde ikke allokert behandling 58 pas randomisert til kognitiv intervensjon og trening 4/58 hadde ikke allokert behandling 55 pas inkludert ved LT 60/66 pas var operert 19/60 var re-operert 44 pas inkludert ved LT 18/58 var operert 4/18 re-operert

33 Primært utfallsmål - ODI ODI= 22

34 Langtidsresultater norske og engelske data Mannion et al. 2013

35 Sekundære utfallsmål Smerter i ryggen Smerter i bena Muskelstyrke Fear avoidance for fysisk aktivitet Følelsesmessig stress Arbeid Medikamenter ingen forskjell

36 Arbeid og medikamentbruk analysert etter as-treated

37 Konklusjon Ingen forskjell mellom pasienter randomisert til avstivning versus kognitiv intervensjon og trening for primært eller sekundære utfallsmål

38 Men Pasienter som er operert bruker mer smertestillende medikamenter Pasienter som er operert er i større grad ute av arbeid

39 Diskusjon Arbeid Medikamenter Overkrysning Kliniske implikasjoner

40 Tusen takk Stauper i Tønsbergfjorden