Hvem skal opereres? Skal pasienter med uspesifikke ryggsmerter opereres?

Transkript

1 Hvem skal opereres? Skal pasienter med uspesifikke ryggsmerter opereres? Jens Ivar Brox, leder nakke og ryggpoliklinikken, OUS, professor II i fysikalsk medisin UiO.

2 Det korte svaret er nei -pasienter med uspesifikke plager bør ikke gis en spesifikk behandling slik som operasjon - det er neppe etisk forsvarlig å operere pasienten for å oppnå en placeboeffekt

3 Det lange svaret er finnes det noen pasienter med uspesifikke plager som egentlig er spesifikke? og som har bedre effekt av operasjon enn annen behandling?

4 Hvordan kan vi finne ut hvem som skal opereres? Young surgeons fuse Older surgeons re-fuse Old surgeons refuse to fuse

5 Hva er den gode ryggundersøkelsen?

6 Den gode ryggundersøkelsen Pasientens behov Behandlers behov Sammenhenger Snakk med pasienten mens du undersøker: hva er normalt og hva er galt? Den autoritære legen; den informative legen; shared decision making.

7 Prosessen for å finne frem til pasientens problem eller diagnose kan være rotete, fylt av falske flagg, blindveier og frustrasjon (Lisa Sanders, MD author of the popular New York Times Diagnosis column)

8 Det kan være en lang vei frem til Soria Moria forventningen til resultatet av behandlingen er viktig, men må justeres etter hva som er realistisk å oppnå

9 Undersøkelse - pasienten avkledd til undertøyet - rettet mot pasientens problem

10 Dette er MR bilder av personer uten vondt i ryggen Det er vanskelig å vite hva som gjør vondt Likevel ønsker pasienten ofte MR

11 De norske retningslinjene anbefaler å ta MR av pasienter med uspesifikke sterke ryggsmerter etter 4 uker

12 Hovedpoenget med MR er: -diagnostisere spesifikke og alvorlige lidelser -utrede pasienter med nevrologiske utfall -evt. preoperativ vurdering

13 Bedrer MR ved ryggsmerter resultatet av behandlingen? MR ved ryggsmerter uten indikasjoner på alvorlig underliggende patologi bedrer ikke resultatet av behandlingen (Chou, Lancet 2009) Sterk anbefaling mot å ta rutine MR ved CLBP (Chou et al. systematisk oversiktsartikkel, Spine, Oct 2011) Sterk anbefaling mot kirurgi basert bare på MR (Chou) Sterk anbefaling mot bruk av rutine MR ved akutte og sub-akutte ryggsmerter i primærhelsetjenesten (Andersen systematisk oversiktsartikkel 2011)

14 Kan Modicforandringer hjelpe oss eller er det gammel vin i nye skinnsekker? Kan genetiske faktorer gi svar på vanlige plager som forkjølelse og vondt i ryggen eller er dette som å lete etter nåla i høystakken?

15 Akutte ryggsmerter: - all behandling har like god effekt som ingen behandling - legen skal lytte og undersøke, lindre og trøste Back specialist Kind advice 200 $ 10 $

16

17 Sengeleie kan være behagelig, men er ikke anbefalt behandling ved ryggsmerter

18 Ved tilbakevendende og vedvarende smerte anbefales: - Fornyet undersøkelse og utredning, evt bildediagnostikk og utredning hos spesialist - Behandlingen bør bidra til å gi pasienten kontroll over smertene - Medisin for en kort periode - Manipulasjon (kiropraktor, manuell terapeut, osteopat, mm) - Fysioterapi (øvelser eller kombinert behandling)

19

20 Pasienter med vedvarende smerter har ofte sammensatte plager

21 Spør pasienten hva som bekymrer ham, hva som er hans hovedplager og hva forventningen er -Et spørreskjema kan være et godt supplement ved utredning av pasienter med vedvarende ryggplager

22 Kognitiv atferdsrettet behandling kan være like god behandling som operasjon ved ryggsmerter

23 Alternativet til avstivningsoperasjon er ikke øvelser men kognitiv atferdsrettet behandling

24 Hva er kognitiv atferdsrettet behandling? Det er tanken som styrer atferd og følelser. Identifiser de automatiske tankene. Hva bekymrer deg? Er de automatiske tankene sanne eller finnes det like sanne alternative tanker?

25 Operasjon -De fleste med prolaps og isjias blir bra uten operasjon -Ved uendrede plager i 8-12 uker gir operasjon rask bedring hos de fleste -Men etter 1 år er det liten forskjell om du er operert eller ikke

26 Operasjon -God behandling for pasienter med spinal stenose (sentral eller perifer) dersom plagene fra bena dominerer over plagene fra ryggen. - Kardinalsymptomet ved spinal stenose er gangvansker eller nerverotsmerter (perifer). -Det er ofte vanskelig å bestemme eksakt nivå. -Komorbiditet spiller større rolle for prognosen enn alder.

27 Operasjon -Avstivningsoperasjon har bedre effekt enn vanlig behandling i primærhelsetjenesten (Fritzell et al.), men ikke sammenliknet med kognitiv intervensjon og trening (Fairbank et al., Brox et al). -Protese har ikke bedre effekt enn avstivningsoperasjon.

28 4-års resultater 100 Baseline 1-year follow-up 4-year follow-up ,0 Baseline 1-year follow-up 4-year 80,0 follow-up 60 60, , ,0 0 0,0 Lumbar fusion Cognitive /exercises Lumbar fusion Cognitive/exercises Oswestry Disability Index Back pain

29 Fusion Non-fusion Return to work 26% 67% Re-operation 27% Complication 36% Permanent disability 11% 2% Taking opioids 85% 49% Days off work 1140 days 316 days

30 Operasjon -Protese anbefales ikke fremfor avstivning, først og fremst pga komplikasjonsrisiko. -Hvordan skal vi tolke den store norske studien (Hellum et al. 2011/Johnsen et al. 2014) som fant effekt av protese sammenliknet med tverrfaglig rehabilitering? -Hypotesen for innsetting av protese, nemlig bedre segmentell bevegelighet er forkastet (Johnsen et al.)

31

32

33 Det var strenge inklusjonskriterier og 70 % av pasienter screenet for operasjon ble ekskludert

34 Skiveprotesestudien Hvorfor vil ikke kirurgen sette inn skiveprotese? Komplikasjoner? Bedre enn avstivning? Kostnad? Generaliserbarhet? Er forskjellen klinisk viktig?

35 Skyldes effekten operasjonsmetoden eller placebo? Effect sizes in sham endpoints explained about 80 % of the variance in the endpoints of the active treatments (Holtedal R, Tjomsland O, Brox JI, BMJ Open 2015: A systematic review and metaanalysis of 22 sham controlled trials of invasive treatment.)

36 Finnes det placebokontrollerte studier av effekten av ryggoperasjon? Bakgrunn: Ikke- randomiserte studier tydet på at injeksjon av sement (vertebroplastikk eller kyfoplastikk) hadde god effekt ved osteoporotiske virvelbrudd Kostnader: av slik behandling økte fra 76 mill $ til 152 mill $ i USA fra (Gray 2008) Studier:To dobbelt-blinde placebokontrollerte randomiserte studier fant ingen effekt av behandlingen (Buchbinder et al. NEJM 2009, Kalmes et al, NEJM 2009)

37 Ryggoperasjon (vertebroplastikk) versus placebo Staples et al. BMJ 2011

38 Ryggdiagnostikk og ryggbehandling er blitt en industri på godt og ondt