Mest utbredte enkelt-lidelser på verdensbasis

Transkript

1 Behandling av ryggsmerter Kjersti Storheim, PT, dr.scient FORMI OUS Ullevål Mest utbredte enkelt-lidelser på verdensbasis Korsryggsmerter: 10.7% av alle YLD s Depresjon: 8.1% av alle YLD s Vos et al 2012 Norges 5 på topp enkeltdiagnoser Korsryggsmerter Alvorlige depresjoner Angstlidelser Nakkesmerter Fall WHO

2 Prevalenstall Månedsprevalens Livstidsprevalens Sykmelding Nye uføretrygde M-S plager 75% Alle (25% kronisk) Korsrygg 40% 60-80% (5-10%) 41% 36% 15% 16% Nakke 30% 35-70% 4% 3% SSB 2009, MST 2013, Nasjonale Kliniske Retningslinjer 2007 Muskel- og skjelettregnskap Kostnader (2009-tall) Helsetjenesten Spesialisthelsetjenesten: 7.7 milliarder Primærhelsetjenesten: Fastlege: 1.4 milliarder Fysioterapeut: 2 milliarder Kiropraktor: 0.6 milliarder Sykefravær (NAV og arbeidsgiver): milliarder Rehabiliteringspenger, attføring, uføretrygd (NAV): 24.6 milliarder MST-rapport 1/2013 Utredning Store diagnostiske utfordringer! Ofte diffuse diagnoser basert på symptomer Den typiske nakke/ryggpasienten har vondt også en rekke andre steder på kroppen (Natvig 2008) 2

3 Smerte ofte eneste ledetråd! Subjektivt! Dynamiske modeller Fysiologiske mekanismer Læring Kognitive mekanismer Styrer opplevelsen av smerte og konsekvensene dette får for funksjon Hva skyldes smertene? Diagnostiske utfordringer 3

4 Diagnostiske utfordringer (forts) Radiologiske funn samsvarer bare i liten grad med smerte / symptomer (Cost B ) Kliniske tester dårlig validert (Cost B ) Anamnese ofte eneste holdepunkt Prognose Akutt LBP Symptomer Pengel et al 2003 Når smertene blir langvarige Tid Akutt, sub-akutt, kronisk Waddell

5 Diagnostisk tredeling - Tre hovedgrupper - Uspesfikke; Ingen sikker forklaring på årsak til smertene - Flagginndeling - Gule flagg for prognose % forekomst spesifikke nerverot uspesifikke spesifikke diagnoser isjias spinalstenose uspesifikke Waddell 1998, Nachemson 2000, Burton 2004 Røde flagg Alder ved debut <20år el. >55 år Voldsomt traume Konstant progressiv, ikke mekanisk smerte (ingen bedring ved sengeleie) Thorax-smerter Tidligere sykehistorie: malign tumor Langvarig bruk av corticosteroider Rusmisbruk, nedsatt immunforsvar, HIV Generell sykdomsfølelse Uforklarlig vekttap Utbredt nevrologi (inkl. cauda-equina-syndrom) Strukturell deformitet Feber Nasjonale kliniske retningslinjer 2007 Gule flagg = prediktorer for et dårlig forløp og dårlig respons på vanlig behandling i primærhelsetjenesten Tro på at smertene er farlige el. potensielt alvorlig invalidiserende Fear-avoidance oppførsel og redusert aktivitetsnivå Følelsesmessige reaksjoner (angst, depresjon, somatisering) Forventning om at passiv behandling heller enn aktiv deltakelse vil hjelpe Intens smerteangivelse i akutt stadium Tidligere episoder, tid ute av jobb, jobbforhold (erstatningssak, trivsel, jobbmiljø, etc) Må kartlegges tidlig i forløpet! Screeningsskjema for gule flagg Start Back Hill et al

6 spesifikke nerverot uspesifikke spesifikke diagnoser isjias spinalstenose uspesifikke Den biopsykososiale tenkningen Sammensatt problematikk Psykologiske faktorer influerer symptombildet Påvirker både etiologi og behandling Waddell G. A new clinical model for the treatment of low-back pain. Spine1987 Behandling Overordnet mål for behandling er å bedre livskvalitet redusere smerte bedre funksjon tilbake i arbeid hvis sykemeldt Vanlige behandlingsformer Utgangspunkt i nasjonale kliniske retningslinjer; hvilke behandlinger de har evaluert evidensen av Flest pasienter går til behandling i primærhelsetjenesten Fastleger, fysioterapeuter/manuell terapeuter og kiropraktorer som ser flest ryggpasienter Lærum 2007, Kinge

7 Evidens for de mest vanlige ryggbehandlingene - Kliniske nasjonale retningslinjer (2007) - Nyere forskning: Systematisk søk i Medline og Cochrane - Inkludert systematiske oversikter som sammenlikner en bestemt type behandling opp mot andre aktuelle behandlinger eller ingen behandling/sham/placebo - NICE 2016: Nye retningslinjer for UK Gradering av kvalitet på dokumentasjonen/evidens i retningslinjene Betyr ikke at man IKKE skal gjøre det Lærum 2007 Alle faser av uspesifikke ryggsmerter o Råd og informasjon om generell aktivitet Retningslinjer (***): Råd om å være i mest mulig normal aktivitet og fortsette i/gjenoppta jobb så raskt som mulig, avdramatisere Skriftlig informasjon som understreker budskapet har dokumentert effekt Fokus på pasientens engstelse / bekymringer Nyere forskning: Støtter dette, inkludert NICE (Liddle 2007, NICE 2016) 7

8 AKUTT RYGG o Medikamentell behandling Retningslinjer (**): Paracetamol, event NSAIDs Nyere forskning: Paracetamol ingen effekt på flere sentrale utfallsmål (Saragiotto 2016) Machado GC, et al. (Ann Rheum Dis 2017;0:1 10) AKUTT RYGG o Annen behandling (Pasientundervisning, øvelser/trening, manipulasjon, massasje, akupunktur) Retningslinjer (*/**): Foreliggende evidens gir ikke grunnlag for anbefaling, kan vurdere manuell terapi / manipulasjon Nyere forskning: I tråd med retningslinjer, svakhet i tilgjengelige studier og sprikende funn (Poguest 2016, Furlan 2016, Lee 2013, Rubinstein 2012) 8

9 SUBAKUTT/LANGVARIG o Pasientundervisning/ryggskole Retningslinjer (**): Ryggskole med kognitiv tilnærming kan anbefales for pasienter som ikke har blitt bedre etter 4-6 uker Nyere forskning: Cochrane oversikt: usikkert om ryggskole er effektivt i subakutt fase. Lav kvalitet evidens (Poquet 2016) Annen systematisk oversikt på undervisning generelt finner ingen effekt, skiller ikke på ulike faser (Ainpradub 2016) NICE (2016) inkluderer ikke pasientundervisning/ryggskole, men det går inn under råd/info eller psykologiske tilnærminger SUBAKUTT/LANGVARIG o Medikamentell behandling Retningslinjer (*): I perioder med mye smerter/forverring: Paracetamol, NSAIDs Nyere forskning: Usikker om noe effekt i det hele tatt av paracetamol (Saragiotto 2016) Liten effekt av NSAIDs og lav kvalitet på evidensen - fremtidige studier kan endre konklusjon (Enthoven 2016) NICE (2016) anbefaler å vurdere NSAIDs SUBAKUTT/LANGVARIG o Øvelser og trening Retningslinjer (***): Henvise til kognitivt basert veiledet trening hvis ikke gjenopptatt normale aktiviteter i subakutt fase Veiledet øvelser og trening anbefales for langvarige smerter- individuelt tilpasset Nyere forskning: Effektiv for langvarige ryggsmerter sammenliknet med kontroll/annen behandling (Searle 2015) NICE (2016): gruppebasert, individuelt tilpasset. Kombinert med psykologisk behandling (risikofaktorer) 9

10 SUBAKUTT/LANGVARIG o Manipulasjon Retningslinjer (**): Ikke grunnlag for anbefaling alene. Kan inngå i kombinasjonsbehandling i subakutt fase. Anbefales på linje med annen behandling for langvarige smerter Nyere forskning: Effektivt for smerte sammenliknet med sham, få studier (Ruddock 2012) Begrenset evidens for kiropraktikk (Blanchette 2016) NICE (2016): kan inngå i kombinasjon med annen behandling SUBAKUTT/LANGVARIG o Massasje Kliniske retningslinjer (**): Anbefales i kombinasjon med øvelser om plagene strekker ut til subakutt fase Kan anbefales for langvarige plager for å mobilisere pasienten, primært i kombinasjon med øvelser Nyere forskning: Liten evidens for at massasje er effektivt (inkl alle faser) (Furlan 2016) NICE (2016) støtter de kliniske retningslinjene SUBAKUTT/LANGVARIG o Akupunktur Retningslinjer(**): Anbefales ved langvarige smerter. Kortvarig og moderat effekt av behandlingen Nyere forskning: Motstridende evidens i nyere systematiske oversikter (Lam 2013, Xu 2013, Hutchinson 2012) Lav kvalitet på mange av studiene NICE (2016) anbefaler ikke akupunktur: mangel på konsistent evidens 10

11 Oppsummering: Evidens i tråd med nasjonale retningslinjer Informasjon og råd AKUTT SUBAKUTT/ KRONISK Anbefales (**/***) Medikamenter Ryggskole/undervisning Anbefales ikke (**/***) Øvelser /trening Manipulasjon Mangelfull Evidens (*) Massasje Akupunktur Oppsummering: Evidens i tråd med nyere forskning Informasjon og råd Medikamenter AKUTT SUBAKUTT/ LANGVARIG Ryggskole?? Undervisning Øvelser /trening Manipulasjon Massasje Akupunktur NSAIDs Anbefales (**/***) Anbefales ikke (**/***) Mangelfull Evidens (*) Mer omfattende og tverrfaglig behandling o For de som trenger mer Både retningslinjer og nyere forskning anbefaler dette: Omfattende biopsykososial rehabilitering for langvarige plager effektivt, men kun de med mye psykososiale belastninger burde bli henvist (Kamper 2014) Støtte for kognitiv behandling (Richmond 2015) NICE (2016) i samsvar, kombinert fysisk og psykologiske program med kognitiv atferds terapi tilnærming o Hvordan identifisere pasienter som trenger dette? Kamper 2014, Richmond 2015, 11

12 Individuelt tilpasset og målrettet behandling med kognitiv tilnærming: hvordan kartlegge hvem som trenger hva? Anbefalt som del i flere av de vanlige behandlingene (råd og informasjon, øvelser og trening og pasientundervisning) Anbefales å kartlegge risikofaktorer for langvarige smerter (gule flagg) Prognostisk screening Gule flagg = prediktorer for et dårlig forløp og dårlig respons på vanlig behandling i primærhelsetjenesten Tro på at smertene er farlige el. potensielt alvorlig invalidiserende Fear-avoidance oppførsel og redusert aktivitetsnivå Følelsesmessige reaksjoner (angst, depresjon, somatisering) Forventning om at passiv behandling heller enn aktiv deltakelse vil hjelpe Intens smerteangivelse i akutt stadium Tidligere episoder, tid ute av jobb, jobbforhold (erstatningssak, trivsel, jobbmiljø, etc) Må kartlegges tidlig i forløpet! Screeningsskjema for gule flagg Start Back Hill et al

13 Komorbiditet Funksjon Smerte katastrofering Angst/depresjon Prognostisk screening (forts) Hill et al 2011 RCT: stratifisering til tre ulike grader av behandling versus ikkestratifisert current best practice STarT back Stratifisering ut fra: Lav risk: Kun god informasjon fra fysio Medium Info + Fysio basert på symptomer og funksjon Høy risk Info + Fysio basert på symptomer og funksjon + phsychological informed physiotherapy Resultater Hill et al 13

14 Studier på subgruppering Brennan et al 2006 Akutt/sub-akutt NSLBP Subgruppering til: Manipulasjon Spesifikke øvelser (ROM i fleksjon eller extensjon Stabiliserende øvelser RCT (matchet subgruppering / behandling styrt av randomisering) Vibe Fersum et al 2013 Klassifikasjonsbasert kognitiv functional therapy O Sullivan Justere smerteprovoserende bevegelser og adferd Manuell terapi og trening Leddmobilisering og manipulasjon + generell / stabiliserende trening ved behov Signifikant bedre effekt av sub-gruppering etter O Sullivan konseptet Klassifikasjonsbasert 13.7 poeng bedreing (0-100) MT 5.5 poeng bedring (0-100) Albert et al 2013 A sub-group of chronic LBP patients with a supposed biomedical source of LBP (Modic Changes) with Amoxicillin for 100 days The effect was substantially greater than all currently established treatments for chronic LBP RMDQ change (range 0-23): antibiotic 15, 11, 5.7 placebo 15, 14, 14 Leg pain change (range 0-10): antibiotics 5.3, 3.0, 1.4 Placebo 4.0, 4.3, 4.3 Lumbar pain change (range 0 10): antibiotics 6.7, 5.0, 3.7 placebo 6.3, 6.3,